סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות

שיקום לאחר אירוע מוחי

יולה אוליאל

RN, MSc

בית הספר לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

תאור מקרה(. ילידת רומניה, דוברת 13, 18, נשואה ואם לשני בנים )48צ.א., בת

עברית, בעלת השכלה תיכונית. עובדת כנהגת הסעות. יהודיה, חילונית.

התעוררה בבקר עם חולשה של יד ורגל ימין וכבדות מחלה נוכחית: ראש שפורש כתקין. אושפזה CTבדיבור. פנתה לחדר מיון, בוצע

. לאחר Left Hemispheric CVAבמחלקה פנימית עם אבחנה של עשרה ימים עברה למחלקת שיקום.

מחלות רקע:

יתר לחץ דם – ידוע מזה שלוש שנים

– ידועה מזה חמש שנים, ללא פגיעה באברי מטרה2 סוכרת מסוג

טיפול תרופתי:

Tab GLIBETIC 5 mg * 3/d

Tab CONVERTIN 10 mg * 2/d

ארוע מוחי – הגדרות

Cerebro-Vascular Accident

Stroke

שבץ מוחי

הפרעה נוירולוגית חריפה

נגרמת שלא ע"י טראומה במערכת העצבים המרכזית

מלווה בחסר תפקוד נוירולוגי מוקדי ו/או גלובאלי

שעות24 שעות או מסתיימת במוות תוך 24נמשכת יותר מ-(WHO)עפ"י הגדרה של

ארוע מוחי – הגדרות

Stroke-בעולם3 – גורם התמותה ה

במבוגרים1גורם נכות קשה מספר

מקרים לשנה בעולם7,000,000תחלואה: כ-

מקרים לשנה בישראל12,000 כ-

השכיחות עולה עם הגיל

תוצאים של המחלה:

– מתים בשלושת השבועות הראשונים1/3

– נשארים עם חסר נוירולוגי מזערי1/3

– זקוקים לטיפול שיקומי1/3

המבנה הבסיסי של המוח

תפקידי חלקי המוח השונים

אוטם בהמיספרה השמאלית

right hemiplegia/hemiparesisשיתוק מלא או חלקי מימין

הפרעה תחושתית מימין

aphasia/dysphasiaפגיעה בתפקודי דיבור ושפה

dysarthriaקושי בדיבור ובהגייה

hemianopsiaפגיעה בשדה ראיה מימין

סטיית מבט לשמאל

אוטם בהמיספרה הימנית

left hemiplegia/hemiparesisשיתוק מלא או חלקי משמאל

הפרעה תחושתית משמאל

פגיעה בשדה ראיה משמאל

סטיית מבט ימינה

הפרעות בתקשורת

anosognosiaחוסר מודעות לחסר הנוירולוגי

unilateral neglectהזנחת צד שמאל

התנהגות אימפולסיבית

אוטם בגזע המוח או במוחון

Locked-in syndrome

פגיעה מוטורית/סנסורית בארבע הגפיים

ataxiaפגיעה בשיווי משקל

בחילות, הקאות, סחרחורת

פגיעה דו-צדדית בשדה הראיה

pseudobulbar signsבכי או צחוק ללא הקשר

זמן = מוח!

Rehabilitationשיקום מטרת הטיפול השיקומי:

לסייע לאנשים עם מוגבלות להגיע לרמת תפקוד מיטבית

– פגיעה ברמת איבר או מערכת בגוףimpairmentלקות

- פגיעה ברמה תפקודית disabilityמוגבלות

– פגיעה ברמה נפשית ו/או חברתיתhandicapנכות

maximal - לעומת תפקוד מירבי optimalתפקוד מיטבי

קביעת מטרות תפקודיות בנות השגה

(interdisciplinary)הצוות השיקומי: צוות בין-מקצועי

דיאטנית

פסיכולוג

קלינאיתתקשורת

עובדתסוציאלית

מרפאהבעיסוק

פיזיותרפיסט

אחות

רופא

מטופלומשפחתו

הגדרת תפקיד אחות שיקום

טיפול ישיר:

אומדן כוללני: גופני, תפקודי, נפשי, משפחתי, חברתי-תרבותי; אומדן צרכים להדרכה של

המטופל ומשפחתו

קביעת מטרות בנות השגה, לשמירה ושיפור התפקוד, הגעה לעצמאות ומניעת סיבוכים

תכנון הטיפול בתוך מערכת יחסים דינאמית ותומכת

ביצוע הטיפול, אישית או באמצעות חברי הצוות הסיעודי

הערכת הטיפול והתאמתו להשגת מטרות תפקודיות

הגדרת תפקיד אחות שיקום

הדרכה:

הדרכת מטופלים ובני משפחה על המחלות והמוגבלויות

הדרכה בביצוע טיפול אישי, עידוד עצמאות

הדרכה בתהליכי קבלת החלטות הקשורות לעתיד

הדרכה מתמשכת ותרגול של מיומנויות שנלמדו בעזרת אנשי צוות אחרים

הדרכה לאנשי צוות סיעודי ובין-מקצועי ושיתוף פעולה עם הקהילה

הגדרת תפקיד אחות שיקום

שיתוף פעולה:

הגדרת מטרות תפקודיות, בשיתוף פעולה עם המטופל, המשפחה והצוות הבין-מקצועי

השתתפות פעילה בישיבות צוות בין-מקצועי

עבודה בשיתוף פעולה מתמשך עם חברי הצוות(AARN)עפ"י הגדרות התפקיד של

תאור מקרה – צ.א. המשךיד דומיננטית: ימין

מגורים: עם בעלה וילדיה, בדירה בת שלושה חדרים, קומה שלישית ללא מעלית

אומדן פסיכוסוציאלי:

בעלה של צ.א. – כבד ראיה, נושא תעודת עיוור, אינו עובד. מקבל קצבת נכות. צ.א. היא המפרנסת העיקרית. הבן הבכור – לפני גיוס, הקטן –

, המתגוררת לבד בבית, ואחות בת 80לפני בר מצווה. יש לה אמא בת , גרושה, עוסקת ברפואה אלטרנטיבית.51

תאור מקרה – צ.א. - המשךבקבלתה למחלקה:

בהכרה מלאה, נינוחה, משתפת פעולה. טונוס רפה ביד ורגל ימין. אינה מסוגלת לעמוד וללכת ללא עזרה. זקוקה לעזרה בינונית בקימה משכיבה

לישיבה ובמעבר ממיטה לכסא גלגלים.

מדברת לעניין, דיבור ברור אך לדבריה "עדיין כבד". משתעלת בזמן שתיית מים.

שולטת על הסוגרים, אך זקוקה לעזרה בהיגיינה האישית. מסוגלת לאכול בעצמה, זקוקה לעזרה בחיתוך, פתיחת מיכלים וכד'. זקוקה לעזרה

בינונית ברחצה ובלבוש.

ניידות ותנועתיות:Bobath(1978)שלבי החלמה עפ"י

– אין תנועה רצוניתflaccidity רפיון1.

ספסטיות והופעת תנועות סינרגיות2.

החלמה – ירידה בספסטיות, הופעת תנועה מכוונת3.

”cortical shock“שלב ראשוני לאחר הפגיעה –

חזרה מוקדמת יותר של טונוס = פרוגנוזה יותר טובה

ניידות

שמירה על טווח תנועה

מניעת תבנית פתולוגית – יציבה נכונה, מנח גוף סימטרי

הקפדה על הפעלה סימטרית של הגוף

תנועה במיטה – גלגולים, הרמת אגן

קימה משכיבה לישיבה דרך הצד החלש

מעברים – דרך הצד החלש

תרגול מעברים במחלקה

ניידותתרגול שיווי משקל סטטי/ דינאמי

כסא גלגלים – רגליות וידיות מתפרקותאבזרי עזר:

הליכון – עם/בלי גלגלים/ הליכון אמות

קוודריפוד

מקל הליכה

הליכה טיפולית

תרגול הליכה במחלקה

הליכה בהשגחת הצוות/ בני משפחה

הליכה עצמאית עם/בלי אבזרי עזר

עליה וירידה במדרגות

ADLטיפול עצמי ו-

אומדן המצב התפקודי לפני המחלה

FIMאומדן עצמאות תפקודית נוכחית -

עידוד עצמאות: אכילה, רחצה, לבוש, היגיינה אישית

הדרכת בני המשפחה

לימוד טכניקות פיצוי ושימוש באבזרי עזר

תחושה ותפיסה

מיקום בחדר: הצד החלש כלפי מרכז החדר

מתן רוב הגירויים מהצד הפגוע

)את הפעמון במיטה – לחבר קרוב ליד הבריאה!(

תזכורות חוזרות להתייחסות לצד הפגוע

– תפיסה חזותית, ארגון וויזומוטוריLOTCAהערכת

הערכת רופא עיניים, בדיקת שדות ראיה

לימוד טכניקות פיצוי

חזרות מרובות על הפעולה – ביצוע אוטומטי

הפרעה בדפוסי חשיבהLOTCAהערכה קוגניטיבית: מבחן

BIT: מבחן )neglect(אבחון תסמונת הזנחת צד

:neglectתסמונת

פגיעה בהמיספרה ימנית

הפרעה בקשב; לא בתפיסה ולא בשדה ראיה

בעיה בקליטת צד שמאל של אובייקטים

שיקום יותר ממושך, פרוגנוזה פחות טובה

טיפול:

מתן גירויים בצד שמאל או במרכז, תוך הפניית תשומת לב המטופל

גירויים צורניים ולא מילוליים – מכוון להמיספרה הימנית

לימוד טכניקות פיצוי

מניעת נפילות כל החולים בשיקום נמצאים בסיכון גבוה •

לנפילות!!!

עם עליה ברמת העצמאות – הסיכון לנפילות •עולה!

"נאמני נפילות" מחלקתיים•

מתן הדרכה למטופל ולמשפחה – לבקש עזרה •מהצוות!

סגירת דפנות המיטה•

נעליים סגורות בכל ירידה מהמיטה•

אבזרי עזר של בטיחות•

שימוש בחגורה לכיסא למטופלים לא יציבים או •אימפולסיביים

התאמת הסביבה הביתית לקראת שחרור•

בליעהDysphagiaהפרעה בבליעה –

gag reflex חולשה של שרירי הבליעה, ירידה ב-

Apraxiaלבליעה – חוסר יכולת לתכנן את הפעולה

הערכת בליעה – קלינאית תקשורת

הגבלות שתיה: ללא הגבלה

ללא מים, נוזלים עם טעם

ללא נוזלים

אבזרי עזר: כפית ארוכה – גירוי בסיס הלשון

שימוש בג'לי, הסמכת נוזלים

שתיה בישיבה בלבד!

תאור מקרה – צ.א. המשךלאחר אשפוז של חודש במחלקת שיקום:

צ.א. מועמדת לשחרור הביתה.

היא הולכת עם קוודריפוד ביציבות, נכנסת לבד לשרותים, מתקלחת ומתלבשת לבד. רגל ימין – חזרה כמעט מלאה של תנועות, מעט צניחת

כף רגל. יד ימין – יש תנועות בכתף ובמרפק, התחלת חזרת התנועות באצבעות. היא עובדת במטבח בבטיחות.

צ.א. מדברת בשטף, אך עדיין מרגישה שהדיבור "לא לגמרי חזר". היא אוכלת אוכל רגיל ושותה נוזלים עם טעם.

צ.א. קיבלה הדרכה של דיאטנית והדרכה של קלינאית תקשורת על המשך תרגילי דיבור ובליעה.

לטיפול התרופתי הקבוע נוסף:

Tab ASPIRIN 100 mg * 1/d

Tab SIMOVIL 20 mg * 1/d

תאור מקרה – צ.א. המשךכשלושה ימים לפני תאריך השחרור המיועד:

צ. אבדה לפתע שליטה על הסוגרים, חלה החמרה בולטת בחולשה ביד ורגל ימין, הדיבור הפך למשובש ולא ברור. במצב זה נמצאה במיטה ע"י

בעלה ואחותה שבאו לבקרה.

CT.ראש דחוף לא הראה שינויים לעומת הקודם

כחודש לאחר הארוע הנוסף:

צ. שוב מועמדת לשחרור. הדיבור עדיין כבד ואטי. היא מרבה לפרוץ בבכי * CIPRAMIL 20 mgומתקשה לדבר על מצבה. הותחל טיפול ב-

1/d .עדיין ללא השפעה ,

צ. זקוקה להשגחה בזמן הליכה ולעזרה קלה עד בינונית בלבוש וברחצה. אין לה שליטה מלאה על מתן שתן והיא זקוקה לטיטול. בעלה מגיע כל

יום ועוזר לה בטיפול האישי.

הבן הקטן חגג בר-מצווה ועלה לתורה בבית הכנסת שבבית החולים.

תקשורת מילוליתAphasiaפגיעה בשפה עקב נזק מוחי –

שפה מורכבת מארבעה ערוצים:

אקספרסיביים (הבעה): דיבור, כתיבה

רצפטיביים (קלט): הבנה, קריאה

Brocaאפזיה אקספרסיבית –

Wernickeאפזיה רצפטיבית –

אפזיה גלובאלית – כל הערוצים פגועים (ייתכן פיצוי להבנה)

Paraphasiaהחלפת אותיות או החלפת מילים –

Jargonשימוש במילים שאינן קיימות –

Dysarthria פגיעה בהגייה; לעתים קרובות מלווה בהפרעות – בליעה

תקשורת מילולית – עקרונות הטיפול הסיעודי

לגיטימציה לתגובות המטופל: תסכול, כעס, •דיכאון

סביבה טיפולית תומכת, הפחתת גירויים •מסיחים

יצירת הזדמנויות לתקשורת מילולית•

שימוש במשפטים קצרים וברורים•

הקשבה בסבלנות•

עידוד דיבור אוטומטי•

תשומת לב למסרים לא מילוליים•

אמצעי עזר לתקשורת: כתיבה, לוח תקשורת•

שליטה על מתן שתןאיבוד שליטה או עצירת שתן – שכיח מאוד בזמן הארוע

ברוב המקרים – הפרעה זמנית

הפרעות סנסוריות: חסר צורך להתרוקן

הפרעות מוטוריות: חסר שליטה על שריר הסוגר

חסר יכולת להגיע לשרותים

גמילה מהירה ככל האפשר מקטטר

כניסה יזומה לשרותים לעתים קצובות במשך היום

תרגול שליטה על הטלת שתן

דיכאון תגובה לארוע הטראומטי•

חלק מסימני הארוע•

אפקט ירוד, נטיה לבכי

חוסר מוטיבציה

שינויי בתאבון

שינויים בדפוסי שינה

הערכת פסיכולוג•

טיפול בשיחות – פסיכולוג, עו"ס•

טיפול תרופתי – רופא פסיכיאטר או גריאטר•

SSRIתרופות מקבוצת

תפקוד המשפחה הגדרה מחדש של התפקידים•

שימוש במשאבים של המשפחה•

שינויים במצב הכלכלי•

עומס על המטפל העיקרי•

תכנון לשחרור – המסגרת המתאימה•

צורך בהתאמת הבית•

עו"ס – זכויות וחוקים סוציאליים•

תפקוד המשפחה

שיטות פיצוי לחיי יום יום בבית

תכנון חזרה לעבודה

שיקום תעסוקתי

פעילות לשעות הפנאי

יחסים עם בן/בת זוג

סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות

סוגיות בשיקום אורטופדי

יולה אוליאל

RN, MSc

שיקום לאחר קטיעות מהקטיעות – גפיים תחתונות85%כ-

:קטיעה טראומטית

אחוז גבוה יותר של סיבוכים

יותר קשה להתאים תותבת

:שיקום בשני שלבים

סמוך לניתוח – טיפול ראשונית עצמאות בסיסית

לאחר התייצבות הגדם – שיקום עם תותבת

שיקום לאחר קטיעות – מניעת קונטרקטורות

שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת

לבישה והורדה של התותבת

ישיבה עם התותבת

לימוד מעברים

עמידה ונשיאת משקל

הליכה עם התותבת

שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת

הליכה עם תותבת – צריכה אנרגטית20% – 10%רגל אחת מתחת לברך – תוספת של

40% - 20%שתי רגליים מתחת לברך – תוספת של

70% - 60%רגל אחת מעל הברך – תוספת של

200%שתי רגליים מעל הברך – תוספת של יותר מ-

סוגי ניתוחים בצואר הירךTotal Hip Replacement (THR)

Hemiarthroplasty:

Moore Prosthesis

Bipolar Hemiarthroplasty

Richard’s Operation

PCCP – Percutaneous Compression Plate

הגבלות אחרי ניתוחים

THR, Hemiarthroplastyמסוג:

מטרות הטיפול השיקומי איזון כאבים•

ניוד מוקדם•

עצמאות בניידות•

הבסיסיADL עצמאות ב-•

התאמת אביזרי עזר•

יעוץ להתאמת הבית•

מניעת סיבוכים•