愛滋個案管理師之角色功能與工作目標

臺大醫院 施鐘卿HIV/IDU Case Manager

E mail: ccshih@ntuh.gov.twPHS: 0968-663-196

穩定的個案永遠穩定 !!??

阿奇，發現自己是感染者時，一點也不驚訝，「遲早會遇到的 !! 」當時，有自己的數家分店、員工上百人，每天穿得花枝招展，活像劇展的表演；當然，沒有任何人知道這件事規律就醫、服藥，就醫、服藥…… ., 幾年後，

去年，急診室來了一位個案，活像個人乾、高燒、意識不清 --- 原來，是阿奇 !!自從前年與哥哥因分家產而斷絕關係、遠走大陸後，即不再就醫… .

安靜的個案，不必擔心 !!??

小劉，住院當時母親知道診斷，生氣、丟臉、仍每天探望、燉補品，回家後，很少與親友聯絡，深怕被問到小兒子的現況… , 如何啟齒 ???小劉，任何治療事情都自己來，積極配合、不用母親擔心 !!

兩年後，突接到小劉電話：「我可不可以住院 ?? 我已經看不到了 ! 又一直拉肚子…」原來，發現視力模糊後，又因虛弱無法自行就醫，遂自行在家休養，逐漸… . 大小便失禁…母親表示 : 就讓他走好了 !! 我沒辦法再照顧他了 !!

個案管理模式的演變 • 二次世界大戰後，為提供精神病患出院後社區服務， 1960 年精神病患走出醫院後的社區服務，需計畫促進協調服務

• 透過社會福利及社會實務工作在 1970 年代推展此概念

• 1980 年後因應疾病診斷群（ DRG) 醫療服務給付制，普遍用此概念於出院準備服務

• 1990 年後美國因急性醫療費用高漲，採用此概念來提高品質及成本的平衡

(Giuliano & Poirier,1991)

個案管理

Directed at high-cost cases and

chronic and/or catastrophic

situations.

A cost- effective, well-integrated

community care scheme.

個案管理模式的目標

醫療費用

照護的成效

Medical outcome ??

Health outcome??

個管師的角色及功能

Coordination and Negotiation Collaboration-multidiscipline Education-pt/caregiver Discharge planning

個案管理的基本精神

•持續性照護•協調照護服務

Case Management Role & Functions

• Clinical care• Continuity and coordination of care• Patient Satisfaction/Concierge functions• Maximizing Payment for Services• Physician and payor relations

實行個案管理之過程• 先訂立每科臨床領域中之高危險群的篩選標準。• 目的，在於有效運用醫療資源，進而提供病患完

整而持續性的醫療照護，可以達到保證照護之經濟效益、提供機構化照護之選擇機會，最後可促進病患身心功能的提昇。

• 護理個案管理模式的成功，可以有效縮短病患住院天數、提昇個案及家屬之滿意度、使病患的急診利用率下降、有效控制醫療成本並增加醫院床位之運轉率。

• 評估個案管理模式成效的指標，包含病床利用率、病床週轉率、平均住院日、再入院率、再返急診率、及病患滿意度。

HIV 個案管理的目的(The Joint AIDS Case Management Protocols, Calif ,March,

2006)

• 1. 提供已出現症狀之 HIV 個案適當的治療服務• 2. 協助個案疾病處理 (Disease management) 、預防疾病

傳染、穩定健康狀況、改善生活品質，及避免昂貴的機構式照護。

• 3. 當個案的醫療及社會心理狀況改善，就必須將個案轉介到更適當的服務計畫中。

• 4. 促進資源發展• 5. 加強提供服務者間的協調• 6. 避免服務重複• 7. 儘早讓未受到服務的族群，進入服務計畫中• 8. 爲需機構服務的失能者，提供居家式或社區式服務。

HIV Case Management outcome

• 1. 提早並持續利用廣泛的健康照護及社會服務• 2. 經由整合不同機構的服務，可提供個案更完整的服務• 3. 強化的持續性照護，不是片段式健康照護服務• 4. 經教育減少疾病繼續傳播—利用緩害 (Harm Reduction)

技巧，並延緩 HIV 的病程進展• 5. 增加其對 HIV 疾病的認識• 6. 促進個案使用健康及社會服務資源• 7. 加強正向的健康行為 (positive health bahavior) ，降低

危險行為 (Risk Reduction)• 8.賦權 (Empowermwnt)• 9. 改善生活品質

The HIV/AIDS Patient’s Need for Case Management

♥ 多重醫療問題，需跨科部聯繫

♥ 常合併精神問題 -depression

♥ 缺乏支持系統♥ 社經狀況低下♥ 遊民♥ 持續有危險行為，傳染疾病

♥ 藥物濫用♥ 邊緣化族群—受忽略♥ 弱勢者，不會表達需求♥ 重複住院♥ 失聯♥ 中斷抗病毒藥物治療

HIV/AIDS Case Management

• Maintain the independence & quality of life of HIV+

• Community based psychosocial support and nursing intervention cost effective in long run by reducing hospital admissions and length of stay

愛滋個案管理師的目的• 一、以建立個案管理模式，鼓勵醫療提供者確實負擔感染者輔導照護及衛教諮商之責任，進行醫療資源的分工及整合，以提昇醫療照護品質。

• 二、加強疾病個案管理諮商照護模式。• 三、降低愛滋病毒感染者就醫流失率。• 四、提昇感染者安全行為執行率。• 五、控制愛滋病患醫療成本。

HIV/AIDS Case Management 目標

全面擴展 HIV 個案都能受到且維持適切的服務照護，以促進其生活品質、獨立及自我效能

增加醫療照護及社會服務的可近性提高 HIV 個案都得到降低風險 (Risk Reduction) 的衛教及處置

降低 HIV 個案的失聯率聚焦在改善 HIV 個案的健康狀態、並鼓勵家屬及社會支持其

持續受到適當的醫療照護增強服務機構間的連結 聯結諮商、檢驗及告知接觸者計畫

愛滋個案管理師的工作目標 • 一、教育諮商，衛教指導疾病、危險行為、治療• 二、主動監測服藥順從性維持好的服藥順從性• 三、主動監測、評估安全行為及自我照顧行為• 四、健康、社會心理狀況評估找出需求• 五、滿足個案的健康及社會服務需求• 六、降低個案的失聯率• 七、監測個案的醫療費用

HIV個案管理的過程 --

個案評估

疾病衛教

健康衛教

減少危險行為

提供、轉介需要的社會服務資源

聯結醫療團隊資源

代言醫療需求

磋商可利用的資源、權益

Medical outcome

Health outcome

HIV個案管理的目標 --

社會心理狀態

生理狀態

健康狀態

如何測量愛滋個案管理的成效 Structure 標準流程、處置過程Process 個案的滿意度Outcome Medical outcome

醫療費用 ( 病床利用率、病床週轉率 平均住院日、再入院率、再返急診率 )

Health outcome 危險行為改變

愛滋個案管理師的個案處置內容 • 一、評估• 二、找出問題• 三、發現個案的需求• 四、訂立個案管理目標• 五、執行處置及介入 衛教、找出解決方法、聯結

電訪、追蹤、家訪• 六、評值成果• 七、維持成效• 八、紀錄

HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)

• a. 醫療評估– 就醫經過、 HIV 診療 ( 包含 HIV 疾病之免疫力、疾病階段 ) 評估、生

理評估、疾病感染之篩檢評估、性病史、旅遊史等。

• b. 護理評估– 身體檢查與評估、意識狀態、健康狀況、飲食型態、照護者、 HIV 疾

病傳染、危險行為（性行為及注射行為）、服藥順從性、用藥史（含非法藥物）、營養狀態、過敏史、情緒狀態等。

• c. 身體功能評估– 身體活動程度、日常生活自理能力、巴氏量表分數、個案所需照護的層級。

HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)

• d. 心理社會狀態評估－– 情緒狀態、家人支持程度、家庭是否出現危機狀態、是否告知家人或

性伴侶此診斷、其他親友（含性伴侶）的支持程度、受社會歧視或家人排斥程度。

• e. 經濟評估－– 工作情形、收入、家庭整體經濟狀況。

• f. 居住環境評估－– 同住者、居住地就醫的可近性、是否有活動障礙。

• g. 危險行為改變動機－– 評估危險行為的改變動機意向（含性行為及注射行為）

HIV 個案管理之收案初步評估 (Initial Assessment)

• h. 危機評估– 是否有勒戒或戒治問題、法律問題 ( 緩刑或即將受刑 )外籍人士、家暴、虐待、安全威脅、暴力行為、遊民等。

• i.接觸者追蹤情形 ( 性伴侶及共用注射器者 )

– 目前主要性伴侶、非固定性伴侶、伴侶 HIV 狀態、性伴侶曾接受 HIV檢驗否。

• j. 生育情形– 近幾年內生育小孩 HIV檢驗追蹤、是否有生育計畫、採取預防垂直傳

染措施。

• k.基本權益受損情形– 病情曝光、就醫權、就學權、工作權、人權、保險權益等問題。

HIV 個案管理模式

• 危機處理個案管理 (Crisis Intervetion)

• 「全面性個案管理模式」 (Comprehensive Case Management Model)

「支持性個案管理模式」（ Supportive Case Management Model）

以提供 HIV 個案長期全面性醫療及社會服務的照護。

初步收案評估 :a. 醫療評估 g.危險行為改變動機評估b. 護理評估 h.危機c. 身體功能評估 i. 接觸者評估d. 心理社會狀態評估 j.生育e. 經濟評估 k.基本權益f.居住環境評估

全面性個案管理模式CCM

擬定處置服務計畫給與個案必要的服務處置

支持性個案管理模式SCM

問題解決

面談

問題持續

面談

持續 CCM直到問題解決

持續 SCM

未出現新問題出現新問題

危機處理個案處置Crisis Intervention擬定處置服務計畫

給與個案立即、必要的服務處置

面談機構

轉介

危機解除危機解除

「全面性個案管理模式」 (CCM)收案標準

• a.新診斷：• b.服藥順從性差：• c.半年以上未規則就醫：• d.需長期照護服務：• e.毒癮愛滋：• f.女性個案：

「全面性個案管理模式」 (CCM)收案標準

• g.HIV+ 孕婦（垂直傳染）：• h.疑似或確定 HIV感染之寶寶：• I.住院之 HIV個案 :

「支持性個案管理模式」（ Supportive Case Management Model ）收案對象

HIV 個案無出現任一「全面性個案管理模式」收案標準之情形者，皆屬「支持性個案管理模式」服務之個案。

「危機處理個案管理模式」（ Crisis Intervention ）收案標準

HIV 個案出現任何，嚴重、立即會影響個案健康、社會支持、經濟、居住等不穩定狀態

需立即、密集處理及追蹤者

如 : 極度沮喪、自殺意念或計畫、家庭問題、經濟陷困境、診斷腫瘤、……

門診個案評估 • A-1  症狀 A-2伺機性感染症狀• B-1 HAART adherence• B-2 藥物副作用症狀 •  

Basic Patient Education Topics of HIV education

   Assessment of patient understanding of HIV information

   Transmission risks/factors   Information about the virus/pathenesis[HIV 101]   Importance of CD4 count/viral load monitoring   Importance of regular care   Effects on the immune system   HIV stage & prognosis

•    Prevention/Wellness Education         HIV self-care         Nutrition education         Making healthy life choices(“living with HIV)         Set CD4 goal         HBV/HCV diet         Hyperlipidemia-diet         Hyperlipidemia-exercise         DM-diet         DM-exercise         H/T

ARV Treatment Education topics:

• □     Importance of adherence• □     ARV Therapy• □     Motivation, and ability to obtain medicines• □     Medications and their side effects• □     Expected outcomes & goals• □     Resistance to medications • □ Dosing Information

•           Risk Reduction         Safer sexual relations-condom         Safer sexual relations-sex type         Harm reduction-Prevent OD         Harm reduction-Safe injection         Harm reduction-Dosing         Harm reduction-Needle exchange program         Harm reduction-Methadone program

• i.      Referral －□關愛；□露徳； □社工；□愛慈；□美沙酮；□針具交換

愛滋個管師的團隊及聯結工作 • 一、會談• 二、電訪 持續性照護• 三、個案討論會• 四、醫療團隊會議 協調照護服務• 五、該區域之社會服務聯結會議• 六、成效評值報告

HIV 個案管理之工作目標 ( 住院中 )

1.針對住院中 HIV 個案的工作目標—– (1) 協助新診斷個案的告知及危機處理。– (2) 提供降低 HIV 個案危險行為 ( 包含性行為及注射行為 )

的衛教處置。– (3) 增進 HIV 個案的服藥順從行為。– (4) 協助處理超長住院個案的安置問題。 – (5) 需跨科部處理醫療問題時，協助與醫療照護團隊溝通合作。

– (6) 提供 HIV 個案的家屬及性伴侶，有關疾病及自我照護的衛生教育。

HIV 個案管理之工作目標 ( 住院中 )

• (7)擬定 HIV 複雜個案的醫療照護計劃。– (8) HIV檢驗後諮商、危機處理及情緒支持。– (9)主動追蹤接觸者 (配偶、性伴侶或小孩 )做 HIV 篩檢，直到排除或確定 感染。

– (10) 協助聯結個案必須的社會服務資源，如 :安置機構、減害計畫、權促會、露德之家、社工部等，以共同解決個案之問題。

UCLA –Medical Center--Nurse Case Manager in Hospital Setting

-- 大型綜合、教學醫院、找不到 HIV Nurse Case Manager

--Nurse CM 在降低醫療費用的

成效卓著

每減少住院天數 0.1 天，就可為

醫院節省 100萬美金 !!

--確保個案可以得到全面適切的

醫療照顧

-- 經與後續照護服務機構間轉介而緊密連結

LAC +USC –5P21 Clinic

服務量每年有 3000 位個案HIV+ poor people , no insurance

Service—

HIV clinic

Infusion Therapy

Psychiatric clinic

Women

Kids

HIV Testing

LAC+USC –5P21 Clinic

Adherence Case Manager

TB case manager

Social case manager

HIV Nurse Case Manager

Case Conference

台灣 HIV 照護服務的缺洞

醫療體系中 :

--只注重 HIV 個案發病後的醫療治療-- 沒有提供任何 HIV檢驗前後的諮商--檢驗後去找醫師就對了 !! 沒有任何支持、諮商介入

--忽略個案的生活、社會因素對傳染疾病、接受治療的影響

--未導入降低風險行為的介入處置-- 被動的發現個案失聯 !! 事情已經大條才發現…

台灣愛滋個案管理的反思

如何強化發現個案後的長期諮商、提供適時適切的服務、聯結，不只是提供醫療而已 !!

如何強化接觸者的追蹤及提供檢驗如何提高 HIV 個案接受減少危險行為的處置如何降低 HIV 個案的醫療成本 Disease Management 概念 減少住院天數、住院醫療費用