中国医学科学院 阜外心血管病医院

陈纪林 教授

分叉病变治疗策略选择

Medina classification

Be Lezo 2005 Euro PCR

I 型

Ⅱ型

Ⅲ 型

Ia IdI b Ic Ie

Ⅱa Ⅱb ⅡdⅡc Ⅱe

＊＊指主支指主支 DESDES 狭窄狭窄 >50>50 ％和分支血管闭塞的终点事％和分支血管闭塞的终点事件件

复杂化组（ n=207 ） 简单化组（ n=206 ） P

MACE% 3.4 2.9 NS

造影随访率 % 75.7 72.9 NS 再狭窄率 % 5.1 5.3 NS

Nordic 研究

Circulation 2006,114:1955Circulation 2006,114:1955

研究结果提示，不管采取何种策略，西

罗莫司 DES治疗分叉病变均获得良好的临床近

、中期疗效。但是简单化支架术手术操作时间

和射线曝光时间短，造影剂用量少，手术相关

的心肌损伤指标升高的比例低，还有手术费用

减低，因此推荐简单化支架术作为冠脉分叉病

变的常规技术。

简单策略组简单策略组（（ n=25n=2500 ））

复杂策略组复杂策略组（（ n=25n=2500 ））

PP

支架长度（支架长度（ mmmm ）） 2424 4141 <0.00<0.0001 01

99 个月个月 FUFU 死亡、死亡、 MIMI 和和 TVRTVR 复合终点复合终点 8.0% 8.0% 15.2% 15.2% 0.0090.009 MI MI 3.63.6 11.211.2 0.0010.001 TVRTVR 和死亡和死亡 高高 >0.05>0.05

MACE 2.02.0 7.67.6 0.0030.003简单支架组：只在主支置入支架并对吻扩张，或用 T 支架技术必要时分支置入支架 复杂支架组： culotte 或 Crush 技术 David Hildick-Smith, et al. presented at 2008TCT

Cumulated MACE rate (cardiac death, MI, target vessel revascularization, stent thrombosis) during 6 months follow up. MACE rates after 6 months; crush 4.3%, culotte 3.7% (P=0.87). The log-rank test was used.

Circulation Cardiovascular Interventions 2009; 2; 27-34

4.3%

3.7%

P=0.87

Rates of in-segment restenosis in crush vs culotte treated bifurcation lesions. Restenosis, ≥50% diameter stenosis at 8months follow-up. MV + SB, main vessel and/or side branch; MV, main vessel; SB, side branch. Fisher’s exact test was used.

I 型

Ⅱ型

Ⅲ 型

Ia IdI b Ic Ie

Ⅱa Ⅱb ⅡdⅡc Ⅱe

Frequency for subtypes of bifurcation lesions （ n ＝ 300 ）

Subtypes

a b c d e Total

I （％） 31.3

9.0 17.7

4.7 1.3 63.8

II （％） 8.3 6.3 11.3

4.0 0.7 30.5

III（％）

5.7 5.7

LAD/Diag分叉病变患者 86例

左主干分叉病变 49例

分支急性闭塞发生率为 1.5％（ 2 例均为 a亚型）

a b c d

例数 42 22 58 12

主支支架置入前主支狭窄（％）

85.48 ±5.54

85.45±7.52

84.64±7.73

84.58±7.20

主支支架置入后分支开口狭窄加重百分比 (%)

48.74±20.50

36.36±18.71

40.55±19.63

24.00±11.56

注：所有组间比较 P 值均 <0.001

主支置入支架后主支斑块挤压分支开口的严重程度依次为： a>e>c>b>d

Ⅰ型

Ⅱ型

a e bc d> > > >

【病例 1 】前降支 / 第二对角支分叉病变（Ⅱ a 型）

图 1 图 2. 支架置入后造影显示第二对角支开口狭窄明显加重。最终对吻球囊后第二对角支残余狭窄 <70% ，不需要置入支架。

斑块负荷主要位于分支开口的上方和下方，分支开口狭窄 <50%

【病例 2 】前降支 / 对角支分叉病变（Ⅱ b 型）

图 1 图 2. 支架置入后造影显示对角支开口狭窄明显加重。最终对吻球囊扩张后对角支残余狭窄 <70% ，未置入支架。

斑块负荷主要集中在分支开口的上方，分支开口狭窄 <50%

【病例 3 】前降支 / 对角支分叉病变（Ⅱ c 型）

图 1 图 2. 支架置入后造影示对角支开口未明显受压。

斑块负荷主要位于分支开口的下方，

分支开口狭窄 <50%

【病例 4 】前降支 / 第二对角支分叉病变（Ⅱ d 型）

图 1 图 2. 支架置入后造影显示第二对角支开口狭窄未见明显加重。

斑块负荷主要集中在分支开口的对侧和下方，分支开口狭窄 <50%

【病例 5 】前降支 / 对角支分叉病变（Ⅱ d 型）

图 1 图 2. 支架置入后，对角支狭窄未见明显加重。

斑块负荷主要集中在分支开口的对侧分支开口狭窄 <50%

【病例 6 】前降支 / 对角支分叉病变（Ⅰ d 型）

图 1 图 2. 支架置入后造影示 Diag. 开口未明显受压。

斑块负荷主要位于分支开口的对侧，分支开口狭窄 >50%

【病例 7 】前降支 / 对角支分叉病变（Ⅱ b型）和左冠状动脉主干分叉病变（Ⅱ d 型）

图 1 图 2. 主支支架置入后造影显示二个分支开口均未见明显受压。

斑块负荷主要位于分支开口的上方(LAD/Diag. ，Ⅱ b 型 ) 和对侧 (LAD/LCX,Ⅱd 型 ) 。二个分支开口均无明显狭窄病变

【病例 8 】左冠状动脉主干分叉病变 Ⅰ e 型

图 1. 左冠状动脉主干分叉病变。

图 2. LM→LAD 支架置入后造影示 LCX 开口明显受压。

斑块负荷主要位于分支开口同侧下方，LCX 开口狭窄 >50%

图 3. LCX 置入支架后造影。

【病例 9 】前降支 / 对角支分叉病变（ IIe 型）

斑块负荷主要位于分支开口的同侧，分支开口狭窄 <50%

1.分支开口有无严重狭窄（Ⅰ型 orⅡ 型）2.分支口径大小（≥ 2.5mm or <2.5mm ） 以上两点均对选择介入治疗的方案有重要的指导意

义

分叉病变分叉病变

Ⅰ型 Ⅱ型

≥2.5mm分支狭窄≥ 70

％

≥2.5mm分支狭窄 <70

％

<2.5mm

主支 DES 分支不处

理， S.B.>70%PTCA

( 对吻 or 非对吻 )

主支 DES 分支 DES 只占 15 －

20 ％

主支 DES分支 PTCA

（对吻）必要时 DES

主支 DES 分支不处理

S.B.<TIMIⅢ PTCA( 非对

吻 )

双 DES

夹角 <70° 夹角≥ 70°

M.V 口径≈ S.B

Culotte M.Crush+ 对吻PTCA

(R.M.Crush;M.T;TAP)

Kissing stents分叉前 M.V. 口径 >> 分叉后即 > （分叉远端 M.V.口径＋分支口径） x0.67

V- 支架(P. 无病变 ) ， 对吻支架

T 支架或

M.T