血液管理血液管理骨科减少输血的经验分享骨科减少输血的经验分享

沈建雄沈建雄北京协和医院骨科北京协和医院骨科

无血医疗无血医疗

1.社会期盼

2.患者要求3.医生追求

血液管理血液管理 概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或联

合使用多种技术进行血液质和量的保护 , 减少失血与输血。

一种科学先进的理念 提到治疗目的中更为重要的位置 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节

术前：术前：患者准备与选择患者准备与选择 术前预存自体输血术前预存自体输血 术中：术中：减少围手术期间出血减少围手术期间出血 术中自体血回输术中自体血回输 急性等容稀释急性等容稀释 术后 ：术后 ：术后自体引流血回输术后自体引流血回输 术后引流管的使用术后引流管的使用 围手术期药物干预围手术期药物干预

血液管理——减少失血与输血血液管理——减少失血与输血

患者选择与准备患者选择与准备 门诊评估门诊评估————红细胞储备，失血危险因素红细胞储备，失血危险因素 术前增加储备术前增加储备——辅用——辅用 EPOEPO 和铁剂和铁剂 NSAIDSNSAIDS 的使用的使用——长期服用——长期服用 NSAIDSNSAIDS 会影响凝会影响凝

血功能 合理停药血功能 合理停药 多科协助，合理使用抗凝药物多科协助，合理使用抗凝药物 ——阿司匹林，华 ——阿司匹林，华

法林，氯吡格雷，低分子肝素法林，氯吡格雷，低分子肝素 大查房把握手术指征与方案大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤，——脊柱四肢骨肿瘤，

重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…

术前预存自体输血术前预存自体输血（ （ preoperative autologous blood donation PABDpreoperative autologous blood donation PABD ））

18601860 年年 ,, 博莱诺德 博莱诺德 USAUSA 德国：德国： 47%47% 骨科手术；骨科手术； 欧美广受推崇欧美广受推崇 国际

国内

研究方法研究方法 前瞻性研究2009.12—2010.12

PABD 组： 33 例脊柱畸形患者 F/19; M/14 侧凸 /29; 后凸 /4 术前平均住院日 7 天（ 5-1

7 天）

非 PABD 组： 同一主刀大夫，同期 138 例 F/79; M/69 侧凸 /102 例 ; 后凸 /36 例 术前平均住院日 8.3 天（ 3-

19 天）

观察指标有效性：预存自体血量；输异体血比例； POD1 HGB HCT

安全性：采血并发症；术前一日 HGB ；

后路脊柱矫形内固定植骨融合术

PABDPABD 组临床结果组临床结果 共预存共预存 11900ml11900ml （（ 59.5U59.5U ））全血；平均预存全血；平均预存 360ml360ml

全血（全血（ 200-600ml200-600ml ）；）； 一人预存 一人预存 ““熊猫血熊猫血”” RhRh （（ -- ）血 ）血 400ml400ml 无术中及无术中及 POD1POD1 输异体血输异体血 无采血相关并发症；无采血相关并发症； POD1 POD1 平均平均 HGBHGB117.7g/l117.7g/l （（ 96-140g/l96-140g/l ）；平均）；平均 HCHC

T T 35.2%35.2% （（ 27.8-38.8%27.8-38.8% ）） 仅仅 22 人（人（ 2/332/33 ）接受异体血输入（共）接受异体血输入（共 RBC 4URBC 4U ）；）； 仅仅 22 人出现采血后人出现采血后““弱红细胞反应弱红细胞反应””（（ 104g/l104g/l ；； 108108

g/lg/l ））

非非 PABDPABD 组临床结果组临床结果 共输异体血共输异体血 37700ml37700ml （（ 188.5U188.5U ））；人均；人均 1.4U;1.4U;

输异体血比例输异体血比例 5252 ％；％； POD1 POD1 平均平均 HGB HGB 91g/l91g/l;; 平均平均 HCTHCT27.427.4 ％％（（ 22.22.

1-30.81-30.8 ％）％） 77 例例 ((9.7%9.7%)) 患者出现过敏反应患者出现过敏反应

统计学分析统计学分析项目项目 PABDPABD 组组 (n=3(n=3

0)0)非非 PABDPABD 组组 (n=1(n=138)38)

PP

输异体血比例输异体血比例 66 ％％ 5252 ％％ <0.001<0.001

术前平均住院术前平均住院日日

77 8.48.4 >0.05>0.05

POD1 HGBPOD1 HGB ；；HCTHCT 117.7g/l;35.2117.7g/l;35.2

%%91g/l;27.491g/l;27.4 <0.001<0.001

减少围手术期失血减少围手术期失血

Pay attention to every detailPay attention to every detail

手术技术手术技术 术中术中 // 术后体位：术后体位：侧卧侧卧 vsvs 仰卧；患肢抬高仰卧；患肢抬高 麻醉选择：麻醉选择：全麻全麻 vsvs 区域阻滞区域阻滞 // 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 术中体温维持：术中体温维持：伤口冲洗；保温措施伤口冲洗；保温措施 术中彻底止血：术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海绵 双极电凝；骨蜡；明胶海绵 术中止血带的使用术中止血带的使用 术中控制性低血压术中控制性低血压

术中失血回输术中失血回输（ （ Cell-SavorCell-Savor ））

符合条件脊柱矫形患者全部采用符合条件脊柱矫形患者全部采用 估计失血估计失血 >400ml>400ml 骨科手术采用骨科手术采用 全院使用比例最高全院使用比例最高 显著降低了术中失血量显著降低了术中失血量 显著降低了异体输血率显著降低了异体输血率

急性等容血液稀释 麻醉后采集病人自体血保存于室温下 ,同时输入一定

比例晶体液或胶体液补充血容量

简便易行 , 经济

减少了术中实际失血量

部分脊柱矫形患者中开展

凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁忌

TKATKA 术后自体引流血回输术后自体引流血回输 方法：方法：研究组：研究组： 136136 例例 TKATKA 的病人的病人 对照组：先前行对照组：先前行 TKA 116TKA 116 例病人。例病人。 研究组使用研究组使用 Consta VacTMCBCConsta VacTMCBC 自体血回输器。自体血回输器。对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。红蛋白水平和输异体血的量和比例。

结果：结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时差异。输异体血的比例在单膝置换时 ,,未回输组为未回输组为 27.327.3%,%, 回输组为回输组为 14.3%14.3% 。在双膝置换时。在双膝置换时 ,,未回输组为未回输组为 85.285.2%,%, 回输组为回输组为 45.1%45.1% 。。

结论：结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量后输异体血的比例和输血量

黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用 . 实用骨科杂志 .2007.13 （ 7）

困惑困惑 :: 引流管的放置引流管的放置 止血药物的使用 止血药物的使用

术者经验？术者经验？术者喜好？术者喜好？

引流支持者的观点引流支持者的观点

避免血肿形成避免血肿形成 减少伤口渗血减少伤口渗血 // 淤斑淤斑 缓解患者对伤口渗血的心理负担缓解患者对伤口渗血的心理负担

引流反对者的观点引流反对者的观点

引流并不会降低血肿与切口渗出引流并不会降低血肿与切口渗出 引流增加了术后的出血量和输血量引流增加了术后的出血量和输血量

20072007 年年 1010 月月 -2008-2008 年年 1212 月月双膝双膝 OA——OA—— 同期双侧同期双侧 TKATKA男男 1111 例，女例，女 1919 例例平均年龄平均年龄 6767 岁（岁（ 49-7449-74 ））观察时间观察时间 >30>30 天天术中使用止血带术中使用止血带术后术后 PCAPCA 镇痛镇痛 24-4824-48 小时小时引流拔除时间引流拔除时间 24-4824-48 小时小时术后低分子肝素预防术后低分子肝素预防 DVTDVT

林进，范彧，常晓等 , 一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究 . 中华医学杂志， 2009.21 （ 11 ）

协和骨科的研究

临床结果临床结果

引流侧平均引流引流侧平均引流 240ml240ml ；；

两侧肢体直径，疼痛两侧肢体直径，疼痛 VASVAS 评分，膝关节屈曲度评分，膝关节屈曲度

无统计学差异无统计学差异 结论：非复杂结论：非复杂 TKATKA 不放置引流能显著减少术后不放置引流能显著减少术后

引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症

方法：方法： 20052005 年年 66 月月 -2005-2005 年年 1212 月月 放置肌层下引流放置肌层下引流 AISAIS 患者 患者 4242 例；放置皮下引流 例；放置皮下引流

AISAIS 患者 患者 6363 例；例；结果：结果：皮下引流组平均引流皮下引流组平均引流 39.33ml39.33ml （（ 0-298m0-298m

ll ），），输异体血 输异体血 0.38U0.38U （（ 0-4U0-4U ）；）；肌层引流组肌层引流组平均引流平均引流 790ml790ml （（ 100-1780ml100-1780ml ），），输异体血 输异体血 0.0.88U88U （（ 0-6U0-6U ）；）；均有统计学差异均有统计学差异

结论：结论： AISAIS 患者术后放置皮下引流安全，有效患者术后放置皮下引流安全，有效梁锦前 , 邱贵兴 ,沈建雄 ,等 . 皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用 . 待发表

脊柱矫形手术引流放置

我 们 的 经 验我 们 的 经 验非复杂性非复杂性 TKATKA

可不放置引流可不放置引流

非复杂性脊柱矫形非复杂性脊柱矫形 不放引流不放引流 // 皮下引流皮下引流

止血药物的使用止血药物的使用 历史：止血药使用过滥历史：止血药使用过滥 对对 DVTDVT 的担心 的担心 骨科自己的骨科自己的 METAMETA 分析 ：分析 ：氨甲环酸能大大减少大大减少

失血 失血 DVTDVT 无明显增加 无明显增加

弃用

氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；

180 余例患者；术中 30mg/Kg 体重；术后 30mg/kg Bid刘家明，彭慧明，沈建雄 , 等 . 中华外科杂志， 2010 ， 34（ 12 ）

减少输血的药理学策略减少输血的药理学策略EPO+ 铁剂

PO/ivdrip

红系祖细胞 红细胞

骨髓

网织红细胞

HCT

HGB 氧转运

潜在 DVT

异体输血

文献回顾文献回顾作者作者 病例病例

数数手术类型手术类型 使用剂量使用剂量 临床结果临床结果

BerisBeris

et alet al

101101 骨科骨科 150-80U/kg;3150-80U/kg;3周周 66次次 最大降低最大降低 HGBHGB丢失丢失

TrybaTryba

et alet al

124124 骨科骨科 150-50U/kg; 3150-50U/kg; 3周周 66次次 HCT,PADHCT,PAD随剂量增加随剂量增加

PricePrice

et alet al

102102 骨科骨科 600U/kg; 3600U/kg; 3周周 66次次 增加增加 PADPAD 量；减少异体量；减少异体输血风险输血风险

GoodnoGoodnough et augh et all

116116 THA/THA/骨科骨科 600600 ，， 300300 或或 150U/kg150U/kg

33周周 66次次增加网织红细胞及增加网织红细胞及 HCTHCT

THA ：全髋关节成形术； PAD ：术前预存自体血

EPOEPO及铁剂的使用及铁剂的使用 术后贫血 常规口服铁剂术后贫血 常规口服铁剂 EPOEPO 用于用于 PABDPABD 患者及部分术后贫血患者患者及部分术后贫血患者 用药方案用药方案

术前予EPO+ 铁剂：术前 <3w, 手术当天， POD4予 300U/kg; 术前>3w, 术前 21 天，术前 14 天，术前 7 天，手术当天 600U/kg

总结总结

异体输血

止血药物使用

手术技术

输血指征 Cell-Savor PABD

EPO+ 铁剂使用：术前 <3w, 手术当天， POD4予 300U/kg; 术前 >3w,术前 21天，术前 14天，术前 7天，手术当天 600U/kg.

术后引流

患者选择与准备

术中急性等容稀释

发表文献及成果 发表文献及成果 《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用》申报《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用》申报 22

010010 年北京协和医院医疗成果奖年北京协和医院医疗成果奖 刘家明刘家明 ,, 彭慧明彭慧明 ,,沈建雄沈建雄 ,,等等 ..脊柱手术中应用氨甲环酸的有脊柱手术中应用氨甲环酸的有效性和安全性荟萃分析效性和安全性荟萃分析 ..中华外科杂志中华外科杂志 ,2010.34,2010.34（（ 1212） ）

林进林进 ,, 范彧范彧 ,, 常晓常晓 ,,等等 ..一期双侧全膝关节置换术后放置与不一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究 放置引流的对比研究 ..中华医学杂志，中华医学杂志， 2009.212009.21 （（ 1111 ））

黄志峰黄志峰 ,, 翁习生翁习生 ,, 邱贵兴邱贵兴 ,,等等 ,,人工膝关节表面置换术后自体人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用引流血回输的效用 .. 实用骨科杂志实用骨科杂志 .2007.13.2007.13 （（ 77））

梁锦前 , 邱贵兴 ,沈建雄 ,等 . 皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用 . 待发表