老年肺癌的治疗老年肺癌的治疗

上海肺科医院 王丽上海肺科医院 王丽

概况：概况：

（（ 11 ）发病趋势 ）发病趋势 20032003 年年 WHOWHO 国际癌症中国际癌症中

心心

* 2020* 2020 年全球癌症发病率比现在↑年全球癌症发病率比现在↑ 50%50%

* * 每年新增 每年新增 15001500 万人万人

其中肺癌 其中肺癌 120120 万人，占癌症死亡人数万人，占癌症死亡人数 17.817.8

%.%.

（（ 22 ）年龄界限）年龄界限

* * 发展中和发达国家的标准不同，分别为发展中和发达国家的标准不同，分别为

6060 岁和岁和 6565 岁以上。岁以上。

* * 国外从事胸外科的学者一致以国外从事胸外科的学者一致以 7070 岁以岁以

上作为老年肺癌的年龄标准，上作为老年肺癌的年龄标准， WHOWHO 也予以认同。也予以认同。

老年人的生理功能特点：老年人的生理功能特点：

（（ 11 ））心血管系统心血管系统

心脏的生理储备↓心脏的生理储备↓

心排出量↓ 氧利用率↓ 心排出量↓ 氧利用率↓

心肌硬度↑ 顺应性↓ 心肌硬度↑ 顺应性↓

外周阻力↑ 血液粘度↑ 外周阻力↑ 血液粘度↑

冠心病

高血压发生率↑

（（ 22 ）呼吸系统）呼吸系统

* 呼吸肌退行性变 肺活量↓ 残气量↑ 残气量 /肺总量↑ 最大通气量↓ 肺泡血管膜弥散量↓ 肺泡表面活性物质↓ 肺顺应性↓ * 常伴有慢支、肺气肿、肺纤维化、肺炎等， 尤其是 COPD

（（ 33 ）细胞和代谢功能）细胞和代谢功能 * 细胞数↓ 细胞膜通透性↓

细胞质脱水收缩，细胞体积↓

细胞内核酸浓度↓ ，细胞功能削弱

* 代谢功能↓

老年人多有血胆固醇总量和甘油三酯↑

* * 内分泌功能↓内分泌功能↓

eg. eg. 胰腺功能↓ ，甲状腺功能↓ 胰腺功能↓ ，甲状腺功能↓

* * 神经内分泌调节的潜在范围变窄神经内分泌调节的潜在范围变窄

* * 细胞内三磷酸腺苷、磷酸肌酐和血糖原↓ 细胞内三磷酸腺苷、磷酸肌酐和血糖原↓

细胞能量不足，应激能力↓ 细胞能量不足，应激能力↓

老年人的药动学特点：老年人的药动学特点：

* 生理功能的减退 组织器官的萎缩

药物治疗中不良反应发生率高于青年人

* * 抗肿瘤药物的体内过程：抗肿瘤药物的体内过程：

包括吸收、分布、代谢和排泄均可在老年期发生某些变化，但以对清除过程的影响为大。

(1)(1) 药物的吸收药物的吸收*胃粘膜的萎缩

胃酸分泌↓

胃液 PH 值↑

药物 离子化溶解度 发生改变

* * 内脏血流量↓内脏血流量↓ 粘膜表面具有吸收功能的细胞数↓

影响口服药物的吸收

（（ 22 ）药物的分布）药物的分布

* 老年人的体内组成部分明显改变

全身及细胞内含水量↓

肌肉组织↓ 而脂肪相对↑

水溶性的药物分布容积↓ ，脂溶性者↑

* 局部血流量↓

* 药物对组织穿透性的改变均可影响药物的分布。

* * 老年人心输出量↓（每年递减老年人心输出量↓（每年递减 1%1% ））

（（ 33 ）药物的代谢）药物的代谢

主要在肝脏代谢。

* 肝组织缩小

* 局部血流量↓

* 多种因素的影响（遗传、肝脏疾病、外界环

境）

（（ 44 ）药物的排泄）药物的排泄

某些肿瘤药物的主要排泄途径为肾脏。

* 正常人 GFR 随年龄↑而逐渐↓

25-50 岁 GFR每年↓ 0.067ml/s

50 岁以上↓ 0.167ml/s

** 肾脏的有效血流量 ↓肾脏的有效血流量 ↓

* 伴随 GFR ↓, 肾小管分泌功能和再吸收能力↓

* 老年肾动脉硬化，肾基底膜增厚等退行性变致

有效肾小球单位数↓↓

老年人肾功能改变以老年人肾功能改变以 GFRGFR 为准，可测定内生肌酐为准，可测定内生肌酐

清除率来反映清除率来反映 GFRGFR 。。

* 肝胆系统也是另一排泄途径 随年龄↑而功能↓

老年肺癌的治疗：老年肺癌的治疗：

（ 1）外科手术切除 * 随年龄的增长，手术风险也增多。 Ginsberg 分析了美、加 LCSG 2200例手术资料，术后死亡率 :

<60 岁 1.3% 60-70 岁 4.1% >70 岁 7.1%

日本日本 WadaWada 等报道等报道 70997099 例肺癌切除术后例肺癌切除术后 3030

天内死亡率：天内死亡率：

<60 岁 0.4% 60-69岁 1.3% 70-79岁 2.0% >80 岁 2.2%

* * 尚有不少争论，认为不能单凭年龄因素来判 尚有不少争论，认为不能单凭年龄因素来判

断手术的禁忌证。 断手术的禁忌证。

Hanagiri等报道 18例， >80 岁 袖式肺叶切除 3例（ 16.7% ） 肺叶切除 9 例（ 50.0% ） 肺段切除 1例（ 5.5% ） 部分切除 5例（ 27.8% ）

术后并发症发病率 术后并发症发病率 50%50%

（未见致命的并发症） （未见致命的并发症）

55 年生存率 年生存率 42.6%42.6%

与较年轻患者的结果相似。与较年轻患者的结果相似。

结论：结论：

1 、与普通患者的手术指征、禁忌证相同。

2 、综合分析病史，重视全身各系统情况。

3 、有无重要器官病变及功能损害，尤其心、

肺功能情况。

（（ 22 ）内科综合治疗）内科综合治疗* 化疗— 理想的化疗剂量和疗程需进一步 探讨

1. 高龄并不是化疗禁忌证。 2. 建议化疗剂量和疗程小于年轻患者。 3. 体质极差，特别是已有严重细胞功能 降低的老年患者必须加以注意。

ASCO 2003 UpdateASCO 2003 Update

体力状况差的病人和老年病人

健择单药治疗老年非小细胞肺癌人健择单药治疗老年非小细胞肺癌人 33 周方案和周方案和 44 周方案比较：周方案比较：Ⅱ期临庆试验Ⅱ期临庆试验

A 组（ 28 天方案） B 组（ 21 天方案）病人数 42 39年龄 79.4(71-90) 75.2(70-89)男性（ % ） 86% 79%KPS<70 19% 28%IV 期 62% 72%剂量 健择 1000dl,8,15 健择 1125dl.8

疗效总缓解率 14% 28%疾病稳定 38% 28%疾病无进展生存时间（天） 83 92

中位生存期（天） 154 205

毒性（ 3/4 度） 中性粒细胞减少 17% 18%血小板减少 12% 18%非血液学毒性 15% 13%

健择联合长春瑞宾或紫杉醇与健择或紫杉醇单药治疗老年或体力健择联合长春瑞宾或紫杉醇与健择或紫杉醇单药治疗老年或体力状况不佳的非小细胞肺癌病人（状况不佳的非小细胞肺癌病人（ SICOG 9909SICOG 9909 ）：）： IIIIII 期临床试期临床试

验验A （健择） B （紫杉醇） C （健择 / 长春瑞

宾）D （健择 / 紫杉醇）

病人数 72 62 65 64

年龄 >70(15.2%) , IV 期 (51.3%), ECOG PS2(32.0%)

剂量健择 1200-1600

d1,8,15 q28

紫杉醇 100-140

d1,8,15 q28

健择 1000-1200 长春瑞宾 25-30

dl,8,15 q28

健择 1000-1200紫杉醇 80-100

d1,d8 q21

疗效 中位生存期（月） 4.9 6.6 9.7 9.4

6.4(A+B) 9.7(C+D)

A+B v s C+D ( P=0.0519)

健择健择 // 长春瑞宾方案一线治疗老年或体力状况差的非长春瑞宾方案一线治疗老年或体力状况差的非小细胞肺癌的小细胞肺癌的 IIII 期临床试验期临床试验

病人数 63

男性（ % ） 83%

年龄 72(42-84)

IV 期 40%

剂量 健择 1000 ，长春瑞宾 25 d1 q28

疗效（ 58 ） 总缓解率 10%

疾病稳定 90%

中位生存时间（天） 237

1 年生存率 30%

毒性（ 3/4 度） 中性粒细胞减少 14%

多西紫杉醇和健择第多西紫杉醇和健择第 11 ，， 88 天注射，天注射， 33 周方案周方案治疗转移性非小细胞肺癌治疗转移性非小细胞肺癌

病人数 40IV 期 93%男性（ % ） 73%年龄 58 （ 32-78 ）剂量 多西紫杉醇 36 ，健择 1000 d1, 8 q21 总缓解率 25% 疾病稳定 62.50% 1 年生存率 25%毒性（ 3 度） 粒缺性发热 3% 血小板减少 3%

WCLC 2003 UpdateWCLC 2003 Update

老年病人和体力状况差的病人

Age-specific subanalysis of ECOG 1594:Fit elderly patientsAge-specific subanalysis of ECOG 1594:Fit elderly patients(70-80yrs)with NSCLC do as well as younger patients(<70)(70-80yrs)with NSCLC do as well as younger patients(<70)

Table: ECOG 1594: outcome based on ageAge Cohort (no. Pts <70 yrs(912) ≥70 yrs(227) P valueCompletion of 6 cycles 34% 30% 0.36

Gr4 toxicity 66 77.2 0.14

Medial no.cycles 4 3 0.24

OR(%) 22.1 24.5 0.76

PFS(mo)PS 0-1 3.71 3.75

PFS 1yr(%) 6.5 8.6 0.37

PFS 2yr(%) 0.5 2.2 0.04

MS (mo)PS 0-1 8.15 8.25

1 yr OS (%) 32.8 35.2 0.53

2 yr OS (%) 10.6 13.7 0.24

结论结论 ::

与 <70 岁患者相比， 70-80 岁 ECOG1594 组患

者在毒性、 PFS、 MS， 1和 2年 OS 相似，而 2年

PFS明显延长。

仅 9例≥ 80 岁，病例数过少，提示耐受性和预

后均差。

TAX326TAX326 ：病例特征：病例特征特征 泰索帝 / 顺铂

（ n=408 ）泰索帝 / 卡铂（ n=406 ）

去甲长春花碱 / 顺铂(n=404)

中位年龄（ range) ， y 61(30-81) 59(23-87) 61(35-80)

≥65 149 118 134

男性， % 72 72 75

KPS ， %

90-100% 58 58 58

70-80% 42 42 42

Stage IV 疾病， % 67 68 67

转移器官数， %

1 17 16 18

2 49 49 45

≥3 34 35 37

TAX326TAX326 ：治疗方案：治疗方案

分层：Stage(IIIB or IV)

地理区域

随

机

化

泰索帝 75mg/m2IV +

顺铂 75mg/ m2IV q 3wk

泰索帝 75mg /m2IV +

卡铂 AUC 6 IV q 3 wk

去甲长春花碱 25mg /m2IV

d1,8,15,22 + 顺铂100mg /m2IV d 1q 4 wk

TAX326TAX326 ：缓解率（：缓解率（ ITTITT ））泰索帝泰索帝 // 顺铂顺铂 vsvs 去甲长春花碱去甲长春花碱 // 顺铂顺铂

% of 患者泰索帝 / 顺铂（ n=408 ）

去甲长春花碱 / 顺铂（ n=404 ）

≥65y 149 134

ORR 32* 25*

CR 2 2

PR 30 23

SD 43 42

PD 18 21

*P=.029(Fisher’s Exact Test)

TAX326TAX326 ：缓解率（：缓解率（ ITTITT ））泰索帝泰索帝 // 卡铂卡铂 vsvs 去甲长春花碱去甲长春花碱 // 顺铂顺铂

% of 患者

泰索帝 / 卡铂（ n=406 ）

去甲长春花碱 / 顺铂（ n=404 ）

≥65y 118 134

ORR 24* 25*

CR 1 2

PR 23 23

SD 46 42

PD 22 21

*P=8.7(Fisher’s Exact Test)

TAX326TAX326 ：生存结果：生存结果泰索帝泰索帝 // 顺铂顺铂 vsvs 去甲长春花碱去甲长春花碱 // 顺铂顺铂

泰索帝 / 顺铂（ n=408 ）

去甲长春花碱 / 顺铂（ n=404 ）

中位生存，月 11.3 10.1

（ 95% CI ） （ 10.1-12.4 ） (9.2-11.3)

生存率， %

1- 年生存率 46 41

2- 年生存率 21 14

参数

TAX326TAX326 ：生存结果（≥：生存结果（≥ 65y65y ））

泰索帝 / 顺铂（ n=149 ）

去甲长春花碱 / 顺铂（ n=134 ）

泰索帝 / 卡铂（ n=118 ）

中位生存，月 12.6 9.9 9.0

（ 95% CI ） (10.6-15.4) (8.7-12.2) (7.6-10.3)

生存率， %

1- 年生存率 52 46 38

2- 年生存率 24 14 19

参数

不良反应：不良反应：

与 <65y 患者相比， 3/4度虚弱，感染和肺部毒性

发生率中度增高（三组均有）

老年泰索帝 / 顺铂组 1/4度腹泻（ 54% ），周围

性水肿（ 36% ）、呕吐（ 52% ）、而去甲长春花碱

/ 顺铂组分别为 23% 、 18% 、 63% 。

结论：结论：

Phase III study (TAX 326) of DC and DCB versus VC for the f

irst-line treatment of advanced/metastatic non-small cell lung c

ancer (NSCLC): analyses in elderly patients

These age –specific analyses demonstrate that a docetaxel-plati

num combination is an active first-line treatment option with a

favorable benefit/risk profile for elderly patients with advanced

/metastatic NSCLC.

泰索帝每周方案治疗晚期泰索帝每周方案治疗晚期 NSCLCNSCLC ：合理性：合理性许多晚期 NSCLC患者在诊断时年龄较高或行为状态较差

- 这些患者往往无法耐受标准的联合化疗方案泰索帝每周给药可维持剂量强度 , 并且骨髓抑制较轻 ,具有良好的耐受性

许多新药（ eg ，双氟胞苷，去甲长春花碱）在每周给药时也具有较佳的耐受性

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性或耐受性较差的晚期较差的晚期 NSCLCNSCLC

泰索帝 36mg/m2连用 6周，休 2 周

在第 8 周进行初始评估

最多接受 4周期治疗（每 8周为 1周期）

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较或耐受性较差的晚期差的晚期 NSCLCNSCLC ：入组标准：入组标准

IV 或 IIIB期（不适合综合治疗） NSCLC

年龄 >65 岁或同时伴有其它症状无法耐受联合化疗

行为状态评分 0， 1，或 2

以前未接受化疗

允许接受过放疗，但评估疾病须在放射野外

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较差的 或耐受性较差的 晚期晚期 NSCLCNSCLC ：患者特征：患者特征

患者特征中位年龄（范围）， y 71 （ 55-82 ）男性 / 女性， n 14/22

ECOG 行为状态， n(%)

0 2 （ 5 ）1 21 （ 54 ）2 16 （ 41 ）

组织学， n(%)

腺癌 14 （ 36 ）鳞癌 13 （ 33 ）大细胞癌 12 （ 31 ）

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较差的 或耐受性较差的 晚期 晚期 NSCLCNSCLC ：治疗给药：治疗给药

39 例患者中， 33例患者（ 85% ）至少完成6周（ 1个周期）治疗

未完成第 1 周期治疗原因： - 肿瘤进展： 3例 - 患者撤除知情同意： 2例 - 过敏反应： 1例仅 4% 的计划给药剂量被降低或延迟

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较差或耐受性较差的晚期的晚期 NSCLCNSCLC ：结果（：结果（ N=36N=36 ））

缓解 病例数（ % ）完全缓解 1 （ 3 ）

部分缓解 6 （ 17 ）稳定 / 微小缓解 13 （ 36 ）进展 16 （ 44 ）缓解期 =2-12 月在 PS 0-1 患者中缓解率 26% （ 6/23 ），而在 PS 2 患者中缓解率为 6%

（ 1/16 ）； 1- 年 生存率相近（ 32% vz 24% ）

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较或耐受性较差的晚期差的晚期 NSCLCNSCLC ：： Grade ¾ Grade ¾ 血液学毒性 血液学毒性

（ （ 3939 例患者例患者 /363/363 剂量）剂量）

毒性， n （ % ） Grade 3 Grade 4

白细胞减少 3 （ 8 ） 0

血小板减少 0 0

贫血 5 （ 13 ） 0

中性粒细胞减少 / 发热 0 0

治疗相关死亡 0 0

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较差或耐受性较差的晚期的晚期 NSCLC: Grade ¾ NSCLC: Grade ¾ 非血液学毒性非血液学毒性

毒性 病例数（ % ）

虚弱 / 乏力 4 （ 10 ）

恶心 / 呕吐 4 （ 10 ）

皮疹 1 （ 3 ）

神经病变 1 （ 3 ）

过敏反应 1 （ 3 ）

水肿 0

泰索帝每周方案治疗老年和泰索帝每周方案治疗老年和 // 或耐受性较差的或耐受性较差的晚期晚期 NSCLCNSCLC ：结论：结论

泰索帝每周方案治疗晚期 NSCLC 有效在这组老年或耐受性较差的患者中，总缓解率为 20%（在 ECOG 0-1患者中，缓解率 26% ）

1- 年生存率 28%治疗耐受性较佳，甚至在 PS 2患者中也具有良好的耐受性

与其它单药比较，泰索帝每周方案治疗 NSCLC 也具有较高的活性

* * 放疗放疗

对老年肺癌是一种有效的治疗手段。

提高老年肺癌患者的生存质量

提高症状缓解率

注意点：老年肺癌患者放疗后易并发放射性肺炎及肺老年肺癌患者放疗后易并发放射性肺炎及肺

纤维化纤维化

老年肺癌患者常伴有 COPD

缜密考虑，仔细观察。

* * 其它治疗其它治疗

免疫治疗

靶向治疗

信号转导调节剂

基因治疗和疫苗

中药治疗

总结：总结：

治疗积极

手段慎重

处理周全

谢 谢！谢 谢！