2 型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用

中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科钟惠菊钟惠菊

糖尿病流行近况糖尿病流行近况• 糖尿病是一种困扰全球的慢性疾病，糖尿病正在成为全球

性健康问题，是一种困扰全球的慢性疾病目前全世界约有2.3 亿例患者。估计到 2025 年，患者数目将增加到 3.5 亿例。

• 中国糖尿病患病率的攀升在 2010 年 3 月份根据中国糖尿病和代谢综合征的一项研究报告最新公布资料显示，中国糖尿病总患病率为 9.7 ％，糖尿病前期患病率为 15.5 ％，患有糖尿病的成年人口高达 9200 万，糖尿病和糖尿病前期人群已超 2 亿。

中国“已成为世界糖尿病流行的中中国“已成为世界糖尿病流行的中心”心”

（ million ）

Brussels, Belgium

25 March 2010Brussels, Belgium

25 March 20102010-3 月 IDF 主席举行媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达 9240万， 1.482 亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心”

2010-3 月 IDF 主席举行媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达 9240万， 1.482 亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心”

Jean Claude Mbanya教授， IDF 主席Jean Claude Mbanya教授， IDF 主席

http://www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-study

并发症是糖尿病死亡的主要原因

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102 。 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

糖尿病视网膜病变

成年人致盲的首要原因１

糖尿病肾病终末期肾病的

首要原因 2

心血管疾病糖尿病患者中

每 10 人有 8 人死于心血管事件

4

卒 中危险性

增加 2-4倍 3

糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原

因 5

外周血管病变导致非创伤性下

肢截肢手术的主要

原因 5

最大限度地保护和恢复 β 细胞功能

最大限度地减少低血糖危险

最大比率的糖尿病患者血糖全面、长期达标

糖尿病控制的要求

不同种族，应采用不同的治疗模式不同种族，应采用不同的治疗模式

纠正胰岛素作用障碍

改善胰岛素分泌缺陷

东方人基础胰岛素

HbA1c

西方人胰岛素增敏剂TZD 、双胍

•

血糖控制血糖控制——疗效和安全性的平衡疗效和安全性的平衡有效性（高血糖） 疗效最大化

安全性（低血糖）• 不同作用机制降糖

药物联合

血糖控制

合理配伍合理配伍

副作用最小化

安全与疗效间寻找支点 个体化联合

规避已知药物联合的风险

一线治疗

二线治疗

三线治疗

四线治疗

生活方式干预

AGI 或胰岛素促泌剂 TZD 或 DPP-4 酶抑制剂

基础胰岛素或预混胰岛素 GLP-1 受体激动剂AGI 或胰岛素促泌剂或

TZD 或 DPP-4 酶抑制剂

基础胰岛素 + 餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物

基础胰岛素或预混胰岛素

或 或

如血糖控制不达标 (>7.0%), 则进入下一步

主要治疗途径

备选治疗途径

20102010 年中国年中国 22 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南

二甲双胍 AGI 或胰岛素促泌剂

生

活

方

式

干

预

1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊断标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控制目标；5 新型降糖药物在中国的上市；6 降糖药物选择及高血糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗的选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群的血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变的治疗

2010 年中国 2 型糖尿病防治指南更新要点

1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊断标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控制目标；5 新型降糖药物在中国的上市；6 降糖药物选择及高血糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗的选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群的血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变的治疗

2010 年中国 2 型糖尿病防治指南更新要点

1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊断标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控制目标；5 新型降糖药物在中国的上市；6 降糖药物选择及高血糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗的选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群的血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变的治疗

2010 年中国 2 型糖尿病防治指南更新要点

22 型糖尿病的三个发展阶段型糖尿病的三个发展阶段 阶段 病理生理 指标

第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌↑ - 正常血糖

第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖）

第三阶段 - 严重胰岛素抵抗 2 型糖尿病 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖

1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s2412

ββ 细胞功能减退是血糖异常的关键细胞功能减退是血糖异常的关键

Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006

不发生 T2DM

β-

细胞

量

肥胖 阶段

代偿成功

β- 细胞凋亡增加

年

IGT

发生T2DM

10 20 30 40 50 60 70

50

100

150

14

1 ） Primary Care, 1999 ， 26, 771–789 (2 ） Cerasi E. 中华内分泌代谢杂志， 2005,21(3):194~198 (3) J Clin Invest 1999;104: 787~94

2 型糖尿病的进展

IGT 糖尿病诊断

4–7 年 胰岛 β 细胞功能

50%

胰岛胰岛细胞功能异常细胞功能异常 --- 2--- 2 型糖尿病进行性发展型糖尿病进行性发展

- 4~ 5%/ 年

• 随着胰岛功能进行性下降， 2 型糖尿病逐渐发生发 展

– 长期有效的控制 HbA1c水平– 个体化– 安全性– 耐受性– 方便性– 价格– 降糖之外的额外益处？（未能证实）– 增加剂量与联合用药

2008 ADA/EASD共识降糖药物选择依据

新诊断，病程短

强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益

年龄大，病程长，合并症多

患者进一步降低 HbA1c 到 6.5%以下或接近正常 6.0% 的临床益处并不明显（ ADVANCE 、 VADT)甚至有害（ ACCORD) 。与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征患者死亡率： A1C>8.5%/ 神经病变史 /阿司匹林服用史。

循证医学支持个体化治疗循证医学支持个体化治疗

Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.

个体化治疗

不同糖代谢状态 推荐降糖药餐后高血糖 α- 糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛

素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽 - 1 ( GLP - 1) 及类似物，二肽基肽酶 - (DPP - )Ⅳ Ⅳ 抑制剂

空腹高血糖 双胍类，长效磺脲类，格列酮类，长效胰岛素或胰岛素类似物

胰岛素抵抗 α- 糖苷酶抑制剂，双胍类，格列酮类胰岛素缺乏 α- 糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，胰岛素

个体化的降糖方案 —— 降糖药的选择应有针对性

控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定 2009 年 /2010 年 ADA临床指南 （ HbA1C 是血糖控制的最基本目标） 目标设定按照以下因素个体化（ individualized)去设定• 糖尿病病史• 年龄 / 预期寿命• 共存疾病情况• 已知冠心病或严重微血管并发症• 低血糖昏迷• 患者具体情况

根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案

Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes—2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61

新诊断病人新诊断病人——个体化治疗策略个体化治疗策略

严格的血糖控制 选用最低低血糖风险药物 A1C 目标＜ 6.5%-7% 选择具有 β 细胞保护功能药

物 重视心血管危险因素 如果A1C ＞ 9.0% 则考虑使用胰岛素

UKPDS

Legacy

Effect

Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304

血糖控制不达标且不伴并存疾病血糖控制不达标且不伴并存疾病——个体化治疗策略个体化治疗策略

Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304

血糖控制不佳可能发生一种或 几种微血管疾病

严格的血糖控制A1C逐步降低进行糖尿病教育评估低血糖风险

UKPDS

Legacy

Effect

相对宽松血糖控制相对宽松血糖控制——年龄大，病程年龄大，病程长，合并症多长，合并症多

Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 295–304

设定相对宽松的控制目标逐步地降低 HbA1C

尤其注意避免低血糖加强对并发症的管理药物选择时应警惕药物相互作用

Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304

伴心血管疾病的糖尿病患者伴心血管疾病的糖尿病患者——个体个体化治疗策略化治疗策略

糖尿病长病程血糖控制差药物使用负担

衡量血糖控制与低血糖风险受益逐步降低 A1C

注意药物相互作用评估低血糖风险

ACCORD

VADT

ADVANCE

低血糖危险人群低血糖危险人群——个体化治疗策略个体化治疗策略 长病程糖尿病患者 既往低血糖史 肾脏功能受损 饮食或生活 习惯不规律

较宽松血糖控制目标A1C逐步控制选用低血糖风险较低的药物评估低血糖风险

ACCORD

VADT

ADVANCE

Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304

胰岛素抵抗

胰高糖素抑制不足 细胞

功能失调

胃肠道吸收葡萄糖

慢性 β 细胞功能衰竭

胰岛素分泌不足

β 细胞功能异常

22 型糖尿病现有治疗选择型糖尿病现有治疗选择

DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40

未解决 未解决二甲双胍格列酮类

磺脲类格列奈类

α- 糖苷酶抑制剂

肝糖输出增加

DPP–4抑制剂

1 ） DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40 2 ） Diabetes Care. 2006;29:2632–2637.3) Diabetes Care. 1998;21:1301–1305. 4 ） Ann Intern Med. 2002;137:25–33. 5 ） J Clin Invest. 2001;108:1167–1174

胰高糖素抑制不足 细胞功能异常

慢性 β 细胞功能衰竭

胰岛素分泌不足β 细胞功能异常

二甲双胍

胰岛素抵抗 胰岛功能异常

全面针对病理生理缺陷全面针对病理生理缺陷 《《优化 简化优化 简化》》

22 型糖尿病随着病程进展需要进行药物干预型糖尿病随着病程进展需要进行药物干预

26

2型

糖尿

病进

程的

风险

因素

糖代

谢参

数

时间

糖尿病前期 糖尿病

血糖

药物治疗需求

糖尿病并发症

体重

心血管风险

低血糖风险

β 细胞功能

诊断糖尿病

糖尿病治疗药物学上的里程碑糖尿病治疗药物学上的里程碑

1921 1929

2010

2004

19981997

19961995

19801979

19661955

发现胰岛素

双胍类磺脲类

格列本脲DNA 技术生物合成人胰岛素

α- 糖苷酶抑制剂格列美脲

胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类

噻唑烷二酮类GLP-1 受体激动剂、 DPP-4 抑制剂

SGLT-2 抑制剂

27

22 型糖尿病降糖药物的作用靶点型糖尿病降糖药物的作用靶点

Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. 2005;172:213–226. 28

α- 糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收

噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解

磺脲类刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素增加

双胍类 ( 二甲双胍 )增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生

格列奈类刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素增加

DPP-4抑制剂选择性抑制 DPP-4 ，可以升高内源性 GLP-1 和 GIP 的水平

2 型糖尿病患者中，仅有15%-30% 的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。

但是， 1 年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。

因此，这意味着在 2 型糖尿病发病 1年后，90%以上的患者必须使用口服降糖药。

口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义

现代糖尿病学 . 上海医科大学出版社 .2000. 29

磺脲类 格列奈类 双胍类

噻唑烷二酮类α-葡萄糖苷

酶抑制剂

DPP-4抑制剂

30

22 型糖尿病的治疗选择型糖尿病的治疗选择• 磺脲类

– 1 代 如：氯磺丙脲，甲苯磺丁脲– 2 代 如：格列本脲，格列齐特，

格列齐特，格列喹酮– 缓释剂

• 非磺酰脲类促泌剂– 苯甲酸衍生物 如：瑞格列奈– 氨基酸衍化物 如：那格列奈

• 双胍类– 如：二甲双胍

• 噻唑烷二酮类– 如：罗格列酮，吡格列酮

-葡萄糖苷酶抑制剂– 如：阿卡波糖

– DPP–4抑制剂– 如：列汀类

• 胰岛素–常规胰岛素– 中效 / 长效胰岛素– 预混胰岛素– 胰岛素类似物

速效 长效

• 固定剂量的复合剂型– 如： 格列本脲 /二甲双胍

格列吡嗪 /二甲双胍 罗格列酮 /二甲双胍

• 诊断为 2 型糖尿病时 :

50% 的患者已经伴有并发症 1

近 50% 的细胞功能已经丧失 2

• 目前治疗现状 :

2/3 的患者 HbA1c 未达标 3,4

大部分患者需要多种药物联合治疗才能血糖达标 5

22 型糖尿病需要早期治疗型糖尿病需要早期治疗

1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012.

OAD + 基础胰岛素

OAD + 每日多

次胰岛素注射

饮食和运动OAD* 单药治疗 OAD

联合治疗OAD 逐步加量

糖尿病病程

7

6

9

8Hb

A1c

(%

)

10

HbA1c = 7%

HbA1c = 6.5%

积极的控糖治疗：早期联合疗法积极的控糖治疗：早期联合疗法

*OAD = 口服降糖药

• 早期达到治疗目标• 减少联合药物或单药加量可能引起的副作用• 选用作用互补的降糖药物可能带来更大的长期获

益• 使血糖得到长期控制，延缓疾病进程

早期联合治疗潜在的优势早期联合治疗潜在的优势

早期联合治疗方案早期联合治疗方案

如果三个月后 HbA1c > 6.5%*

饮食和锻炼的

同时应用联合

治疗 / 胰岛素

诊断时 HbA1c 9%

饮食和锻炼的

同时应用联合

治疗 / 胰岛素

0 1 2 3 4 5 6

诊断时 HbA1c < 9%

饮食和锻炼的同时

应用单一药物治疗

诊断后的月份

6 个月内达到 HbA1c < 6.5%*

的标准

*空腹 /餐前血浆葡萄糖 < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果测量 HbA1c 不方便）†联合应用作用机制互补的药

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.

22 型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗

• 常规治疗• 短期治疗• 强化治疗 (MSII.CSII)• 和口服降糖药的联合治疗• 静脉治疗

胰岛素治疗方法分类胰岛素治疗方法分类

血糖不达标，则进入下一步治疗血糖不达标，则进入下一步治疗

中国 2 型糖尿病防治指南 . 2010 年版 .37

随着病程进展，随着病程进展， 22 型糖尿病患者型糖尿病患者 ββ 细胞功能进行性衰细胞功能进行性衰退退

诊断时间（年）

β细

胞功

能(%

)

0

20

40

60

80

100

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

N = 376

诊断糖尿病时β 细胞功能降低超过 50%诊断糖尿病时β 细胞功能降低超过 50%

Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249 38

药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变

药物治疗

口服降糖药物

胰岛素治疗

39

UKPDS提示：在确诊 6 年后大约 50 ％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 <6.0 mmol/L

UKPDS提示：在确诊 6 年后大约 50 ％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 <6.0 mmol/L

Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336.

Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.

从 UKPDS开始的年数 ( 接受氯磺丙脲治疗的患者 )

需要

加用

胰岛

素的

患者

(%)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6

需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长而增加

40

起始治疗的胰岛素选择起始治疗的胰岛素选择

中国 2 型糖尿病防治指南 . 2010 年版 . 41

开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素 根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率

当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）

新诊断的新诊断的 22 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗用胰岛素强化治疗

调整胰岛素治疗方案，调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制强化血糖控制

胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案

起始治疗起始治疗起始治疗起始治疗

强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗

42

起始基础胰岛素起始基础胰岛素

• 继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射

• 能减少夜间肝糖原的产生，降低 空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，从而改善全天的血糖控制

•每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好

朱禧星 . 现代糖尿病学。上海 : 复旦大学出版社 .7:210 43

基础胰岛素的起始剂量和调节基础胰岛素的起始剂量和调节

起始剂量为 0.2 U/kg

剂量调节根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每 3-5日调整一次剂量根据血糖水平每次调整 1-4 U直到空腹血糖达标

如 3 个月后空腹血糖控制理想，但 HbA1c 不达标应考虑调整胰岛素治疗方案

中国 2 型糖尿病防治指南 . 2010 年版 . 44

优化治疗：优化治疗： NPHNPH 胰岛素胰岛素由每日由每日 11次增加为每日次增加为每日 22次次

45

22 型型糖尿病糖尿病胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗

• 即停用口服降糖药改用胰岛素治疗 .

• 2 型糖尿病者铭 10-15 年治疗特别是不规则的治疗，经常处于高血糖状态，胰岛 B 细胞功能逐渐下障甚至衰竭致口服降糖药失效，大于 30u/日胰岛素治疗仍不能控制血糖的 2 型糖尿病，说明胰岛功能很差甚至基本衰竭，应像 1 型对待 .

胰岛素替代治疗的常用方案胰岛素替代治疗的常用方案

• 胰岛素多次注射： 1. 短效＋中效： 3短＋ 2 中， 3 短 +1 中 2. 速效＋长效： 3短＋ 1 长

• 胰岛素泵

• 诺和锐 30每日三次

• 预混胰岛素每日两次

胰岛素强化治疗的适用人群胰岛素强化治疗的适用人群

• 1 型糖尿病•妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠•需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病

–已经使用胰岛素治疗但不能达到目的–初诊 2 型糖尿病血糖较高–围手术期–感染–妊娠

中国 2 型糖尿病防治指南 （ 2010 年版） 48

胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证

• 有严重低血糖危险增加的病人–例如 : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者

•幼年和高年龄患者• 有糖尿病晚期并发症者 ( 已行肾移植除外 )• 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况•酒精中毒和有药物成瘾者•精神病或精神迟缓者

49

强化治疗的方案强化治疗的方案•方案

–增加服药数量–增加服药频率–增加或修正胰岛素治疗

胰岛素

口服药 + 胰岛素

口服药联合治疗

饮食，运动，口服药单药治疗

生活

方式

改变

50

特殊情况的胰岛素治疗特殊情况的胰岛素治疗

肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？

52吴贵福等 . 陕西医学杂志 2008, 37(10): 1412-1413.

初诊的 T2DM 共 43 例未服用促胰岛索分泌

药物 FPG≥13.9 mmol/L

年龄 34.2 士 15.6岁，病程 4.3 士 2.1 月 ) ； BMI 29.5 士 5.3kg/m2 ； FPG 18.3 士 6mmol/L ；HbA1c(%)10.8 士 0.5

血糖控制平稳后并FPG≤13.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验

按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定 , 应用胰岛素治疗 2 ～ 3 月，方案根据病人的实际情况而定

每日监测空腹和三餐后 2h 血糖

如 FPG 高检测10am 和 3pm 的血糖

根据血糖调整胰岛素用量

记录血糖达标的时间胰岛素用量

3 月后停用胰岛素 复查 FPG 、 PBG 、

HbAlc 、 BMI 、腰围

再行 OGTT-INS释放试验

随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不同处理 (失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖 )

继续饮食和运动疗法

血糖达标标准：空腹末稍血糖 <6.5 mmol/L ，餐后 2h 血糖 <9 mmol/L

治疗成功：停胰岛素 1周内血糖达标

治疗失败： 1 周 3次以上血糖不达标

胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项 --日剂量日剂量• 日剂量不应过多：

– 应在生理剂 量（ 40u/ 日 ) 范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化

• 如果日剂量需求大

– 联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或 α-糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量

– 如果每天胰岛素的注射剂量超过了 36 － 40U ，应当分为一天两次或三次注射

• 胰岛素全基础胰岛素铺垫好，餐前 R 不需要过大

廖二元，超楚生 . 内分泌学 . 人民卫生出版社 53

胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项 -- 个体化原则个体化原则

•确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则

• 根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量

•初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量–1 型糖尿病患者初始剂量可按 0.4-0.5U/kg.d给予–2 型糖尿病患者初始剂量可按 0.2-0.4U/kg.d给予–老年或虚弱的患者初始剂量应减至 0.2-0.3U/kg.d ，每次增减以 2U 为宜

54廖二元，超楚生 . 内分泌学 . 人民卫生出版社

新诊断糖尿病的临床特点新诊断糖尿病的临床特点

• 病情程度各异（ FBS ， PBS ， HbA1C ）

• 胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）• 胰岛素分泌缺陷程度不一• 可能存在并发症（肾功能不全，肝损， CVD ）

面对一个新诊断的糖尿病面对一个新诊断的糖尿病

• 选择胰岛素？口服降糖药？• 胰岛素治疗方案？• 单药治疗？联合治疗？• 单药治疗选哪一类药物？• 联合治疗方案如何？• 需要针对糖尿病的病理生理 异常？• 安全性？低血糖• 合并其它疾病的药物选挥？• 特殊人群的用药？

• 诊断？• 治疗？

病例病例 22

• 刘 XX 女 60岁 DM 史 7 年，先后口服二甲双呱、达美康 、消渴丸等 ， 近 年来血 糖 控 制 不佳，空腹血 糖 12-16

mmol/L左右，饭后 2 小时血糖 12-16 mmol/L左右。门诊复查：

空腹血糖 13.9mmol/L P2hBG 16.4mmol/L ，

胰岛素血糖 1.3 2mIU/L P2h 2.25 mIU/L

HbA1C 8.2%

• 诊断？• 治疗？

病例病例 33• 男， 42岁，检发现血糖高（不祥） 2 年未予诊治，生活 无规律，应酬多，嗜烟酒，不爱运动，近月来出现多尿，口喝多饮体重下降，身高 173 cm ，体重 69.5 kg 。

• 血糖：• 空腹 16.9mmol/L P1hBG 29.6 mmol/L P2hBG 25.4mmol/L

胰岛素：

空腹 0.98 mIU/L P1h 16 . 2mIU/L P2h 2. 35 mIU/L

HbA1C 14.6%

• TC 7.7mmol/L TG 6.5mmol/L HDL-C 1.27mmol/L ；

任忠法等 . 临床误诊误治 2000, 13(4): 283-184..61

• 诊断？• 治疗？

总 结总 结• 2 型糖尿病应注重个体化冶疗，优化治疗方案

• 单药口服降糖不能达标时应尽早联合用药

• 2 型糖尿病需合理使用胰岛素，应规范应用避滥用

• 胰岛素治疗过程中应定期监测血糖调节剂量使血糖达标