會議名稱： 企管室室務會議報告主題：

病病安通報事件之分析管理

主持人：萬芳榮主任報告人：黃品惟地 點： 304 會議室日 期： 99 年 12 月 13 日（一）

管制圖的概念與使用

管制圖的基本原理最早於 1920年代由Walter A.Shewhart 提出認為變異無特殊原因導致，應該可加以預測其發生

依據常態分布原理， 68%的數值應落於平均值 ±1SD ， 95%落於平均值 ± 2SD ， 99.73%落於平均值 ± 3SD

資料值若落於控制線外應視為 special cause所造成之變異，而加以排除

管制圖的基本架構中央線：平均值控制上限 /下限 (UCL/LCL) ：距中央線正負三個標準差

每一標準差範圍定為一區Zone C: 平均值 ± 1SDZone B: 平均值 ± 2SDZone A: 平均值 ± 3SD

管制圖的基本架構 ( 續 )

UCL

mean

LCL

Time→

管制圖的假設單一系統或流程的資料資料本身須符合常態分布可用於連續性資料與離散資料

連續資料： I chart, X-bar chart離散資料： c chart, u chart, p chart

（依資料屬性不同使用適合的管制圖）

管制圖的選擇管制圖

連續資料 離散資料

分子是分母一部份 分子和分母測量不同的事情

N=1&時間序列

N>1合理次群組或時間序列

Xbar管制圖I管制圖 P管制圖 N固定C管制圖

N變動U管制圖

C CHARTC代表「計數」 (count)(通常為類別資料 )資料特性符合布瓦松分布中央線為平均值 (cbar)利用√來代表變異 (標準差 )上管制線為 UCL=cbar+3√ cbar下管制線為 UCL=c bar-3 √ cbar1種次群組有固定改善機會領域時 (area of

opportunity)，發生事件數。改善機會領域是指次群組樣本大小如每個月病人跌倒次數

C CHART 1c Bar應該要大於 4 ，如果小於 4 ，則建議合併分組

U CHARTU代表單位資料特性符合布瓦松分布U型圖表每單位發生事件數的圖形，每個次群組單位數可以不一樣。

中央線為 U值平均 (ubar)標準差為 σ=√ubar/n上管制線 UCL=ubar+3 σ下管制線 LCL=ubar-3 σ

U CHART

次群組大小不要小於 1/u bar，如次群組不夠大，可合併分組

P CHART-1P值經常被運用於醫療機構品質指標管理分子代表特殊事件，分母代表全體事件 (包括分子在內 )。

資料假設為二項式分布而 p chart是以 p值為依據所繪製的管制圖不論次群組是固定或變動皆可使用中央線為 p值的平均 pbar

P CHART-2標準差為 σ=√pbar(1-pbar)/n上管制線 UCL=pbar+3 σ下管制線 LCL=pbar-3 σ

利用管制圖判斷異常的原則發生在平均線同側

一個點落在 A 區之外（規則一）連續 3 點中的 2 個點落在 A 區或 A 區以外（規則二）

連續的 5 個點中的 4 點落在 B 區或 B 區以外（規則三）

連續 9 點落於同側（規則四）發生在整個控制圖

連續 6 點增加或減少（規則五）連續 14 個以上的資料點呈現上下起伏（規則六）有超過 15 個連續點在 C 區（規則七）