扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价
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扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价. 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所. 胃癌手术的历史演变. 1881 Billroth 行首例胃癌切除术,患者 14 月后死于肿瘤复发 1889 Mikulicz 倡议加行 LN 清扫,必要时切除胰尾 1900-1907 Cuneo & Jamieson 开始胃区域淋巴结研究(染料法) 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术 1960 日本学者倡导 D2 手术. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
扩大根治术在胃癌外科综合治疗
中的临床意义与评价
上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所
胃癌手术的历史演变
• 1881 Billroth 行首例胃癌切除术,患者 14 月后死于肿瘤复发
• 1889 Mikulicz 倡议加行 LN 清扫,必要时切除胰尾
• 1900-1907 Cuneo & Jamieson 开始胃区域淋巴结研究(染料法)
• 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术
• 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌
• 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术
• 1960 日本学者倡导 D2 手术
缩小手术• EMR
• 腹腔镜胃楔形切除术• 保留幽门、迷走神经…
扩大手术• 切除脏器扩大 (脾、胰、结肠、左上腹脏器切除…)• 淋巴结清扫范围扩大 ( D2 、 D3 、腹主动脉旁 LN清扫…)• 转移病灶的切除 (肝脏、胰腺、腹膜切除…)
胃癌手术范围的两个趋势(矛盾与统一)
根据不同病期及生物学特性,选择合理手术范围
联合脏器切除(脾脏切除)
理论基础• 胚胎解剖学• 淋巴结转移规律主要目的 清扫 No.10 , No.11 组 LN
已有资料:• 脾门 LN 转移多见于 U 区( T3/T4 )肿瘤• 转移率 9.8 %~ 14 %
联合脾脏切除对No.10 , No.11 LN 阳性者无生存益处
Yu W, Br J Surg, 2006
疗效考量( 1 )
以淋巴结清扫为目的之脾脏联合切除难以提高长期生存率
Annal Surg Oncol,2001,8(5):402-6
疗效考量( 2 )
45 例联合脾切根治术 vs 343 例保脾根治术
• I , II 期胃癌联合脾切后生存率不升反降 (P<0.05)
• III , IV 期胃癌联合切除脾脏也未能提高生存率
韩方海 ,詹文华 ,中华外科杂志 .2005
胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析
疗效考量( 3 )
联合脾切n=45
保脾n=343
I/II期
III期IV期
39±7 79±5
37±5 58±5
28±6 31±5
平均生存期比较 (月 )
联合脾脏切除术的指征
• 胃底贲门区 /胃体区大弯侧的 IIIb 、 IV 期肿瘤
• 肿瘤直接侵犯胃脾韧带
• 脾门淋巴结 /脾动脉旁淋巴结转移
• 肿瘤直接浸润脾脏,或脾脏发生血行转移
保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较
保胰术 联合胰体尾切除术
n= 46 n = 38
并发症 23.7 % 52.2
5y-SR 42.4% 35.6%
Wang JY, Hepatogastroenterology, 2004
进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除
联合脏器切除(胰体尾切除)
近端胃癌保胰全胃切除
Maruyama,World J Surg,1995
近端胃癌保胰全胃切除评价
保脾手术组n = 299
联合脾脏胰尾切除组n = 319
手术死亡率 0.3% 0.9%
胰腺相关外科并发症 19.6% 39.4%
术后糖尿病 0 27%
5年生存率II期病人 70.5 % 54.5 %
5年生存率III 期病人 54.1 % 36.7 %
Maruyama,World J Surg,1995
• 切除受浸润的胰腺组织
• 清扫脾动脉旁转移淋巴结
• 清扫脾门转移淋巴结
联合胰体尾切除的指征
作者 (年份 ) 例数 并发症 生存率报告
Hirose(1999) 10 70 % 中位 19 月
Menjo (1999) 5 -- 2 例 >10yr
Yonemura(1991) 27 -- 有生存优势
Saka (2005) 23 73.9% 47.4% *
詹文华( 2002 ) 14 28.5 % 中位 29.
7 月
*15 例无复发危险因素者:腹主动脉旁 LN 转移,腹腔游离癌细胞,腹膜转移
胃癌行胰十二指肠切除的部分报告
严格选择适应证、有经验的医师施行
适应证• L 区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部 1 ~ 2cm• 胃癌侵犯胰头• 多原发癌灶累及十二指肠• 幽门下淋巴结( No.6 )转移并侵犯胰头者禁忌证• 远处转移或腹腔内播散• 全身情况不能耐受胰十二指肠切除术
联合胰十二指肠切除的指征
腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价
• 淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似
• NO.16分组繁多,解剖位置较深 ,数量可观,(平均每侧433个 ),维以逐个鉴别
• 术中肉眼判断其转移确诊率仅 43~ 57%
Sano T, Sasako M JCO,2004
• 前瞻性多中心随机对照研究
• D2 组: 263 例
• D2+腹主动脉旁 LN 清扫: 260
例
• 主要并发症发生率无差异
• 死亡率也无差异
• D2 +腹主动脉旁 LN 清扫并未
增加术后并发症发生率与死亡
率
安全性考量( 1 )
Yonemura Y, 2006
安全性考量( 2 )Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended
dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian Surgeons
D2 D2+腹主动脉旁 LN 清扫例数 128 128
手术均时 * 273 369
失血量 * 571 872
内科并发症 5 2
外科并发症 * 28 48
术后 30d内死亡 1 1
结论:尽管 D2+腹主动脉旁 LN 清扫术的外科并发症发生率高于 D2 术,熟练术者仍可达到与 D2类似的安全性
瑞金资料
• 开展时间: 1995 ~ 1999
• 总入组例数: 56例
• 男:女= 40: 16
• 年龄 25 ~ 77岁 , 平均 55岁
手术方法 右经路
疗效考量( 1 )
瑞金医院, 2000
腹主动脉旁 LN转移与临床病理因素的关系
肿瘤直径 <5cm 30 2(6.7%) <0.05
≥5cm 26 8(30.8%)
PNo.16LN ( + )例数
大体类型 局限型 35 1( 2.9%)
浸润型 21 9(42.9%) <0.01 病理类型
高 / 中分化 13 3( 23.1%)
低分化型 43 7(16.3%) >0.05
累及淋巴站 N0 11 0 (0) N1 16 1 (6.3%) N2 24 5 (20.8%) <0.05 N3 5 4(80.0%)浸润深度 未及浆膜 (<T3) 22 0(0)
累及浆膜 ( ≥T3) 34 10(29.4%) <0.05
瑞金医院, 2000
结果分析
• 平均手术用时: 4小时 45分
• 术后并发症:胰腺炎 5 例 (8.9%)
胰漏 1 例 (1.8%)
吻合口漏 1 例 (1.8%)
空肠残端漏 1 例 (1.8%)
腹腔感染 1 例 (1.8%)
• 手术死亡: 0
瑞金医院, 2000
PALD 组腹主动脉旁 LN 阴性、阳性患者生存曲线
詹文华 ,中华外科杂志 ,2005
• 腹主动脉旁 LN 清扫有助
提高进展期胃癌生存期
• 病死率与并发症发生率
与限制性手术无差异
疗效考量( 2 )
腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征
• 胃癌浸润至浆膜
• 无肝脏或腹膜等远处转移
• N2明显转移
• 患者年龄 < 70岁,重要脏器功能基本正常
• 术者有扎实的 D2 手术技能
胃癌扩大切除术的现状与发展趋势
• 保留胰腺、联合脾切的扩大根治术
• 保留胰腺脾脏,清扫 No.10 , No.11d 组 LN 的根治术
• 联合胰头、十二指肠切除的扩大根治术
• 左上腹内脏全切除术
• 腹主动脉旁淋巴结清扫术
• 腹膜切除术+术中腹腔内温热灌注化疗
原则:根治肿瘤、保全无瘤脏器、维持生活质量
左上腹脏器切除术范围
问题与展望
• 临床经验与循证外科的分歧
• 基于肿瘤分子机制的“循因”医学(靶向治疗及其
他辅助治疗策略)对胃癌扩大性手术地位的威胁
• 不断完善胃癌综合治疗策略
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