第十二章　　 外第十二章　　 外科病人的营养代谢科病人的营养代谢

本 课 教学要求 本 课 教学要求 1 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 掌握肠内营养的基本内容 和方法

2 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 掌握肠外营养的基本内容和方法

3 3 掌握肠外营养并发症的预防和处掌握肠外营养并发症的预防和处

理理

机体的正常代谢和良好的营养机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程后的恢复过程。 。

第一节第一节 人体的基本营养代谢 人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（必需氨基酸（ EAAEAA ） ） 氨基酸 氨基酸 非必需氨基酸（非必需氨基酸（ NEAANEAA ） ） NEAANEAA 与与 EAAEAA 同等重要同等重要

谷氨酰胺（谷氨酰胺（ GlnGln ）作用 ）作用 1 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 要能源物质，促进细胞增殖。 2 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln3 Gln 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏

障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝降导致脂肪肝

精氨酸 精氨酸 1 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成 白质合成 2 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（ BCAABCAA ） ） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质

蛋白质合成影响因素： 蛋白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子： 蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子如许多细胞因子如 IL-1IL-1 、、 IL-6IL-6 、、 TNFTNF

正常机体蛋白质参数 正常机体蛋白质参数 总量： 总量： 70kg70kg 男性男性 10-11kg 10-11kg 转换率：为转换率：为 3%/d3%/d （（ 250250 －－ 300g/d300g/d ）） ;; 粪排仅粪排仅

1g/d 1g/d 合成量：约合成量：约 250g/d 250g/d 肌肉蛋白 肌肉蛋白 50g 50g 血浆蛋白 血浆蛋白 20g 20g 血红蛋白 血红蛋白 8g 8g 白细胞 白细胞 20g 20g 需要量：平常 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d （氮 （氮 0.15/kg/d) 0.15/kg/d) 应激 应激 1.2-2.0g/kg/d1.2-2.0g/kg/d （氮 （氮 0.2-0.5g/kg0.2-0.5g/kg

二 能量储备及需要 二 能量储备及需要 储备储备 :: 糖原 约糖原 约 3765.6KJ(900KCal),3765.6KJ(900KCal), 日需量日需量 1/2.d 1/2.d 蛋白质 各器官、组织的组成成分蛋白质 各器官、组织的组成成分 ,, 无储备 无储备 脂肪 体内最大的能源仓库，约脂肪 体内最大的能源仓库，约 15kg 15kg 需要需要 :: 基础能量消耗（基础能量消耗（ BEEBEE ）） /d /d ① ① 公式计算 公式计算 男性 男性 Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女性 女性 Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A

② ② 简易计算 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg104.6kj(25kcal)/kg 体重体重 /d/d

三 营养状态的评定三 营养状态的评定 人体测量 人体测量 体重低于标准体重的体重低于标准体重的 15% 15% 营养不良 三头肌皮皱厚度营养不良 三头肌皮皱厚度 (( 男男 >10mm,>10mm, 女女 >13m>13m

m) m) 上臂周径上臂周径 (( 男男 >20.2mm,>20.2mm, 女女 >18.6mm) >18.6mm) 　　　　 后两项　　　　 后两项 << 标准值的标准值的 10% 10% 三甲组氨酸测定 三甲组氨酸测定 尿中三甲组氨酸排出量尿中三甲组氨酸排出量 ,, 值趆大，反应体内值趆大，反应体内

分 解 亢进分 解 亢进 ,, 负氮平衡明显负氮平衡明显

内脏蛋白质测定 内脏蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 轻 中 重 清蛋白清蛋白 (g/l) >35 28 ~ 34 21 ~ 27 < 21 (g/l) >35 28 ~ 34 21 ~ 27 < 21 转铁蛋白转铁蛋白 (g/l) 2.5~2.0 1.8 ~ 2.0 1.6~1.8 (g/l) 2.5~2.0 1.8 ~ 2.0 1.6~1.8 ＜＜ 1.61.6 周围血淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能反映机体免疫功能 ,<1500,<1500 提示营养不良。 提示营养不良。 氮平衡试验 氮平衡试验 输入氮量－出氮量（输入氮量－出氮量（ 2424 小时尿素氮量＋小时尿素氮量＋ 2~32~3

gg

第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 内分泌及代谢变化 血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素

氮排出量 氮排出量 胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分 解胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分 解↓ 初期↓ 初期 8.5g/ L 8.5g/ L

胰高血糖素↑ 消耗机体蛋白质 胰高血糖素↑ 消耗机体蛋白质 后期 后期 2-4g/d 2-4g/d

生长激素↑ 生长激素↑ 儿茶酚胺↑ 儿茶酚胺↑ 加速糖原分解 加速糖原分解 使糖生成↑使糖生成↑

机体组成的改变 机体组成的改变 水分丢失 水分丢失 大量脂肪分解 大量脂肪分解 　蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减　蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减

轻 轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡出现各器官功能受损，最终导致死亡

二 创伤、感染后的代谢变化 二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： （一）神经内分泌反应： 创伤 创伤 丘脑 丘脑 神经－内分泌反应 神经－内分泌反应 交感神经系统兴奋 交感神经系统兴奋 胰岛素分泌↓ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素↑ 胰岛素分泌↓ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑ 肾上腺皮质激素 ↑ 抗利尿激素↑去甲肾上腺素↑ 肾上腺皮质激素 ↑ 抗利尿激素↑

（二）机体代谢变化 （二）机体代谢变化 1 1 水、电解质及酸碱平衡失调； 水、电解质及酸碱平衡失调； 2 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常

成人 成人 REEREE 约为约为 104.6KJ(25KCal)Kg104.6KJ(25KCal)Kg 体重体重 /d/d 。 。 ① ① 创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加 2020 －－ 40%40%； ； ② ② 大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达 5050 －－ 100%100%； ； ③ ③ 通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在 10%10%左右。 左右。 3 3 创伤时机体： 创伤时机体： ① ① 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， ② ② 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 ③ ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑

第三节 肠外营养 第三节 肠外营养 一 肠外营养的适应症： 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition P( Parenteral Nutrition P

N) N) 1 1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过 77天 天 2 2 营养不良的术前准备 营养不良的术前准备 3 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤 综合征、大面积烧伤 4 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 5 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期

二 肠外营养制剂 二 肠外营养制剂 1 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源， 4Kcal/g 4Kcal/g 。 。 优点： 优点： ① ① 来源丰富，价格低 来源丰富，价格低 ② ② 监测方便 监测方便 缺点： 缺点： ① ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 　 ② 机体利用能为　 ② 机体利用能为 5mg(kg/min)5mg(kg/min) ，过量、过快输入可 ，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 ③ ③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪

二） 脂肪乳剂 二） 脂肪乳剂 10%10% 脂肪乳剂 脂肪乳剂 1kCal/ml 1kCal/ml 是是 PNPN 的另一重要能源，它以大豆或红花的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 长链和中链甘油三脂 (LCT(LCT 和和 MCTMCT ），前），前者含者含 EFA,EFA, 后者无。 后者无。

优点： ① 优点： ① 10%10% 为等渗可经周边静脉输入， 为等渗可经周边静脉输入， ② ② 安全、无毒性， 安全、无毒性， ③ ③ 可应用于肝功能不良等特殊病人 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1)(LCT:MCT = 1:1)

（三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） （三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。 分平衡型、特殊型两类。 11 平衡型：含平衡型：含 EAA8EAA8种，种， NEAA8-12NEAA8-12种，适用于大 种，适用于大 多数病人。 多数病人。 2 2 特殊型：按不同疾病配方而成 特殊型：按不同疾病配方而成 ① ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 少

② ② 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含 88种种 EAAEAA ，含少量，含少量 NEAA NEAA ③ ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二

肽 肽 (( 甘氨酰甘氨酰 -- 谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰 -- 谷氨酰胺谷氨酰胺 )) 。。

((四四 ) ) 电解质 电解质 ((五五 ) ) 维生素 维生素 水溶性和脂溶性 水溶性和脂溶性 ((六六 ) ) 微量元素 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 ((七七 ) ) 生长激素 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。

三 全营养混合液： 三 全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在 33升塑料袋内。 升塑料袋内。 优点： 优点： 1 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢 ; ; 2 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注可经周边静脉输注 ; ; 3 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应 ; ; 4 4 减少污染机会减少污染机会 ;;

全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（ 60kg) 60kg) 全量配方 全量配方 mlml kJ(kcal) kJ(kcal) N(g) N(g) 25%25%葡萄糖葡萄糖 10001000 4180 4180 （（ 10001000 ）） 20%20% 脂肪乳脂肪乳 250250 2090 2090 （（ 500500 ）） 10%10%葡萄糖葡萄糖 500500 836 836 （（ 200200 ）） 5%5% 糖盐水糖盐水 500500 418 418 （（ 100100 ）） 复方氨基酸复方氨基酸 10001000 9.4 9.4 32503250 7524 7524 （（ 18001800 ）） 9.9.

44

全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（ 60kg) 60kg) 部分量配方部分量配方 mlml kJ(kcal) N(g) kJ(kcal) N(g) 25%25%葡萄糖葡萄糖 500500 2090(500) 2090(500) 20%20% 脂肪乳脂肪乳 250250 2090(500) 2090(500) 5%5% 糖盐水糖盐水 10001000 836(200) 836(200) 复方氨基酸复方氨基酸 500500 4.7 4.7 22502250 5016(1200) 4.7 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相

同同

四 肠外营养输注途径： 四 肠外营养输注途径： 1 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过 22 周。 周。 2 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 常需常需 12-16h12-16h 输完，也可输完，也可 24h24h滴注。 滴注。 五 肠外营养的并发症： 五 肠外营养的并发症： 分技术性、代谢性、感染性三大类。 分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症： 技术性并发症： 1 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。

代谢性并发症： 代谢性并发症： 1 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素补充不足：血清电解质紊乱，微量元素

缺乏缺乏 ((锌 铜锌 铜 )) 、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏 ; ; 2 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害 ; ; 3 3 肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症： 胆囊结石胆囊结石 (23%) (23%) 胆汁淤积、肠屏障胆汁淤积、肠屏障

功能减退导致肠道菌群毒素移位功能减退导致肠道菌群毒素移位 ; ; 感染性并发症： 感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使导管性脓毒症：其发生与置管技术、使

用及护理有关用及护理有关

六 肠外营养的监测 六 肠外营养的监测 1 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 ; ; 2 2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析 : : 开始每天测定，开始每天测定，

3 3 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测 1-21-2次次 ; ; 3 3 肝功能能测定肝功能能测定 : 1: 1次次 /1-2/1-2 周周 ; ; 4 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋

白 、转铁蛋白，每白 、转铁蛋白，每 1-21-2 周周 11次。氮平衡测定次。氮平衡测定 ;;

第四节 第四节 肠内营养肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点： 肠内营养的优点： 1 1 符合生理； 符合生理； 2 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 3 3 食物中的某些营养素食物中的某些营养素 (( 谷氨酰胺谷氨酰胺 )) ，可直接被粘，可直接被粘

膜 膜 利用； 利用； 4 4 无严重并发症；无严重并发症；

二 肠内营养制剂 二 肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度 24%24% ，能量，能量 1kCal/ml 1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 1 以整蛋白为主的制剂： 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 脂肪源为：玉米油可大豆油； 脂肪源为：玉米油可大豆油； 溶液的渗透压约溶液的渗透压约 320mmol/L320mmol/L 。适用于胃肠功能 。适用于胃肠功能 正常者。正常者。

2 2 以蛋白水解产物为主的制剂： 以蛋白水解产物为主的制剂： 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨

基酸 基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 渗透压为渗透压为 470-850mmol/L470-850mmol/L ，适于胃肠道功能不，适于胃肠道功能不

良者 良者 三 肠内营养的实施 三 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入； 途径：基本上经导管输入； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；

应用方法及要求： 应用方法及要求： 1 1 初期用初期用 12%12% 浓度浓度 50ml/h50ml/h ，， q8-12h; q8-12h; 以以

后逐渐增加 浓度和速度，后逐渐增加 浓度和速度， 3-43-4 天后达到全天后达到全量即量即 24%24% 浓度浓度 100ml/h 100ml/h 、全天总量、全天总量 2000m2000ml. l.

2 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用 输液泵控制速度； 腹泻。常用 输液泵控制速度；

3 3 适当加温适当加温

四 并发症防治 四 并发症防治 1 1 误吸 误吸 预防：输注时取半卧位； 预防：输注时取半卧位； 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 2 2 腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约 3-5%3-5% 。 。 预防：输注时注意溶液速度、浓度； 预防：输注时注意溶液速度、浓度； 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗予药物治疗

五 肠内营养适应症： 五 肠内营养适应症： 1 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足： 胃肠功能正常，不能摄入或不足： 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，

非胃肠道疾病的重危病人； 非胃肠道疾病的重危病人； 2 2 胃肠道功能不良者： 胃肠道功能不良者： 如肠瘘、短肠综合征； 如肠瘘、短肠综合征； 3 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：

如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者

复习思考题 复习思考题 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些 法有哪些 ? ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ? ?

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