腰痛的诊治与体会腰痛的诊治与体会 河南省人民医院河南省人民医院 -------- 张铁良张铁良

腰痛的诊治与体会腰痛的诊治与体会 河南省人民医院河南省人民医院 -------- 张铁良张铁良

内容内容 :: 腰痛腰痛 一、概况及新观点一、概况及新观点

二、临床表现二、临床表现 三、诊断与鉴别 三、诊断与鉴别

四、防治四、防治 五、战腰痛五、战腰痛

六、我的闲言碎语六、我的闲言碎语 七、结束语七、结束语

一、概况及新观点 1 、俗话说：病人腰痛，医生头痛

某一位领导讲： 病人到医院就诊 主诉：牙疼 诊断：龋齿 治疗：拔牙 意思是什么呢？

•现代•主诉：腰痛•处理： CT 、 MRI•诊断：间盘突出•处理：手术• 意思是什么呢？

2 、流行病学

•西方国家 70% 人有过背痛•美国是最常见就诊原因•90% 腰痛病人急性发在六周内消失•腰痛 25% 病人复发性腰痛•7% 人中有慢性腰痛• 中国医学论坛报 2010.7.29

•3 、原因很多• 癌症、感染、炎症性疾病每种仅为不足 1%

• 脊柱本身结构性疾病：骨折、狭窄、突出等加在一起 10-15% 病例

• 85% 病例：“非特异性或特发性”腰痛 摘录于（新英格兰医学杂志）

•4 、腰痛导致大量致残率

5 、病理生理学•研究少，了解少•结构性是公认的腰痛原因•其它异常与临床症状之间没有相关性•是一种复杂多因素疾病

6 、最新焦点

• 各种成像法检出中枢神经系统改变，这些改变了慢性腰痛的关系

• 功能性 MRI 研究显示了“脑活动的改变”

• 解剖学研究显示了脑的区域性溶剂和密度的变化尚需进一步研究

7 、心理和行为因素似乎在慢性腰痛 病人中其重要作用

8 、为什么腰痛病人多？• 人体解剖学特点• 负担重、功能大• 活动度大、多• 社会职业等

二、临床表现

•疼痛表现各式各样•功能障碍！•致残影响生活工作

三、诊断与鉴别1 、病史的采集 60-70 有了眉目• 一般资料• 主诉：第一症状、时间、部位• 现病史：起病、原因、诱因、症状、特

点伴有症状• 关键重视病史

2 、体查 - 全面、重点突出、特殊体征

• 视诊—动、静、步态、起坐 ~~~• 触诊—压痛、肿块、部位 ~~~• 叩诊—局部叩痛、纵向叩击痛、反射• 关键认真准确（例如：病人下肢腱反射亢进、

有病理反射、病变在什么地方？

3 、影像学检查• X 线最常用• CT 、 MRT• 其它• 关键正确合理应用• 影像学为临床帮助很大• 实验室血常规、血沉 .B27 、 C 一反应蛋白

等

4 、急性腰痛特点

•激活自主神经的交感神经， P^、 R^、 BP^、出汗 ~~~

• 与组织损害相关，随组织愈合后渐消逝• 急性疼：痛苦、焦虑、不安、烦躁 ~~~•无需询问，便自述疼痛•定位准确有较强保护意识、反射•可有明显组织损伤痕迹

5 、慢性腰痛特点• 激活自主神经副交感神经，生命体征正常• 与组织损害无关，长持续到组织损伤愈合后• 行为表现（抑郁、失望、活动少）• 除非询问，通常不愿讲述病痛• 无特殊保护反射• 定位模糊不准确• 影响社会活动，人际关系

6 、疼痛分类，依发生部位• 内脏性疼痛（钝痛、绞榨性痛、定位不准确）

• 躯体性（定位准确、刀割样、针刺样、常见骨、软组织）

• 神经病理性（自发的、灼烧样、触痛样）

7 、躯体痛

• 表浅痛：• 来源皮肤，皮下组织• 特点：• 疼痛范围明确、固定、时间短、划伤、刺伤、撕裂伤

8 、深部痛•来源肌腱、骨骼、血管、神经

• 特点：部位疼痛感受器含量不足，常为钝痛

•定位不准确（相对）持续时间长，如骨折、关节扭伤

9 、神经性痛

•来源周围神经系统或中枢神经损伤• 特点：无伤害性感受，疼痛在伤害后持续，可持续数日、周、月

• 常规治疗无效• 感觉异常

10 、诊断与结合• 诊断•详细病史• 认真体查•适宜影像 +实验

室• 一般诊断不难

• 临床 +影像 +病理

11 、提醒• 目前过度依赖、依靠影像• 学会看基本影像• 常见三种对待影像的形式• 1 只看报告 • 2 先看报告再看片子• 3 先看片子再看报告• 临床 + 片子 +报告

12 、腰部疼痛性疾病• 腰椎盘突出症• 腰椎管狭窄症• 腰椎侧隐窝狭窄症• 棘上棘间韧带损伤• 腰、臀筋膜综合症• 腰部扭伤• 椎间盘源性腰痛• 腰椎骨性关节病• 强直性脊柱炎等

四、腰痛的防治•1 、预防为主•2 、非手术治疗•3、手术治疗

1 、预防为主• 重视预防，治未病• 不良姿势，体位的纠正•保持正确劳动姿势，体位• 工作操• 改善工作劳动环境

2 、非手术治疗• 适应症：• 初发病程短• 无论长短不合并马尾综合症坐骨神经者• 全身性疾病或局部皮肤病变不能手术• 患者或家属不同意手术• 腰痛诊断不明确者

•禁忌症：• 中央型间盘突出或截瘫或大小便障碍• 腰椎骨折、椎弓根骨折伴有滑脱者• 全身（高血压、心脏病、高血糖患者）• 腰椎（器质病变、肿瘤、结核等）

•原则：• 急者治其标，缓者治其本，标本兼治• 先治痛或麻 .牵引，按摩• 病重者住院期间三不准（ 1 、静卧 2 、不

坐、 不弯腰、不扭曲 3、卧硬 板床，下床带腰围）

•非手术方法：•健康教育、讲病情、讲方法、讲适应症、看对象 ~~~

•按摩治疗：• 先轻后重、先重后轻、适度看病人

针灸：• 针灸是一种有效的传统方法肾腧（ L2）、

大肠腧（ L4 ）、腰阳关、委中、环跳（美国巴尔市马里兰大学医院综合医疗中心）

•牵引治疗：•适应症、方法、程度、疗程（郑州颈肩腰腿

痛医院）•药物治疗：• 最常用的方法，怎样用药？•依据：病、病情、病人、药物的性质、自己

的经验

•科学选择

• 多种药物：现在有多少种药？ • 多途径：口服、针剂、外用 • 多阶段：术前、术中、术后

• 多种剂型：片、胶囊、针剂、栓剂、擦剂

•推荐：• 非手术脊柱减压系统 • DRx9000•微机控制：• 消除肌肉反应• 扩大间盘形成负压• 生理营养•

• 注意：• 注意不良反应• 都是在应用后出现 药物选择能单一不多种• 中药治疗：• 合理用药科学用药• 其它：• 理疗、电疗、水疗、拔 罐

3 、手术治疗（只是少数病人）

• 手术适应症：• 诊断明确、病程长、伴有神经症状者• 诊断明确、非手术治疗无效需手术者• 全身情况允需者• 微创治疗：• 腰椎间盘镜、臭氧疗法（O3)、髓核抽吸、射频

疗法（ RF)、脊髓电刺激、间盘内热疗（ IDET)、 等离子髓核成形术、经皮激光间盘减压术（ PEDD)、椎管内系统输注、鞘内镇痛泵、间盘旋切减压术

手术方法：软组织手术、骨组织手术、其它手术（结石、肾）

下腰椎手术发展很快：• 认识提高、手术器械、内 置物发展太快、钉棒系

统 注意手术选择：• 临床判断间盘病变，但 CT 、 MRI 、不支持者• 临床不典型、 CT 、 MRI+ 暂缓 妇女更年期—暂缓• 情绪波动、心理障碍、忧郁症、暂缓、要求过高者

椎管手术目前情况：

• 做得过多、过度手术、手术做过大、内置物放得 太多

分析原因：• 学习新技术潮流• 新型脊柱外科器械的出现 :内固定物：人工间盘、

人工髓核、 GK• 市场运作 • 学术界主流舆论导向

•注意：• 浮躁风• 注意随访• 注意诊治过程语言及技巧• 心理治疗—同情病人，以

理服 人• 手术效果好坏决定 • 手术适应症选择正确• 解剖熟悉• 手术操作规范• 病人配合• 手术：快、好、多

•综合治疗：• 非手术 +手术• 人性化，个体化• 医患配合取得病人配

合

• 我的腰痛史：• 急性腰痛 ----肾结石• 偶尔腰痛 ----扭伤

• 我的体会：• 在诊疗过程中 ----取得

病人信任• 有责任心，有耐心• 允许病人多讲一句话• 多给病人讲一句话

战腰痛•

腰痛临床很常见

•病人疼苦医生难

•

详细病史很重要

•

认真体检是关键

•

影像检查来相助

•

正确诊断应体现

•

预防为主早诊治

•

适宜方法要首选

•

医患互信应和谐

•

共战病魔健康还

我的闲谈碎语• 1 、终于医学事业，誓做一名好医生• 2 、学做医生，先做好人• 3、医学发展快，未知数太多，做医生要终生

学习• 4、病人永远是医生学习的老师• 5 、临床上有相同的病，没有相同的病情，更

没有相同的病人• 6 、医学临床上常遇到疑难病、疑难问题、所以要研究、要商议、要组 织会诊、会诊是个方法

• 7 、在诊疗过程中，要允需病人多说一句话，医生要给病人多讲一句话

• 8 、病人的满意永远是医生的目标• 9 、医患互信 、互相沟通，共战 病魔• 10 、当今时代和医学中团队精神很重要• 11 、诊疗中要重病史、重体查、参考影像资

料，做到临床影像病理三结 合• 12 、当今科学技术重要，人文精神也重要，要用人文精神为医疗保航。

•13、临床工作中，要深入病房，多接近 病人，才能取得病人的信任

•14、不懂心理学、不会与病人沟通，就 永远成不了好医生

•15 、少花钱，治好病永远是服务的方向•16 、外科学今后的发展是手术做得少、做的小、做的巧、做得好方向发展

•17 、中、西要互相尊敬、互相学习、互相帮助、在为人类健康服务中共同发展

• 18 、同行之间要互相尊重、互相学习、互相帮助、互相补台，这是一种职业道德，是医德的一个方面

• 19 、学习和处理人际关系是当今对医生的新要求

• 20 、尊敬别人，乐于助人，勇于奉献是和谐的基石

• 21 、在医学路上，要勤学习、重实践、善总结、勇创新，才有发展

• 22 、医生不但会用药、会做手术更要会说话

结束语• 腰痛病人很常见 ---- 应重视• 诊断有时很难• 重病史，重检查• 一般情况 ----先诊断后治疗• 特殊情况，先治疗后诊断或边治边诊• 治疗有依据• 按循症医学比较治疗学来选择方法• 遇有难题：多商议或会诊，会诊是解决疑难病好方法• 消除腰痛，归还健康

• 省骨科影像联合会诊（时间：每周五下午 3点，冬 2 ： 30。地点：郑大一附院门诊五楼会诊中心）

• 最后祝此次大会圆满成功！！！

• 恭祝大家身体健康、万事如意。

• • 谢谢 ！！！