第二十三章 第二十三章 利尿药和脱水药 利尿药和脱水药

第一节 利尿药第一节 利尿药 利尿药利尿药 ((diuretics)diuretics) 是一类作用于肾脏，促进是一类作用于肾脏，促进电解质和水从体内排出、增加尿量的药物。电解质和水从体内排出、增加尿量的药物。

高效利尿药高效利尿药 呋噻米、依他尼酸、布美他尼等。 呋噻米、依他尼酸、布美他尼等。 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类和噻嗪样利尿药。 噻嗪类和噻嗪样利尿药。 弱效利尿药弱效利尿药 氨苯蝶啶，阿米洛利，螺内酯 氨苯蝶啶，阿米洛利，螺内酯

─ 利尿作用迅速、强大而短暂利尿作用迅速、强大而短暂。。─ 机制 机制 作用于髓袢升支粗段，与腔膜侧作用于髓袢升支粗段，与腔膜侧 KK++-Na-Na++--

2CI2CI-- 同向转运系统载体的同向转运系统载体的 CICI －－结合部位结合，妨结合部位结合，妨碍碍 KK++-Na-Na++-2CI-2CI-- 同向转运系统，干扰同向转运系统，干扰 NaCINaCI 的重吸的重吸收，使管腔液中收，使管腔液中 NaCINaCI 浓度增加，净水生成减少，浓度增加，净水生成减少，尿的稀释功能受抑制。同时因尿的稀释功能受抑制。同时因 NaCINaCI 向间质转运向间质转运减少，使肾髓质间液渗透压梯度降低，导致尿液减少，使肾髓质间液渗透压梯度降低，导致尿液流经集合管时，水的重吸收减少，影响尿的浓缩流经集合管时，水的重吸收减少，影响尿的浓缩过程，排出大量近乎等渗的尿液。过程，排出大量近乎等渗的尿液。

【药理作用】【药理作用】11 ．利尿作用．利尿作用

呋噻米呋噻米 furosemide(furosemide( 呋喃苯胺酸，速尿呋喃苯胺酸，速尿 ) )

扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。机制 可能是呋噻米抑制前列腺素分解酶，使机制 可能是呋噻米抑制前列腺素分解酶，使 PGEPGE22的含量增加，肾功能衰竭时尤为明显。的含量增加，肾功能衰竭时尤为明显。

─ HH++ 及及 KK++ 排出增多排出增多 由于 由于 NaNa ＋＋排出较多，促进排出较多，促进KK++-Na-Na++ 交换和交换和 HH++-Na-Na++ 交换，故尿中交换，故尿中 H+H+ 及及 K+K+排出增多，引起低血钾及低盐综合征。排出增多，引起低血钾及低盐综合征。

─ CICI －－的排出大于的排出大于 Na+Na+ ，，易引起低氯性碱中毒。易引起低氯性碱中毒。─ 抑制抑制 CaCa22 ＋＋、、 MgMg22 ＋＋的重吸收的重吸收，促进，促进 CaCa22

＋＋、、 MgMg22 ＋＋排出，产生低镁血症，而排出，产生低镁血症，而 CaCa22 ＋＋流经流经远曲小管时可被重吸收，故较少发生低钙血症。远曲小管时可被重吸收，故较少发生低钙血症。 22 ．扩血管作用．扩血管作用

11 ．．严重水肿严重水肿 对心、肝、肾性各类水肿均有效。 对心、肝、肾性各类水肿均有效。主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。对一般水肿不宜作为首选药使用。 重水肿。对一般水肿不宜作为首选药使用。 22 ．．急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩血管而降低外周血管 扩血管而降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。利尿作用可降低血容阻力，减轻心脏负荷。利尿作用可降低血容量，减少回心血量，降低左室舒张末期压力量，减少回心血量，降低左室舒张末期压力而消除左心衰竭引起的急性肺水肿。使细胞而消除左心衰竭引起的急性肺水肿。使细胞外液减少，对脑水肿也有一定的降低颅内压外液减少，对脑水肿也有一定的降低颅内压作用。作用。

【临床应用】【临床应用】

33 ．．预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 增加肾血流量，以缺血区 增加肾血流量，以缺血区肾血流量增加最为明显，对急性肾衰早期的少肾血流量增加最为明显，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。利尿作用可冲洗尿及肾缺血有明显改善作用。利尿作用可冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死。也用于甘肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死。也用于甘露醇无效的少尿患者。禁用于无尿的肾衰病人。露醇无效的少尿患者。禁用于无尿的肾衰病人。 44 ．．加速毒物排出加速毒物排出 配合输液，加用 配合输液，加用 NaHCONaHCO33 ，，可可促进酸性药物从尿中排出。主要用于苯巴比妥、促进酸性药物从尿中排出。主要用于苯巴比妥、水杨酸类，溴化物等急性中毒的解毒。 水杨酸类，溴化物等急性中毒的解毒。

11 ．．水与电解质及酸碱平衡紊乱水与电解质及酸碱平衡紊乱 低血容量、低血钾、 低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症及低血压等。注低血钠、低血镁、低氯性碱血症及低血压等。注意补钾。意补钾。22 ．．高尿酸血症高尿酸血症 与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸的 与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸的分泌，诱发和加重痛风，也可引起高氮质血症。 分泌，诱发和加重痛风，也可引起高氮质血症。 33 ．．耳毒性耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋， 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾功能减退者尤易发生。肾功能减退者尤易发生。44 ．．其他其他 胃肠道反应的主要症状表现为恶心、呕吐、 胃肠道反应的主要症状表现为恶心、呕吐、重者引起胃肠出血。偶致皮疹、骨髓抑制。重者引起胃肠出血。偶致皮疹、骨髓抑制。

【不良反应】【不良反应】

药物相互作用药物相互作用　　　　　　　氨基糖苷、头孢、华法林，糖皮质激素　　　氨基糖苷、头孢、华法林，糖皮质激素

噻嗪类噻嗪类 thiazidesthiazides ，， benzothiazidesbenzothiazides

　　噻嗪类药物利尿作用相似，基本药物有氢氯噻　　噻嗪类药物利尿作用相似，基本药物有氢氯噻嗪、三氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊甲噻嗪嗪、三氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊甲噻嗪等。氯噻酮等。氯噻酮 chlortalidonchlortalidon 、、吲达帕胺吲达帕胺 indapamideindapamide 、、希帕胺希帕胺 xipamidexipamide化学结构与噻嗪类不同，但药理化学结构与噻嗪类不同，但药理作用、利尿作用机制、主要用途及不良反应相似，作用、利尿作用机制、主要用途及不良反应相似，因此把这类药叫作噻嗪样作用利尿药。因此把这类药叫作噻嗪样作用利尿药。

─ 中等强度中等强度─ 机制机制　主要作用于远曲小管始端，与　主要作用于远曲小管始端，与 NaNa++-CI-CI －－同向转运同向转运系统的系统的 CICI －－结合点结合，干扰结合点结合，干扰 NaNa++ 、、 CICI －－同向转运系统，同向转运系统，减少减少 NaCINaCI 和水的重吸收而利尿；轻度抑制碳酸酐和水的重吸收而利尿；轻度抑制碳酸酐酶，酶， HH++ 生成减少，抑制生成减少，抑制 HH++-Na-Na++ 交换，交换， NaNa++ 和水排出增和水排出增加而利尿。当加而利尿。当 HH++-Na-Na++ 交换受抑制时，促进了交换受抑制时，促进了 KK++-Na-Na++ 交交换而致低血钾。换而致低血钾。─ 减少尿酸排出减少尿酸排出，引起高尿酸，引起高尿酸─ 促进钙的重吸收促进钙的重吸收，产生高钙血症，产生高钙血症─ 促进促进 MgMg22 ＋＋排出　排出　引起低镁血症 引起低镁血症

【药理作用】【药理作用】11 ．利尿作用．利尿作用

─ 降低血钠浓度而减轻渴感降低血钠浓度而减轻渴感─ 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞内，增加远曲小管和集合管细胞内

cAMPcAMP 的含量，提高远曲小管和集合管对水的通透性，的含量，提高远曲小管和集合管对水的通透性，使水的重吸收增加，减少尿的排出而产生抗利尿作用。使水的重吸收增加，减少尿的排出而产生抗利尿作用。

22 ．降压作用．降压作用─ 利尿利尿─ 降低血管对儿茶酚胺的敏感性降低血管对儿茶酚胺的敏感性

33 ．抗尿崩症作用．抗尿崩症作用

11 ．．水肿 水肿 是轻、中度心性水肿的首选利尿药，与强心苷是轻、中度心性水肿的首选利尿药，与强心苷合用时应注意补钾。对肾性水肿以轻型水肿效果较好，合用时应注意补钾。对肾性水肿以轻型水肿效果较好，对严重肾功能不全者疗效较差，对肝性水肿与螺内酯对严重肾功能不全者疗效较差，对肝性水肿与螺内酯合用效果较好，但易致血氨升高，有加重肝昏迷的危合用效果较好，但易致血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。险，应慎用。22 ．．治疗高血压治疗高血压 单用治疗轻度高血压。常作为基础降压 单用治疗轻度高血压。常作为基础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压效果较好。药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压效果较好。33 ．．尿崩症尿崩症 治疗轻型尿崩症，减少患者的尿量，重症疗 治疗轻型尿崩症，减少患者的尿量，重症疗效差。 效差。

【临床应用】【临床应用】

【不良反应】【不良反应】11 ．．电解质紊乱电解质紊乱 长期用药可致低血钾、低血钠、低血氯，以 长期用药可致低血钾、低血钠、低血氯，以低血钾较为常见，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力。与低血钾较为常见，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力。与失钾性药物如强心苷、氢化可的松合用尤易发生，甚至引失钾性药物如强心苷、氢化可的松合用尤易发生，甚至引起心律失常，故应及时补钾。噻嗪类还能减少起心律失常，故应及时补钾。噻嗪类还能减少 HH++ 分泌，分泌，妨碍妨碍 HH++-NH-NH33 结合，减少结合，减少 NHNH33 的排出，引起血氨升高，故的排出，引起血氨升高，故肝硬化患者慎用。肝硬化患者慎用。22 ．．高尿酸血症及血高尿素氮血症高尿酸血症及血高尿素氮血症 与尿酸竞争同一分泌机制， 与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出。痛风患者慎用。又因其降低肾小球滤过率，减少尿酸排出。痛风患者慎用。又因其降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，故禁用于严重肾功能不全。 加重肾功能不全，故禁用于严重肾功能不全。 33 ．．高血钙高血钙 增加远曲小管对 增加远曲小管对 CaCa2+2+ 的重吸收，形成高钙血症。的重吸收，形成高钙血症。44 ．．高血糖 高血糖 抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖的利用而升高血 抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者慎用。糖，糖尿病患者慎用。55 ．．其他其他 偶致过敏性皮炎、粒细胞及血小板减少，胃肠道反 偶致过敏性皮炎、粒细胞及血小板减少，胃肠道反应。长期应用本类药物可增加血浆胆固醇含量，男性尤为应。长期应用本类药物可增加血浆胆固醇含量，男性尤为明显。明显。

氯噻酮氯噻酮 ((chlordalidone)chlordalidone)

　　作用与氢氯噻嗪相似，但作用维持时间长，由　　作用与氢氯噻嗪相似，但作用维持时间长，由于可致畸胎，故孕妇及哺乳期妇女禁用。本药还可于可致畸胎，故孕妇及哺乳期妇女禁用。本药还可引起男性性功能减弱。引起男性性功能减弱。吲达帕胺吲达帕胺 ((Indapamide)Indapamide)

　　利尿作用较氢氯噻嗪强，但丢　　利尿作用较氢氯噻嗪强，但丢 KK++ 作用弱，对糖作用弱，对糖耐量和血脂无影响，尚有一定扩张血管作用，是一耐量和血脂无影响，尚有一定扩张血管作用，是一个相对安全、不良反应较少的中效利尿药。个相对安全、不良反应较少的中效利尿药。

作用较弱作用较弱，利尿作用与体内醛固酮水平有关。，利尿作用与体内醛固酮水平有关。 机制机制　醛固酮促进远曲小管和集合管的　醛固酮促进远曲小管和集合管的 NaNa++-K-K++ 交交

换，换， NaNa++ 排出减少，排出减少， KK++ 排出增加，造成钠水潴留排出增加，造成钠水潴留和低血钾。螺内酯结构与醛固酮相似，可竞争性和低血钾。螺内酯结构与醛固酮相似，可竞争性地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排地与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进钾保钠作用，促进 NaNa++ 和水的排出，减少和水的排出，减少 KK++ 排出，排出，故又称为故又称为保钾利尿药保钾利尿药。。

【药理作用】【药理作用】螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone( 安体舒通安体舒通 antisterone)antisterone)

11 ．．伴有醛固酮升高的顽固性水肿伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征。常与排钾性衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征。常与排钾性利尿药合用，增强利尿效果并预防低血钾。利尿药合用，增强利尿效果并预防低血钾。22 ．．原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症。 。

【用途】【用途】

─ 久用易致高血钾，肾功能不良时更易发生，严久用易致高血钾，肾功能不良时更易发生，严重肾功能不全和高血钾患者禁用。重肾功能不全和高血钾患者禁用。─ 嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化等，停药后可恢复。等，停药后可恢复。─ 消化道功能紊乱，甚至出血，故溃疡病人禁用。消化道功能紊乱，甚至出血，故溃疡病人禁用。

【不良反应】【不良反应】

【作用与用途】【作用与用途】─ 利尿作用弱利尿作用弱─ 机制机制　阻断远曲小管末端和集合管腔膜上的　阻断远曲小管末端和集合管腔膜上的 NaNa++ 通道，通道，减少减少 NaNa++ 的重吸收，抑制的重吸收，抑制 KK++-Na-Na++ 交换，使交换，使 NaNa++ 和水排和水排出增加而利尿，同时伴有血钾升高。出增加而利尿，同时伴有血钾升高。─ 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好，且相互单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好，且相互拮抗对血钾的不良影响。拮抗对血钾的不良影响。

【不良反应】【不良反应】─ 偶有恶心、呕吐、腹泻、头晕等。偶有恶心、呕吐、腹泻、头晕等。─ 高血钾症　长期服用。肾功能不良者较易发生，应高血钾症　长期服用。肾功能不良者较易发生，应慎用，高血钾者禁用。慎用，高血钾者禁用。─ 氨苯蝶啶可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏，氨苯蝶啶可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏，肝硬化病人服用后可发生巨幼红细胞性贫血。 肝硬化病人服用后可发生巨幼红细胞性贫血。

阿米洛利阿米洛利 amiloride(amiloride( 氨氯吡咪氨氯吡咪 )) 和氨苯蝶啶和氨苯蝶啶 triamterene(triamterene( 三氨蝶呤三氨蝶呤 ))

第二节 脱水药　　又称渗透性利尿药，在体内不被代谢，　　又称渗透性利尿药，在体内不被代谢，经肾小球滤过，而不被肾小管重吸收。静注经肾小球滤过，而不被肾小管重吸收。静注给药提高血浆和肾小管腔液渗透压，引起组给药提高血浆和肾小管腔液渗透压，引起组织脱水而利尿。织脱水而利尿。

11 ．脱水作用．脱水作用 口服不吸收，静脉注射后能升高血浆渗透压， 口服不吸收，静脉注射后能升高血浆渗透压，使细胞内水分向组织间隙渗透，使组织间液水分向血浆使细胞内水分向组织间隙渗透，使组织间液水分向血浆转移引起组织脱水。转移引起组织脱水。22 ．利尿作用．利尿作用 　　

甘露醇甘露醇 mannitolmannitol

渗透性脱水作用，增加血容量，提高肾小球滤过率，渗透性脱水作用，增加血容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；产生利尿作用； 作用于近曲小管，减少作用于近曲小管，减少 NaNa++ 的重吸收，促进水的排出的重吸收，促进水的排出而利尿；而利尿； 作用于髓袢升支，抑制作用于髓袢升支，抑制 NaClNaCl 的重吸收而导致肾髓质间的重吸收而导致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压下降。质的溶质减少，间质渗透压下降。

机制机制

【【药理作用】药理作用】

还能抑制还能抑制 MgMg2+2+ 的重吸收，最终尿中排出大量的重吸收，最终尿中排出大量NaNa++ 、、 KK++ 、、 CaCa2+2+ 、、 MgMg2+2+ 、、 CICI －－、、 HCOHCO33

－－和磷酸根离子。和磷酸根离子。

33 ．增加肾血流量．增加肾血流量 扩张肾血管，提高肾小球滤过率，增加肾 扩张肾血管，提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作用可能与甘露醇促进血流量，此作用可能与甘露醇促进 PGIPGI22

分泌和减少肾素分泌有关。 分泌和减少肾素分泌有关。

促进促进 PGIPGI22 的释放，减少肾素释放，扩张肾血管，增的释放，减少肾素释放，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾髓质间质的加肾血流量，使肾髓质间质的 NaNa++ 和尿素随血流进和尿素随血流进入血循环，进一步减少肾髓质间质渗透压。当尿液入血循环，进一步减少肾髓质间质渗透压。当尿液流经集合管时，水的重吸收明显减少，使尿量明显流经集合管时，水的重吸收明显减少，使尿量明显增多。增多。

【临床应用】【临床应用】11 ．预防急性肾功能衰竭．预防急性肾功能衰竭 急性肾衰早期及时应用通过 急性肾衰早期及时应用通过

其脱水、利尿及增加肾血流量作用，可迅速消除水其脱水、利尿及增加肾血流量作用，可迅速消除水肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾缺血等。改善肾缺血等。

22 ．脑水肿及青光眼．脑水肿及青光眼 静注后通过其脱水作用可降低颅 静注后通过其脱水作用可降低颅内压及眼内压，可用于各种原因所致的颅内压升高内压及眼内压，可用于各种原因所致的颅内压升高及青光眼手术前降低眼内压。及青光眼手术前降低眼内压。

【不良反应】【不良反应】少见，注射太快可引起一过性头痛、头少见，注射太快可引起一过性头痛、头晕和视力模糊。心功能不全者、尿闭者禁用。晕和视力模糊。心功能不全者、尿闭者禁用。

山梨醇山梨醇 sorbitolsorbitol为甘露醇的同分异构体，其作用和用途与甘露醇相似。为甘露醇的同分异构体，其作用和用途与甘露醇相似。因山梨醇在体内有一部分转化为果糖，高渗作用减弱因山梨醇在体内有一部分转化为果糖，高渗作用减弱，，心功能不全患者慎用。心功能不全患者慎用。高渗葡萄糖高渗葡萄糖 g1ucoseg1ucose5050％高渗葡萄糖，有脱水和渗透性利尿作用。％高渗葡萄糖，有脱水和渗透性利尿作用。因部分因部分葡萄糖转运到组织中被代谢利用，疗效差，持续时间葡萄糖转运到组织中被代谢利用，疗效差，持续时间短短，对脑水肿病人造成“反跳现象”，应与甘露醇或，对脑水肿病人造成“反跳现象”，应与甘露醇或山梨醇合用，用于脑水肿或青光眼。山梨醇合用，用于脑水肿或青光眼。