維護生命的尊嚴維護生命的尊嚴『『安寧療護安寧療護』』 ~~ 你、我、他你、我、他

大　綱大　綱•安寧療護的理念與實踐•健保卡加註『不施行人工心肺復甦急救意願書』

林瓊玲 99.06.24.

為何要發展『安寧療護』 ?

• 民眾的需要• 醫療的氛圍• 人性與科技整合• 全人照顧• 團隊密切合作

安寧療護是基於

人性的需要而興起

安寧療護︰『生生世世』 ( 三三四四 )

• 第一個三 ( 生 ) 為︰病人~ 善終、 家屬~ 善別、 民眾~ 善生• 第二個三 ( 生 ) 為︰三平安~ ~ 身體平安、 心理平安、靈性平安• 第一個四 ( 世 ) 為︰四全照顧~~• 全人照顧、全家照顧、

全程照顧、全隊照顧• 第二個四 ( 世 ) 為︰四道人生~~ 道謝、道歉、 道愛、道別

( 資料源自：趙可式博士 ,98.07.22.之演講 )

世界衛生組織對安寧療護的定義(1990)

• 對於治癒性治療無反應及利益的末期病人，主動的、積極的、全面的照顧

• 控制疼痛及其他症狀的緩解，並提供心理社會、靈性層面之照顧

世界衛生組織對安寧療護的定義(2002)

• 提升病人及家屬的生活品質︰面對威脅生命疾病問題的病人、家屬之照護

• 預防與緩解痛苦︰儘早確認與妥善的治療及照顧身、心、靈的問題

安寧療護之源起• 12 世紀：天主教會朝聖『驛站』• 19 世紀：貧病及垂死者的收容院• 1950 年代： Dame Cicely Saunders (1918-2005)　　　體會到癌末病人需要更專業的照顧，　　　由原本的護士，重新唸社工及醫學• 1968 ：倫敦 St. Christopher’s Hospice 創立，　　　　為現代第一所 “ Hospice”

• 1976 ：美國第一所 New Haven Hospice

• 1981 ：日本開始安寧療護運動• 1990 ：台灣第一家安寧病房， 在台北淡水馬偕醫院

（資料源自：趙可式博士 , 安寧入門 ~ 醫療

專業人員自學手冊）

安寧療護之源起 ( 續 )

當代安寧療護始祖–– Dame Cicely Saunders (1918-2005)

• 1918 年 出生於英國• 1940 年 成為護士• 1947 年 成為社工人員• 1951 年 就讀醫學院• 1958 年 成為醫生 ( 四十歲 )• 1967 年 成立倫敦 St. Christopher’s Hospice

( 聖克里斯多福安寧院 )

安寧療護的內涵 (1)

1.疼痛及其他痛苦症狀的緩解2.肯定生命但同時也認知臨終是人生的正常歷程

3.既不加速也不延長死亡的來臨4.整合心理與靈性層面的病人照護5.提供支持系統以協助病人盡可能積極的活著 ,直到死亡自然來臨

安寧療護的內涵 (2)

6.協助家屬能夠面對病人的疾病過程及其哀傷歷程

7.以整個醫療團隊之合作來照顧病人及家屬的需求

8.增進病人及家屬的生活品質 , 同時影響及整個的疾病過程

9. 安寧療護適用於疾病的早期（資料源自：趙可式博士 , 安寧入門 ~ 醫療 專業人員自學手冊）

安寧療護 (Hospice) 的特點

• Hospitality ~~ 　 親切、愛心• Organized care ~~ 　團隊照顧• Symptom control ~~ 　症狀控制• Psychological support ~~　精神支持• Individualized care ~~ 　依個別情況• Communication ~~ 　溝通、互動• Education ~~ 　教育 (柏木哲夫教授 , 日本 Hospice 之父 )

癌症末期病人常見生理症狀•疼痛　•軟弱、倦怠　•噁心 /嘔吐 •呼吸困難•失眠 •食慾不振 •便秘 /腹瀉 •腹脹 /腸阻塞•暈眩　•腹水•水腫 •淋巴水腫 •意識障礙•咳嗽　•癱瘓　 •吞嚥困難 •排尿困難•癢　 •出血　 •傷口潰爛 /惡臭•感染　 　 •口乾口臭 /口腔炎　 　（資料源自：趙可式博士 , 安寧入門 ~ 醫療專業人員 自學手冊）

To cure, sometimes （有時治癒） To relieve, often

（常可緩解） To comfort, always （永遠舒適）

~Anonymous~

八大非癌末安寧療護疾病• 老年期及初老期器質性精神病態• 其他大腦變質 ( 病變 )• 心臟衰竭 • 慢性氣道阻塞• 肺部其他疾病• 慢性肝病及肝硬化• 急性腎衰竭 ~98.09.01.中央健保局• 慢性腎衰竭及腎衰竭 最新公告~

安寧療護的模式

• 住院• 居家• 日間• 共同照護

安寧療護的障礙

~ 醫生與護理人員 ~ 太晚轉介 不願轉介 照顧品質不理想 , 民眾口碑不好

安寧療護的障礙 ( 續 )

~ 病人與家屬 ~

相信自己的病情沒有那麼嚴重 對疾病有不符合現實的期待 病人、家屬對治療計畫的不同意見

缺乏對疾病晚期的照顧計畫

安寧療護的障礙 ( 續 )

~ 社會因素~ 文化對於臨終與死亡的禁忌話題 醫療資源未能提供安寧療護的社區 社經地位無法觸及安寧療護的資訊

( 資料源自 : 趙可式博士 , 安寧入門 ~ 醫療專業人員 自學手冊 )

安寧療護為積極治療安寧療護是對整體受苦的『積極治療與照顧』

『癌末急救浪費』？

∙「癌末急救浪費生命、浪費醫療」 , 楊志良發言遭批冷血∙ 家屬、醫生：癌末急救痛苦又浪費 ∙ 臨終生命的難境

（ 99.05.28.全台各大新聞、媒體） 思考如何找到共識？

『全力搶救』的法律基礎

•醫療法第四十三條 : 『醫院、診所遇有危急病人，應立即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。』

『全力搶救』的迷思 (1)

『全力搶救』 = 『心肺復甦術』 ?法律

家屬 醫師

『全力搶救』的迷思 (2)

• 『 全力搶救』的觀念，為大多數民眾 所認同

•因此，在原有的法律規定下，即使癌症末期病人到了『臨終階段』，仍須經過『心肺復甦』的洗禮；彷彿非經如此，無法拿到通往天國的門票

四輸的局面

•病人輸：在臨終時飽受折磨•家屬輸：原以為急救可以挽救生命，後來才發現不僅命救不了，更遭受極大的痛苦，家屬因愧疚而歷經更深的『哀慟歷程』

•醫師輸：為答應家屬要求而急救，卻造成病人的創傷 - 違反『不傷害原則』；盡心盡力卻被家屬怨恨 ( 未事先說明整套急救過程及其可能後果 )

•國家輸：無意義地耗掉醫療資源

趙可式 安寧之願 2000

安寧緩和醫療條例

• 2000 年 5 月 23 日立法三讀通過• 2002 年 12 月 11 日第一次修法• 共計有六種格式的意願書、委託書、同意書

• 『預立選擇安寧緩和醫療意願書』

健保 IC 卡中註記

• 『預立不施行心肺復甦術意願書』• 台灣居民已可於 2006 年 9月份起在健保

IC 卡中註記，日後若有符合安寧緩和醫療條例之標準的末期病人，可以合法的不做心肺復甦術

（資料源自 : 趙可式博士 , 安寧入門 ~ 醫療專業 人員自學手冊）

臨終不受罪健保卡可註記『不要急救』

∙ 行政院院會昨日通過『安寧緩和醫療條例』修正草案 ,未來包括癌末等重症患者 , 可直接在健保卡中註記不要急救意願 ,讓患者有權選擇拒絕無效醫療

• 其法律效力等同書面意願書• 尊重病人 , 註記可變（ 99.06.18. 聯合報 .A6. ）

何種病人需要討論簽署ＤＮＲ？ 當病人因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免時

這些情況包括： 病程持續惡化的疾病 .

癌症末期 . 運動神經元疾病末期 .

愛滋病末期 . 慢性阻塞性肺疾 (COPD)末期 .

肝硬化末期等重大器官衰竭疾病或多發性器官系統衰竭 (MOSF)……

註：年齡在任何情形下皆不應為單一決定因素

重要

預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒而且病程進

展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：

一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術 ( 包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為 ) 。

立意願人：簽名： 國民身分證統一編號： 住 ( 居 ) 所： 電話：

在場見證人 ( 一 ) ：簽名： 國民身分證統一編號：住 ( 居 ) 所： 電話：

預立醫療行為（醫囑）（ Advance Directives）

∙「預立醫療行為」：個人為其將來可能失去決定能力的情況, 在自己仍具清楚意識及決定能力時 , 為自身的醫療處置預做規劃的過程 ∙ 其重點在於醫師和病人透過充分的溝通, 釐清病人的價值觀與偏好, 並在病人失去決定能力時 , 將這些價值觀應用在有關醫療目標及治療偏好的選擇上

（ 摘自：王英偉主任演講 ,99.06.22.）

,

預立醫療行為的阻礙

∙ 病人與醫師不願主動提出預立醫療 計畫的議題 ∙ 忌諱談論死亡之文化 ∙ 時間的考量 ∙ 醫師未能確實執行病人的預立醫囑 ∙ 對急救技術不切實際的期待

（摘自 : 王英偉主任演講 ,99.06.22.）

健保 IC 卡中安寧緩和醫療意願註記

• 圓滿生命的守護者• 給您與所愛的人帶來平靜善終的福氣• 『民眾』 請不要放棄您的權益• 『醫療人員 』請不要怠忽您的神聖職責

（資料源自：陳榮基董事長 ,2008.07.17. 安寧視訊 會議）

生與死

『生』， 很莊嚴，很重要； 『死』，也很莊嚴，很重要。　我們雖然無法選擇自己的出生，　卻希望可以為自己的人生，　劃下一個『完美的句點』。

選擇有備，從容以對

面對生命的過程，我們需要很多的準備；遺憾的是︰大多數的人，卻在最後的關頭，失去了『選擇』與『準備』，同時也失去了對『生命尊崇』的這一份『從容』 .

您是重要的，因為您是您， 即使是活到最後一刻，您仍然是那麼重要 ! 我們會盡一切努力，幫助您安詳逝去； 但也盡一切努力，讓您活到最後一刻 ! 　　　　　　　 ~~ Cicely Saunders ~~

感謝您們在這盛夏的熱情參與；感恩生命的導師！

敬請指教！

謝謝！ 再見！