パワーポイント版パワーポイント版　　第２部第２部

今日からできる禁煙医療今日からできる禁煙医療

神奈川県内科医学会神奈川県内科医学会禁煙指導ツール作成委員会　編禁煙指導ツール作成委員会　編

平成１９年５月平成１９年５月

神奈川県内科医学会編神奈川県内科医学会編『禁煙医療のための基礎知識』『禁煙医療のための基礎知識』中和印刷株式会社発行中和印刷株式会社発行http://www.chuwa-p.co.jp/kinen1.htmhttp://www.chuwa-p.co.jp/kinen1.htm2,0002,000 円（税込）円（税込）

【【 11 】禁煙医療の心構え】禁煙医療の心構え

森川起代巳作画

禁煙指導の誤解禁煙指導の誤解 禁煙指導は禁煙を無理強いすることだ禁煙指導は禁煙を無理強いすることだ　　　　そうではなく・・・そうではなく・・・

正確な知識と禁煙の必要性を伝え、可能と思われることを提案正確な知識と禁煙の必要性を伝え、可能と思われることを提案して、応援するして、応援する

達成できたことに対して賞賛し、意欲と自信を引き出す達成できたことに対して賞賛し、意欲と自信を引き出す 禁煙指導はニコチンパッチを渡すことだ禁煙指導はニコチンパッチを渡すことだ　　　　そうではなく・・・そうではなく・・・

ニコチンパッチは禁煙補助薬（自転車の補助輪）ニコチンパッチは禁煙補助薬（自転車の補助輪） 生活指導や意欲を引き出す励ましが中心生活指導や意欲を引き出す励ましが中心

禁煙指導は収入につながらないから無駄禁煙指導は収入につながらないから無駄　　　　そうではなく・・・そうではなく・・・

金額に換算できない信頼を得られる金額に換算できない信頼を得られる 達成すれば受診者や家族に心から喜ばれる達成すれば受診者や家族に心から喜ばれる

禁煙指導は難しいテクニックが必要だ禁煙指導は難しいテクニックが必要だ　　　　そうではなく・・・そうではなく・・・

カウンセリング、心理療法などの技術も有効だが、基本は子供カウンセリング、心理療法などの技術も有効だが、基本は子供に「勉強は必要だ」と教え、方法を教え、できればほめるのとに「勉強は必要だ」と教え、方法を教え、できればほめるのと同じ同じ

高橋裕子『禁煙指導の本』を改変

対象は禁煙希望者だけではない対象は禁煙希望者だけではない

９学会禁煙ガイドライン（２００５年１２９学会禁煙ガイドライン（２００５年１２月）月） 「喫煙は“喫煙病（依存症＋喫煙関連疾患）”という「喫煙は“喫煙病（依存症＋喫煙関連疾患）”という全身疾患であり、喫煙者は“積極的治療を必要とす全身疾患であり、喫煙者は“積極的治療を必要とする患者”」る患者”」

禁煙医療の禁煙医療の対象はすべての喫煙者対象はすべての喫煙者である。である。 禁煙意欲が上がらないのはニコチン依存症の症状禁煙意欲が上がらないのはニコチン依存症の症状。。 やめるつもりがないように見える喫煙者の、心のやめるつもりがないように見える喫煙者の、心の片隅の「やめられるものならやめたい」という気片隅の「やめられるものならやめたい」という気持ちを育てるのも禁煙治療の範疇。持ちを育てるのも禁煙治療の範疇。

喫煙者の多様性を認識する喫煙者の多様性を認識する

なかなか禁煙できない受診者は、「だらしななかなか禁煙できない受診者は、「だらしない」のではなく「依存が強い」。い」のではなく「依存が強い」。

喫煙者には依存の多様性があり、すべてをカ喫煙者には依存の多様性があり、すべてをカバーできる万能の禁煙法はない。バーできる万能の禁煙法はない。 禁煙法の適用や変更・併用は、症例ごとに柔軟に禁煙法の適用や変更・併用は、症例ごとに柔軟に対応する必要がある。対応する必要がある。

個人の経験に基づいて、特定の禁煙法に固執個人の経験に基づいて、特定の禁煙法に固執すると、経験が仇になるすると、経験が仇になる 例：自身が簡単に禁煙できた医師が「禁煙に必要例：自身が簡単に禁煙できた医師が「禁煙に必要なのは意志だけ」と思いこむなのは意志だけ」と思いこむ

抵抗と付き合う抵抗と付き合う

受診者の言葉を受診者の言葉を頭から否定しない頭から否定しない 誤った認識には質問を返し、受診者自身誤った認識には質問を返し、受診者自身に矛盾を気づかせるに矛盾を気づかせる「それはどうしてですか？」「そう感「それはどうしてですか？」「そう感じることについてどう思いますか？」じることについてどう思いますか？」「それは～という意味ですね？」「それは～という意味ですね？」　　（（「質問」は重要なアイテム「質問」は重要なアイテム））

禁煙できないことを禁煙できないことを受診者の資質のせいにしない受診者の資質のせいにしない

意志が弱いのではなく依存が強い意志が弱いのではなく依存が強い 「禁煙は不可能」「禁煙は不必要」と感「禁煙は不可能」「禁煙は不必要」と感じるのは病気の症状じるのは病気の症状

意欲がないように見えても、多くの喫煙意欲がないように見えても、多くの喫煙者が「やめられるものならやめたい」と者が「やめられるものならやめたい」と考える（現在または将来）考える（現在または将来）

禁煙医療　その他の心構え禁煙医療　その他の心構え

ほめることを探すほめることを探す 成果・意欲・努力など成果・意欲・努力など 責めても問題解決能力は上がらない責めても問題解決能力は上がらない

まず始めることが大事まず始めることが大事 簡単な指導だけで禁煙できる軽症者が放置されている簡単な指導だけで禁煙できる軽症者が放置されているのが問題のが問題

「指導による禁煙成功率」よりも「指導による「指導による禁煙成功率」よりも「指導による禁煙成禁煙成功数功数」が重要」が重要

知識に乏しいが故に知識に乏しいが故にタバコに寛容な非喫煙者も禁タバコに寛容な非喫煙者も禁煙医療の対象煙医療の対象

あらゆる機会が禁煙医療の実践の場あらゆる機会が禁煙医療の実践の場 →→ 次スライド次スライド

一般診療以外の禁煙医療一般診療以外の禁煙医療長谷章編集委員（藤沢市医師会）の実践長谷章編集委員（藤沢市医師会）の実践

禁煙タクシー配車の依頼をしたところ、禁煙タクシー配車の依頼をしたところ、 会社：もう、禁煙車は車庫に入ってしまいました。申し訳ありません会社：もう、禁煙車は車庫に入ってしまいました。申し訳ありません 長谷：医師会が怒ってます。いつも乗りたい時に禁煙車がないです長谷：医師会が怒ってます。いつも乗りたい時に禁煙車がないです

ねね !!!!　しょうがないので、非喫煙の乗務員のタクシーをお願いしま　しょうがないので、非喫煙の乗務員のタクシーをお願いしますす

乗務員：先生、おひさしぶりです。昨年の５月から禁煙してます乗務員：先生、おひさしぶりです。昨年の５月から禁煙してます 長谷：えっ、なんでですか？長谷：えっ、なんでですか？ 乗務員：先生を３月に乗務員：先生を３月にお乗せした時にタバコの講義お乗せした時にタバコの講義をしていただき、をしていただき、

俺って、なんで体を壊すようなものに毎日お金を使っているのかと俺って、なんで体を壊すようなものに毎日お金を使っているのかと思ったら、馬鹿らしくなって５月からずっと禁煙してます。ありが思ったら、馬鹿らしくなって５月からずっと禁煙してます。ありがとうございます。先生のおかげですとうございます。先生のおかげです

長谷：長谷：タクシーに乗るたびにタバコの話をするタクシーに乗るたびにタバコの話をするのですが、実際にやのですが、実際にやめたのはあなたで２人めですよ！めたのはあなたで２人めですよ！

【【 22 】日常診療での禁煙医療】日常診療での禁煙医療

森川起代巳作画

日常診療での禁煙指導の重要性日常診療での禁煙指導の重要性

禁煙指導を含む禁煙医療は一部の専門外来だけ禁煙指導を含む禁煙医療は一部の専門外来だけではなく、かかりつけ医の禁煙のアドバイスがではなく、かかりつけ医の禁煙のアドバイスが非常に大切である。非常に大切である。

医師が日常診療において短時間の禁煙のアドバ医師が日常診療において短時間の禁煙のアドバイスをするだけで、しない場合に比べ禁煙するイスをするだけで、しない場合に比べ禁煙する喫煙者の割合が２～３％増加する。喫煙者の割合が２～３％増加する。

日本のすべてのプライマリケア医が日本のすべてのプライマリケア医が日常診療で日常診療で出会う患者のすべてに禁煙を勧め出会う患者のすべてに禁煙を勧め、そのうち、そのうち数％が医師の勧めをきっかけに禁煙すれば、社数％が医師の勧めをきっかけに禁煙すれば、社会的インパクトは専門外来よりも大きい。会的インパクトは専門外来よりも大きい。

日常診療での禁煙指導のインパクト日常診療での禁煙指導のインパクト

専門外来などでの個別指導専門外来などでの個別指導

禁煙教室などでの集団指導禁煙教室などでの集団指導

一般外来などでの短時間の指導一般外来などでの短時間の指導

効果効果

アクセス

アクセス

大大

小小

難難

易易

10001000 人人 ×100×100 人人 ×50×50 ％＝％＝ 55万人万人

1010万人万人 ×100×100 人人 ×5×5 ％＝％＝ 5050万人万人

米国医療研究品質局米国医療研究品質局 (AHRQ)(AHRQ) プライマリケアのための禁煙治療ガイドラインプライマリケアのための禁煙治療ガイドライン

（５（５ＡＡ））Step1Step1

AAsksk（尋ねる）（尋ねる） すべての患者に喫煙の有無をすべての患者に喫煙の有無を聞く聞く

Step2Step2

AAdvisedvise（助言す（助言する）る）

すべての喫煙者に対して、すべての喫煙者に対して、「強く」「強く」「はっきりと」「はっきりと」禁煙を促す禁煙を促す

Step3Step3

AAssessssess（評価す（評価する）る）

禁煙の意欲や依存度を調べ、意欲が低禁煙の意欲や依存度を調べ、意欲が低ければ高めるければ高める

Step4Step4

AAssistssist（支援する）（支援する）具体的な禁煙の方法を伝授し、教材や具体的な禁煙の方法を伝授し、教材や薬剤を提供する薬剤を提供する

Step5Step5

AArrangerrange（調整す（調整する）る）

生じた問題点を検討して、対策を立て生じた問題点を検討して、対策を立てるる

禁煙における行動変容のステージ分類禁煙における行動変容のステージ分類禁煙に対する意識禁煙に対する意識 ProchaskaProchaska 中村中村

禁煙に関心がない禁煙に関心がない前熟考期前熟考期

無関心期無関心期66ヶ月以内に禁煙するつもりはヶ月以内に禁煙するつもりはないない

関心期関心期66ヶ月以内に禁煙するつもりだヶ月以内に禁煙するつもりだが、が、11ヶ月以内に禁煙するつもりはヶ月以内に禁煙するつもりはないない

熟考期熟考期

11ヶ月以内に禁煙するつもりヶ月以内に禁煙するつもり 準備期準備期 準備期準備期禁煙して禁煙して 66ヶ月以内ヶ月以内 実行期実行期 実行期実行期禁煙して禁煙して 66ヶ月以上ヶ月以上 維持期維持期 維持期維持期受診者のステージに合わせたアプローチが必要受診者のステージに合わせたアプローチが必要

神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

行動変容の重要度行動変容の重要度 --自信度モデル自信度モデル

重要だと思う重要だと思うが、が、

自信がない自信がない

重要だと思う重要だと思うし、し、

自信もある自信もある

重要と思えず、重要と思えず、自信もない自信もない

重要と思えな重要と思えないが、自信はいが、自信は

あるある

重要重要

度度

自信度自信度

大大

小小

大大小小

行動変容行動変容（禁煙）（禁煙）

受診者の状態に合わせたアプローチが必要受診者の状態に合わせたアプローチが必要松下 , 治療 87:1941-1946,2005.

米国医療研究品質局米国医療研究品質局 (AHRQ)(AHRQ) 禁煙の動機強化のための５つの禁煙の動機強化のための５つの RR

RRelevanceelevance（関連）（関連）

個人的な問題と関連づける個人的な問題と関連づける疾患・家族・趣味・結婚・妊娠・出産疾患・家族・趣味・結婚・妊娠・出産‥‥

RRisksisks（疾患リスク）（疾患リスク）

疾患リスクをはっきり示す疾患リスクをはっきり示す種類・大きさ・予後‥種類・大きさ・予後‥

RRewardsewards（報酬）（報酬）

禁煙のメリットに気づかせる禁煙のメリットに気づかせる健康・お金・時間・運動能力‥健康・お金・時間・運動能力‥

RRoadblocksoadblocks（障壁）（障壁）

禁煙への障壁を確認させる禁煙への障壁を確認させる離脱症状・タバコの効用‥離脱症状・タバコの効用‥

RRepetitionepetition（反復）（反復）

機会を捉えて動機づけをくり返機会を捉えて動機づけをくり返すす回数・人数・場所‥回数・人数・場所‥

【【 33】禁煙外来開設の手引き】禁煙外来開設の手引き

森川起代巳作画

開設準備開設準備 予約外来予約外来

初診時にまとまった指導時間（初診時にまとまった指導時間（ 3030～～ 6060分）が必要分）が必要 生活指導、服薬指導、心理療法は医師以外のスタッフでも可生活指導、服薬指導、心理療法は医師以外のスタッフでも可（看護師、薬剤師、臨床心理士など）（看護師、薬剤師、臨床心理士など）

あったほうがいい物品あったほうがいい物品 ニコチンパッチニコチンパッチ 呼気呼気 COCO 測定器（保険診療では必須）測定器（保険診療では必須） 予約簿、問診票、生活指導用パンフ予約簿、問診票、生活指導用パンフ

広報広報 待合室用掲示、案内チラシ（受付、一般外来）待合室用掲示、案内チラシ（受付、一般外来） 「禁煙指導」の広告可能「禁煙指導」の広告可能（（ 2001/42001/4・厚生労働省告示第・厚生労働省告示第 1919 号）号）

「予防接種」「乳幼児検診」などと同様に「禁煙指導」を医業広告「予防接種」「乳幼児検診」などと同様に「禁煙指導」を医業広告に含めることができる（「禁煙外来」は不可）に含めることができる（「禁煙外来」は不可）

簡単に登録できる禁煙外来リスト簡単に登録できる禁煙外来リスト ノバルティス社　　ノバルティス社　　 http://www.e-kinen.jp/http://www.e-kinen.jp/ 禁煙マラソン　　禁煙マラソン　　 http://kinen-marathon.jp/http://kinen-marathon.jp/

９学会合同禁煙ガイドライン９学会合同禁煙ガイドライン20052005年年 1212 月発表月発表

タバコを吸うのは、タバコを吸うのは、ニコチン依存症ニコチン依存症と関連疾患からなと関連疾患からなる「喫煙病」る「喫煙病」

喫煙者は喫煙者は積極的禁煙治療を必要積極的禁煙治療を必要とする「患者」とする「患者」 医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を目指して指導性を発揮すべき目指して指導性を発揮すべき

医療従事者が行うべき禁煙治療医療従事者が行うべき禁煙治療 日常診療での禁煙治療日常診療での禁煙治療 集中的禁煙治療集中的禁煙治療

薬物療法薬物療法 行動療法行動療法

禁煙政策への積極的関与禁煙政策への積極的関与 禁煙環境の整備禁煙環境の整備 喫煙防止教育喫煙防止教育

日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会

Circulation Journal 69, Supple IV, 1005-1103.Circulation Journal 69, Supple IV, 1005-1103.

http://www.twmu.ac.jp/DNH/byouki/index.htmlhttp://www.twmu.ac.jp/DNH/byouki/index.html

中央社会保険医療協議会での議論中央社会保険医療協議会での議論 保険適用に保険適用に賛成賛成する意見する意見

ニコチン依存症はニコチン依存症は ICD-10ICD-10 、、 DSM-IV-TRDSM-IV-TRで疾患と認定されているで疾患と認定されている 米英加などですでに保険診療が実施されている米英加などですでに保険診療が実施されている アルコール依存症、肥満症に保険診療が行われているアルコール依存症、肥満症に保険診療が行われている 将来の喫煙関連疾患を抑制する将来の喫煙関連疾患を抑制する

保険適用に保険適用に反対反対する意見する意見 禁煙治療の効果を疑問視 ← 禁煙治療の効果を疑問視 ← JTJTの間接的な圧力？の間接的な圧力？

結論結論 限定的な実施限定的な実施

２００６年４月より薬剤費除外でスタート → ６月より薬価収載２００６年４月より薬剤費除外でスタート → ６月より薬価収載 施設：敷地内禁煙（賛成派と反対派の利害一致？）施設：敷地内禁煙（賛成派と反対派の利害一致？） 対象：依存症スクリーニングテスト、積算喫煙量で制限あり対象：依存症スクリーニングテスト、積算喫煙量で制限あり 回数：スケジュール固定の計５回回数：スケジュール固定の計５回

毎年７月に治療の結果報告を義務づけ、２年後に再評価毎年７月に治療の結果報告を義務づけ、２年後に再評価 呼気一酸化炭素濃度検査にて判定呼気一酸化炭素濃度検査にて判定

厚生労働省健康局長通知厚生労働省健康局長通知「診療報酬の算定方法を定める件」等の改正等について「診療報酬の算定方法を定める件」等の改正等について

20062006年年 33月月 66日・保発第日・保発第 03060120306012号号 ニコチン依存症管理料の新設ニコチン依存症管理料の新設

初回（初回（ 11週目）　　　　　　　　 週目）　　　　　　　　 230230点　点　 22 、、 33、、 44 回目（回目（ 22 、、 44、、 88週目）　週目）　 184184点点 55 回目（最終回）（回目（最終回）（ 1212週目）　 週目）　 180180点点

対象患者（以下の条件をすべて満たす者）対象患者（以下の条件をすべて満たす者） TDSTDS（タバコ依存スクリーニング）で依存を診断 （タバコ依存スクリーニング）で依存を診断 （全喫煙者の（全喫煙者の 5454 ％が陽％が陽性）性）

ブリンクマン指数（ブリンクマン指数（ 11 日本数日本数 ××年数）年数） 200200以上以上（若年者は困難）（若年者は困難） 標準手引書での治療に文書で同意標準手引書での治療に文書で同意（日程通り５回の通院を確約）（日程通り５回の通院を確約）

施設基準施設基準 経験医師経験医師（非常勤でも可、経験の程度は記載なし）（非常勤でも可、経験の程度は記載なし） 専任の看護職員専任の看護職員（看護師又は准看護師、専従でなくても可）（看護師又は准看護師、専従でなくても可） 呼気一酸化炭素測定器呼気一酸化炭素測定器（薬事法承認番号のある機種）（薬事法承認番号のある機種） 医療機関の敷地内禁煙医療機関の敷地内禁煙（屋外喫煙所不可）（屋外喫煙所不可）

算定要件算定要件 禁煙成功率を地方社会保険事務局長へ報告（毎年７月）禁煙成功率を地方社会保険事務局長へ報告（毎年７月） 初回算定日から初回算定日から 11 年を超えないと再算定不可年を超えないと再算定不可

TDSTDS （タバコ依存スクリーニング）（タバコ依存スクリーニング）「「はい」はい」 55項目以上で項目以上で ICD-10ICD-10定義のニコチン依存症定義のニコチン依存症（感度（感度 95%95%、特異度、特異度 81%81%とされているが・・・）とされているが・・・）

1.1. 自分が吸うつもりより、ずっと多くのタバコを吸ってしまうことがあり自分が吸うつもりより、ずっと多くのタバコを吸ってしまうことがありますか？ますか？

2.2. 禁煙や節煙（本数を減らす）を試みて禁煙や節煙（本数を減らす）を試みてできなかったことがありますか？できなかったことがありますか？3.3. 禁煙や節煙禁煙や節煙ででタバコが欲しくてたまらなくなることがありましたか？タバコが欲しくてたまらなくなることがありましたか？4.4. 禁煙や節煙で禁煙や節煙で次のどれかがありましたか？　（イライラ、神経質、落ち次のどれかがありましたか？　（イライラ、神経質、落ち

着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震え、食欲増進、体重増加）遅い、手の震え、食欲増進、体重増加）

5.5. 上の症状を消すために上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？、またタバコを吸い始めることがありましたか？6.6. 重い病気にかかって、タバコはよくないとわかっているのに吸うこと重い病気にかかって、タバコはよくないとわかっているのに吸うこと

がありましたか？がありましたか？7.7. タバコのために健康問題が起きていると分かっていても吸うことがありタバコのために健康問題が起きていると分かっていても吸うことがあり

ましたか？ましたか？8.8. タバコのために精神的問題が起きていると分かっていても吸うことがあタバコのために精神的問題が起きていると分かっていても吸うことがあ

りましたか？りましたか？9.9. 自分はタバコに依存していると感じることがありますか？自分はタバコに依存していると感じることがありますか？10.10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何回かありましタバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何回かありまし

たか？たか？禁煙や節煙を試みた経験のない者や、ニコチン依存症の病識のない者は拾えない

呼気一酸化炭素測定器呼気一酸化炭素測定器マイクロスモーマイクロスモーカーライザーカーライザー

piCOpiCO スモーカースモーカーライザーライザー

マイクロマイクロ COCOモニモニターター

原田産業原田産業03-3213-827103-3213-8271

原田産業原田産業03-3213-827103-3213-8271

セティセティ03-3403-734303-3403-7343

165,000165,000 円円 145,000145,000 円円 148,000148,000 円円

広く使用されて広く使用されているいる

USBUSBケーブルでケーブルで PPCC へデータ転送へデータ転送

オプションでオプションで PCPCへデータ転送へデータ転送

禁煙の動機づけや禁煙時の身体変化自覚に有効禁煙の動機づけや禁煙時の身体変化自覚に有効 一般外来でも有用一般外来でも有用

受動喫煙、呼気水素ガス、機器誤動作による偽性数値上昇もある受動喫煙、呼気水素ガス、機器誤動作による偽性数値上昇もある 禁煙継続の評価は総合的に行う禁煙継続の評価は総合的に行う

実施開始時提出書類実施開始時提出書類 （別添２）特掲診察料の施設基準（別添２）特掲診察料の施設基準に係る届出書に係る届出書 [[ニコチン依存症管理料ニコチン依存症管理料 ]]と記入と記入

（様式８の１）ニコチン依存症管（様式８の１）ニコチン依存症管理料に係る届出書添付書類理料に係る届出書添付書類 担当医氏名担当医氏名 選任看護職員氏名選任看護職員氏名 呼気一酸化炭素測定器の機種名呼気一酸化炭素測定器の機種名

（様式４）（様式４） [[禁煙治療禁煙治療 ]]に勤務するに勤務する従事者の名簿従事者の名簿 職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非

専従の別、勤務時間専従の別、勤務時間

以上を正副２通提出以上を正副２通提出用紙は日本禁煙学会用紙は日本禁煙学会 HPHPからダウンロード可からダウンロード可http://www.nosmoke55.jphttp://www.nosmoke55.jp

別添２別添２

様式８の１様式８の１

実施開始時提出書類実施開始時提出書類 （別添２）特掲診察料の施設基準（別添２）特掲診察料の施設基準に係る届出書に係る届出書 [[ニコチン依存症管理料ニコチン依存症管理料 ]]と記入と記入

（様式８の１）ニコチン依存症管（様式８の１）ニコチン依存症管理料に係る届出書添付書類理料に係る届出書添付書類 担当医氏名担当医氏名 選任看護職員氏名選任看護職員氏名 呼気一酸化炭素測定器の機種名呼気一酸化炭素測定器の機種名

（様式４）（様式４） [[禁煙治療禁煙治療 ]]に勤務するに勤務する従事者の名簿従事者の名簿 職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非

専従の別、勤務時間専従の別、勤務時間

以上を正副２通提出以上を正副２通提出用紙は日本禁煙学会用紙は日本禁煙学会 HPHPからダウンロード可からダウンロード可http://www.nosmoke55.jphttp://www.nosmoke55.jp

様式４様式４

実施開始時提出書類実施開始時提出書類 （別添２）特掲診察料の施設基準（別添２）特掲診察料の施設基準に係る届出書に係る届出書 [[ニコチン依存症管理料ニコチン依存症管理料 ]]と記入と記入

（様式８の１）ニコチン依存症管（様式８の１）ニコチン依存症管理料に係る届出書添付書類理料に係る届出書添付書類 担当医氏名担当医氏名 選任看護職員氏名選任看護職員氏名 呼気一酸化炭素測定器の機種名呼気一酸化炭素測定器の機種名

（様式４）（様式４） [[禁煙治療禁煙治療 ]]に勤務するに勤務する従事者の名簿従事者の名簿 職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非職種、氏名、常勤非常勤の別、専従非

専従の別、勤務時間専従の別、勤務時間

以上を正副２通提出以上を正副２通提出用紙は日本禁煙学会用紙は日本禁煙学会 HPHPからダウンロード可からダウンロード可http://www.nosmoke55.jphttp://www.nosmoke55.jp

毎年７月提出書類毎年７月提出書類 （別紙８の２）ニコチン依存症管（別紙８の２）ニコチン依存症管理料に係る報告書理料に係る報告書 管理料の初回点数を算定した患者数管理料の初回点数を算定した患者数 1212週計週計 55 回の指導を終了した患者数回の指導を終了した患者数 うちうち禁煙に成功した患者数禁煙に成功した患者数

５回終了時点で４週間以上５回終了時点で４週間以上の禁煙を継続の禁煙を継続 呼気一酸化炭素濃度測定呼気一酸化炭素濃度測定によって禁煙をによって禁煙を確認確認

うち禁煙に成功しなかった患者数うち禁煙に成功しなかった患者数 成功率成功率（成功者数／初回点数算定者数）（成功者数／初回点数算定者数）

用紙は日本禁煙学会用紙は日本禁煙学会 HPHPからダウンロード可からダウンロード可http://www.nosmoke55.jphttp://www.nosmoke55.jp

別紙８の２別紙８の２

禁煙治療のための標準手順書禁煙治療のための標準手順書

20062006年年 33月発表月発表 20072007年年 11 月改訂月改訂 下記下記 HPHPからダウンロード可能からダウンロード可能（同じもの）（同じもの） 日本循環器学会日本循環器学会http://www.j-circ.or.jp/http://www.j-circ.or.jp/ 日本肺癌学会日本肺癌学会http://www.haigan.gr.jp/http://www.haigan.gr.jp/ 日本癌学会日本癌学会http://www.jca.gr.jp/http://www.jca.gr.jp/

標準手順書の内容標準手順書の内容 初診の手順初診の手順 22～～ 55 回目の診療の手順回目の診療の手順 帳票帳票

禁煙治療の概要説明資料禁煙治療の概要説明資料 スケジュール・料金等の説明用スケジュール・料金等の説明用

禁煙治療に関する問診票禁煙治療に関する問診票 喫煙の有無喫煙の有無 喫煙量と喫煙年数喫煙量と喫煙年数 禁煙への関心禁煙への関心 TDSTDS 同意署名同意署名

禁煙治療問答集禁煙治療問答集 ニコチン製剤の使い方ニコチン製剤の使い方

診療のスケジュール診療のスケジュール診察診察 検査検査 ニコチネル処方（標準）ニコチネル処方（標準）初診初診 呼気呼気 COCO検査検査 TTS30×14TTS30×14枚＋枚＋ αα　禁煙開始　禁煙開始

　　　　↓↓２週間２週間

２回目２回目 呼気呼気 COCO検査検査 TTS30×14TTS30×14枚＋枚＋ αα

　　　　↓↓２週間２週間

３回目３回目 呼気呼気 COCO検査検査 TTS20×14TTS20×14枚＋ 枚＋ TTS10×14TTS10×14枚枚

　　　　↓↓４週間４週間

４回目４回目 呼気呼気 COCO検査検査

　　　　↓↓４週間４週間

５回目５回目 【呼気【呼気 COCO検査】検査】

← ← できれば禁煙開始１週間目の臨時再診できれば禁煙開始１週間目の臨時再診

禁煙開始困難者には１～３日おきの臨時再診が非常に有禁煙開始困難者には１～３日おきの臨時再診が非常に有効効

標準手順書記載の診療手順標準手順書記載の診療手順 初診初診

保険診療の適用判定保険診療の適用判定 呼気一酸化炭素測定呼気一酸化炭素測定 禁煙開始日の決定禁煙開始日の決定 問題点の把握とアドバイス問題点の把握とアドバイス（問答集）（問答集） ニコチン製剤の適用判定と使用説明ニコチン製剤の適用判定と使用説明 次回受診日の決定次回受診日の決定

再診再診 喫煙状況等の問診　評価喫煙状況等の問診　評価 呼気一酸化炭素測定呼気一酸化炭素測定 問題点の把握と検討問題点の把握と検討（問答集）（問答集） ニコチン製剤の使用状況確認と継続の相談ニコチン製剤の使用状況確認と継続の相談 次回受診日の決定次回受診日の決定

算定方法（１）算定方法（１） 初診初診

初診料：初診料： 270270点点 ニコチン依存症管理料１回目（ニコチン依存症管理料１回目（230230点）点） 薬剤費：ニコチネル薬剤費：ニコチネル TTSTTS（（ 355.8355.8 ～～ 401.8401.8点）点） ××（日数（日数 +α+α）） 処方料＋調剤料＋調剤技術基本料（月１回）＋薬剤情報提供料（月１処方料＋調剤料＋調剤技術基本料（月１回）＋薬剤情報提供料（月１

回）回） 院外処方では処方せん料院外処方では処方せん料

再診再診 再診料（＋外来管理加算）再診料（＋外来管理加算） ニコチン依存症管理料ニコチン依存症管理料 22～～ 44 回目（回目（184184点）、点）、 55 回目（回目（180180点）点） 薬剤費：ニコチネル薬剤費：ニコチネル TTSTTS（（ 355.8355.8 ～～ 401.8401.8点）点） ××（日数（日数 +α+α）） 処方料＋調剤料＋調剤技術基本料（月１回）＋薬剤情報提供料（月１処方料＋調剤料＋調剤技術基本料（月１回）＋薬剤情報提供料（月１

回）回） 院外処方では処方せん料院外処方では処方せん料

算定方法（２）算定方法（２） 臨時再診（５回の管理料算定日の間）臨時再診（５回の管理料算定日の間）

以下のいずれかで算定以下のいずれかで算定 ニコチン依存症の保険診療ニコチン依存症の保険診療

管理料なしで再診料のみ（＋外来管理加算）管理料なしで再診料のみ（＋外来管理加算） 患者の都合による（レセプトにコメントが必要かも知れない）患者の都合による（レセプトにコメントが必要かも知れない）→→ニコチネルニコチネル TTSTTS 処方（おそらく）可能処方（おそらく）可能

他疾患の保険診療他疾患の保険診療 再診料（＋外来管理加算）のみ再診料（＋外来管理加算）のみ 例：気管支炎　皮膚炎　糖尿病例：気管支炎　皮膚炎　糖尿病→→ニコチネルニコチネル TTSTTS 処方不可処方不可

電話再診でも算定可電話再診でも算定可 ５回の保険診療終了後の診療５回の保険診療終了後の診療

以下のいずれかで算定以下のいずれかで算定 ニコチン依存症の自由診療ニコチン依存症の自由診療

初回管理料算定日から１年間は保険の禁煙治療不可初回管理料算定日から１年間は保険の禁煙治療不可→→ニコチネルニコチネル TTSTTS 処方可能処方可能

他疾患の保険診療他疾患の保険診療 保険診療後１～２回のフォローアップが必要なときなど保険診療後１～２回のフォローアップが必要なときなど→→ニコチネルニコチネル TTSTTS 処方不可処方不可

電話再診でも算定可電話再診でも算定可

患者負担（標準的薬剤使用・３割負患者負担（標準的薬剤使用・３割負担）担）

１回目：初診料等＋薬剤費１回目：初診料等＋薬剤費 22週分＝約週分＝約 3,5003,500 円円　　　　　　↓ ２Ｗ　　　　　　↓ ２Ｗ

２回目：再診料等＋薬剤費２回目：再診料等＋薬剤費 22週分＝約週分＝約 3,0003,000 円円　　　　　　↓ ２Ｗ　　　　　　↓ ２Ｗ

３回目：再診料等＋薬剤費３回目：再診料等＋薬剤費 44週分＝約週分＝約 4,5004,500 円円　　　　　　↓ ４Ｗ　　　　　　↓ ４Ｗ

４回目：再診料等＝約４回目：再診料等＝約 900900 円円　　　　　　↓ ４Ｗ　　　　　　↓ ４Ｗ

５回目：再診料等＝約５回目：再診料等＝約 900900 円円

← ← 臨時再診（他疾患再診料＝臨時再診（他疾患再診料＝ 330330 円円））

合計　約合計　約 13,00013,000 円円

処方の注意点処方の注意点 ニコチネルニコチネル TTSTTS（ニコチンパッチ）の処方（ニコチンパッチ）の処方

新規薬価収載薬品であっても１回処方量制限なし新規薬価収載薬品であっても１回処方量制限なし 自由診療での実績があるため自由診療での実績があるため

1010週を超えて連続投与不可週を超えて連続投与不可 能書に記載あり能書に記載あり

能書上の禁忌例には使用不可能書上の禁忌例には使用不可 妊婦、授乳婦、不安定狭心症、急性期の心筋梗塞や脳梗塞妊婦、授乳婦、不安定狭心症、急性期の心筋梗塞や脳梗塞などなど

院外処方せんには「ニコチン依存症管理料算定に伴院外処方せんには「ニコチン依存症管理料算定に伴う」と記載う」と記載

ニコレット（ニコチンガム）を使用する場合ニコレット（ニコチンガム）を使用する場合 OTCOTCなので、使用法、使用個数などを説明した上で、なので、使用法、使用個数などを説明した上で、受診者に町の薬局で購入するよう指示する受診者に町の薬局で購入するよう指示する

その他保険診療の注意点その他保険診療の注意点 病名は「ニコチン依存症」病名は「ニコチン依存症」 途中で治療中断 → その回まで請求可、ただし、７月提途中で治療中断 → その回まで請求可、ただし、７月提出の報告書では「不成功例」として扱う出の報告書では「不成功例」として扱う 電話等で禁煙継続が分かっていても、受診して呼気測定で禁煙電話等で禁煙継続が分かっていても、受診して呼気測定で禁煙継続を確認しない限り「不成功例」になる継続を確認しない限り「不成功例」になる

レセプト適用欄に初回管理料算定日を記載レセプト適用欄に初回管理料算定日を記載 すでに禁煙を開始してから初診を受診した者でも、医すでに禁煙を開始してから初診を受診した者でも、医

師の判断で「ニコチン依存症」と判定できれば保険診師の判断で「ニコチン依存症」と判定できれば保険診療可療可 20062006年年 1212 月日本禁煙科学会学術集会における厚生労働省保険月日本禁煙科学会学術集会における厚生労働省保険

局医療課主査の公式発言として局医療課主査の公式発言として DSM-IV-TRDSM-IV-TRの定義でも、物質依存から寛解したと見なすにはの定義でも、物質依存から寛解したと見なすには１ヶ月以上の離脱状態が必要１ヶ月以上の離脱状態が必要

標準手順書添付の初診時問診票では、前喫煙者の禁煙期間は標準手順書添付の初診時問診票では、前喫煙者の禁煙期間は１ヶ月単位で記入するようになっていて、１ヶ月未満は喫煙者１ヶ月単位で記入するようになっていて、１ヶ月未満は喫煙者と見なされると見なされる

保険適用の社会的意義保険適用の社会的意義

ニコチン依存症という保険病名の誕生ニコチン依存症という保険病名の誕生 社会一般および医療関係者の意識変化社会一般および医療関係者の意識変化

禁煙支援者の増加禁煙支援者の増加 禁煙治療の標準化禁煙治療の標準化 医療機関敷地内禁煙化の促進医療機関敷地内禁煙化の促進 報道などによる話題性報道などによる話題性

禁煙のきっかけ禁煙のきっかけ

自由診療自由診療 保険の施設基準を満たした医療機関でも必要保険の施設基準を満たした医療機関でも必要 絶対的適用絶対的適用

医療機関が施設基準を満たさない医療機関が施設基準を満たさない 受診者が適用要件を満たさない受診者が適用要件を満たさない 保険診療の期間を超える診療保険診療の期間を超える診療

相対的適用相対的適用 保険の日程に従わないきめ細かい診療が好ましいと判保険の日程に従わないきめ細かい診療が好ましいと判断されるとき断されるとき

自信の十分でない方自信の十分でない方 精神疾患を治療中の方精神疾患を治療中の方

妊婦、授乳婦など使用禁忌である症例にインフォーム妊婦、授乳婦など使用禁忌である症例にインフォームドチョイスとしてニコチンパッチを使用する場合ドチョイスとしてニコチンパッチを使用する場合

→ → メリット・デメリットを説明し、メリット・デメリットを説明し、自由意志で選択し自由意志で選択していただくていただく

自由診療のメリット・デメリット自由診療のメリット・デメリット（受診者から見て）（受診者から見て）

メリットメリット きめ細かい日程調整きめ細かい日程調整が可能が可能 期限を気にせず治療計画期限を気にせず治療計画が立てられるが立てられる 自費での自費での支払いが禁煙動機を強化する支払いが禁煙動機を強化する場合もある場合もある

デメリットデメリット 禁煙の障害を過大評価する受診者には敷居が高い禁煙の障害を過大評価する受診者には敷居が高い

タバコ代を払い続けるより安上がりなのに高いと感じるのは、禁煙タバコ代を払い続けるより安上がりなのに高いと感じるのは、禁煙できない理由を探してしまう依存症の「認知の歪み」できない理由を探してしまう依存症の「認知の歪み」

出費の比較を図示出費の比較を図示して認知を修正するのも治療の一環して認知を修正するのも治療の一環 次スライド次スライド

医療機関の儲け主義と誤解する人がいる医療機関の儲け主義と誤解する人がいる 自由診療の方が医療機関の収益が少ないことを説明する自由診療の方が医療機関の収益が少ないことを説明する

他疾患の保険診療と同日に行うと混合診療になる可能性が他疾患の保険診療と同日に行うと混合診療になる可能性があるある

パッチかぶれに対処する外用薬などは保険で処方できないパッチかぶれに対処する外用薬などは保険で処方できない

自由診療の費用自由診療の費用

\ -

\ 30,000

\60,000

\90,000

１日１箱 １日２箱 自由診療

初診料初診料 30003000 円、再診料円、再診料 10001000 円円 ×6×6 回、パッチ回、パッチ 430;400;380430;400;380円として円として

入院患者への禁煙治療入院患者への禁煙治療

療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱い療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについてについて

（（ 2005/9/12005/9/1 ・保医発第・保医発第 09010020901002号）号） ニコチンパッチの処方は、予防接種、診断書作成なニコチンパッチの処方は、予防接種、診断書作成などと同等で、「治療と直接関係ないサービス」とすどと同等で、「治療と直接関係ないサービス」とすることができるることができる

妥当な値段であり、十分な説明を行って、内容の区妥当な値段であり、十分な説明を行って、内容の区別できるの領収書を発行すれば、保険診療と同時に別できるの領収書を発行すれば、保険診療と同時に処方を行っても混合診療とは見なさない処方を行っても混合診療とは見なさない

薬剤費のみ請求でき、指導料は請求できない薬剤費のみ請求でき、指導料は請求できない 訂正訂正

（（ 2006/9/272006/9/27・保医発第・保医発第 09270010927001号）号） スクリーニングテストを実施してニコチン依存症とスクリーニングテストを実施してニコチン依存症と判定されなかった場合に限る判定されなかった場合に限る

【【 44】禁煙外来における初回面談の手順】禁煙外来における初回面談の手順

森川起代巳作画

初回面談の手順（１）初回面談の手順（１）受診者の緊張を解く受診者の緊張を解く

笑顔で迎える笑顔で迎える 自己紹介自己紹介 アイスブレイキングアイスブレイキング

緊張を解くための前置きの会話；天気、交通、待緊張を解くための前置きの会話；天気、交通、待ち時間など（非常に重要）ち時間など（非常に重要）

これまでの禁煙経験を共感的に評価これまでの禁煙経験を共感的に評価 禁煙方法を指導する外来であって、禁煙を強禁煙方法を指導する外来であって、禁煙を強制する外来ではないことを伝える制する外来ではないことを伝える

初回面談の手順（２）初回面談の手順（２）状況の把握状況の把握

（問診票を使うと取りこぼしがなく時間の節約に（問診票を使うと取りこぼしがなく時間の節約になる）なる）

保険適用条件保険適用条件 TDSTDS、ブリンクマン指数、即座の禁煙意思、日程、ブリンクマン指数、即座の禁煙意思、日程

喫煙状況喫煙状況 喫煙量、初回喫煙年齢、過去の禁煙経験、呼気喫煙量、初回喫煙年齢、過去の禁煙経験、呼気 COCO

今回の禁煙今回の禁煙 受診の動機、自信受診の動機、自信

関連因子関連因子 身体的依存度（身体的依存度（ FTNDFTND）、心理的依存度（）、心理的依存度（ KTSNDKTSND）） 家族の喫煙家族の喫煙 既往歴、治療中の疾患、服用中の薬既往歴、治療中の疾患、服用中の薬

ファガストローム式ニコチン依存度テストファガストローム式ニコチン依存度テスト（（ FTNDFTND））

間間１ １

起床から最初の喫煙までの時間は？ 起床から最初の喫煙までの時間は？ 55 分以内……分以内…… 33点点66 ～～ 3030分……分…… 22点点3030～～ 6060分……分…… 11点点11時間以上…時間以上… 00点 点

間間２ ２

禁煙場所でたばこを我慢することが禁煙場所でたばこを我慢することがつらいですか？ つらいですか？

はい…………はい………… 11点点いいえ………いいえ……… 00点 点

間間３ ３

一日の中で一番やめたくない一服一日の中で一番やめたくない一服は？ は？

朝一番の一服…………朝一番の一服………… 11点点その他の時間の一服…その他の時間の一服… 00点 点

間間４ ４

一日に吸う本数は？ 一日に吸う本数は？ 3131 本以上……本以上…… 33点点2121～～ 3030 本……本…… 22点点1111～～ 2020 本……本…… 11点点1010 本以下……本以下…… 00点 点

間間５ ５

起床後、起床後、 11時間に吸う本数が残りの時間に吸う本数が残りの11 日の本数よりも多いですか？ 日の本数よりも多いですか？

はい…………はい………… 11点点いいえ………いいえ……… 00点 点

間間６ ６

病床にいても、たばこを吸わずにい病床にいても、たばこを吸わずにいられませんか？ られませんか？

はい…………はい………… 11点点いいえ………いいえ……… 00点 点

0～ 3点：軽度　　 4 ～ 6点：中等度　　 7 ～ 10点：重度

加濃式社会的ニコチン依存度テスト　加濃式社会的ニコチン依存度テスト　 KTSNDKTSND（（ Ver.2.1Ver.2.1））

3030点満点（点満点（ 1010点以上は心理的依存あり）点以上は心理的依存あり）質問質問 回答 得点回答 得点

１ １ タバコを吸うこと自体が病気であるタバコを吸うこと自体が病気である そう思うそう思う (0)(0)　ややそう思う　ややそう思う (1)(1)　あ　あまりそう思わないまりそう思わない (2)(2)　そう思わな　そう思わないい (3)(3)

２ ２ 喫煙には文化がある喫煙には文化がある そう思うそう思う (3)(3)　ややそう思う　ややそう思う (2)(2)　あ　あまりそう思わないまりそう思わない (1)(1)　そう思わな　そう思わないい (0)(0)

３ ３ タバコは嗜好品（しこうひん：味や刺激を楽しむタバコは嗜好品（しこうひん：味や刺激を楽しむ品）である品）である

同上同上

４ ４ 喫煙する生活様式も尊重されてよい喫煙する生活様式も尊重されてよい 同上同上

５ ５ 喫煙によって人生が豊かになる人もいる喫煙によって人生が豊かになる人もいる 同上同上

６６ タバコには効用（からだや精神に良い作用）があるタバコには効用（からだや精神に良い作用）がある 同上同上

７７ タバコにはストレスを解消する作用があるタバコにはストレスを解消する作用がある 同上同上

８８ タバコは喫煙者の頭の働きを高めるタバコは喫煙者の頭の働きを高める 同上同上

９９ 医者はタバコの害を騒ぎすぎる医者はタバコの害を騒ぎすぎる 同上同上

10 10 灰皿が置かれている場所は、喫煙できる場所である灰皿が置かれている場所は、喫煙できる場所である 同上同上

神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

初回面談の手順（３）初回面談の手順（３）状況の評価状況の評価

他疾患の治療要否他疾患の治療要否 検査や専門科相談検査や専門科相談 不安定な疾患の治療先行を検討不安定な疾患の治療先行を検討

禁煙の促進要因禁煙の促進要因 喫煙関連疾患、受動喫煙関連疾患（本人、家族）喫煙関連疾患、受動喫煙関連疾患（本人、家族） 結婚、妊娠、出産、家族の禁煙、家族の応援、職場結婚、妊娠、出産、家族の禁煙、家族の応援、職場の禁煙化の禁煙化

禁煙の阻害要因禁煙の阻害要因 各種精神疾患各種精神疾患 家族の喫煙、喫煙を容認する職場家族の喫煙、喫煙を容認する職場

心理的依存の病態査定心理的依存の病態査定 タバコの効用に関する認知タバコの効用に関する認知 禁煙の障害に対する認知（欲求不満耐性）禁煙の障害に対する認知（欲求不満耐性） 認知の絶対論性（非合理的信念）認知の絶対論性（非合理的信念）

初回面談の手順（４）初回面談の手順（４）必要な治療の見極め必要な治療の見極め

禁煙に適した時期禁煙に適した時期 至近の宴会の有無、仕事の繁忙期か否か至近の宴会の有無、仕事の繁忙期か否か 受診継続の可否受診継続の可否

禁煙法・禁煙指導法の選択禁煙法・禁煙指導法の選択 ニコチンパッチの適用と禁忌の確認ニコチンパッチの適用と禁忌の確認 保険診療と自由診療の選択保険診療と自由診療の選択

受診間隔や期間受診間隔や期間 適した心理的アプローチ適した心理的アプローチ

励まし、受容や共感、認知の再構成、医学知識の啓発など励まし、受容や共感、認知の再構成、医学知識の啓発など

初回面談の手順（５）初回面談の手順（５）知識の共有知識の共有

知識の解説知識の解説 依存のメカニズム依存のメカニズム ニコチン置換療法の意義ニコチン置換療法の意義 節煙や軽いタバコの害節煙や軽いタバコの害

質問により受診者自らに気付かせる質問により受診者自らに気付かせる 喫煙は嗜好でも習慣でもない喫煙は嗜好でも習慣でもない タバコにストレス解消作用はないタバコにストレス解消作用はない 禁煙のメリット禁煙のメリット 禁煙の最大の障害は「禁煙の障害を過大評価する心理」禁煙の最大の障害は「禁煙の障害を過大評価する心理」

　　リセット禁煙法は、上記を構造化面接シナリオにまとめた治療リセット禁煙法は、上記を構造化面接シナリオにまとめた治療パッケージパッケージ

初回面談の手順（６）初回面談の手順（６）目標の設定と実行方法の相談目標の設定と実行方法の相談

スタート日設定スタート日設定 受診日の翌日が一般的受診日の翌日が一般的 仕事中の喫煙量多ければ週末開始仕事中の喫煙量多ければ週末開始 仕事の都合や宴会などによって調整仕事の都合や宴会などによって調整

ニコチンパッチの使用法ニコチンパッチの使用法 パンフレット「今日から始める禁煙生活ガイド」参照パンフレット「今日から始める禁煙生活ガイド」参照

準備指示準備指示 禁煙グッズ、喫煙具処分、生活パターン見直し禁煙グッズ、喫煙具処分、生活パターン見直し

禁煙中のアドバイス禁煙中のアドバイス パンフレット「今日から始める禁煙生活ガイド」参照パンフレット「今日から始める禁煙生活ガイド」参照

禁煙促進因子の利用禁煙促進因子の利用 パンフレット「あなたの禁煙を望んでいるご家族にお見せ下さパンフレット「あなたの禁煙を望んでいるご家族にお見せ下さい」参照い」参照

初回面談の手順（７）初回面談の手順（７）次回予約、処方次回予約、処方

次回の予約次回の予約 予約によって禁煙と次回受診の意欲が高まる予約によって禁煙と次回受診の意欲が高まる 初回は１週間かそれ以内初回は１週間かそれ以内 経過の如何を問わず受診するよう促す経過の如何を問わず受診するよう促す ピンチのときは予約日以外でも連絡して受診するよピンチのときは予約日以外でも連絡して受診するよう指示う指示

ニコチンパッチ処方ニコチンパッチ処方 ニコチネルニコチネル TTS30TTS30を次回処方予定日まで分を次回処方予定日まで分 +α+α 身体的依存度や体重によって身体的依存度や体重によって TTS20TTS20も考慮も考慮

紹介状、紹介状の返信紹介状、紹介状の返信 経過報告、情報提供依頼、禁煙の応援依頼、薬物投経過報告、情報提供依頼、禁煙の応援依頼、薬物投与量調整依頼与量調整依頼

励まして笑顔で見送る励まして笑顔で見送る

【【 55】禁煙外来における２回目以降の】禁煙外来における２回目以降の面談の手順面談の手順

森川起代巳作画

再診時面談の手順（１）再診時面談の手順（１）緊張を解きつつ状況を把握緊張を解きつつ状況を把握

アイスブレイキングアイスブレイキング 禁煙の開始や継続の状況確認禁煙の開始や継続の状況確認 呼気呼気 COCO 測定測定 禁煙に伴うつらさやその要因禁煙に伴うつらさやその要因 ニコチンパッチの副作用や他の身体状況ニコチンパッチの副作用や他の身体状況 心理的依存の変化（心理的依存の変化（ KTSNDKTSND））

再診時面談の手順（２）再診時面談の手順（２）賞賛と励まし賞賛と励まし

禁煙が継続している場合禁煙が継続している場合 成果を賞賛成果を賞賛 禁煙によるメリットを質問で気付かせる禁煙によるメリットを質問で気付かせる

身体機能回復、家族の歓迎など身体機能回復、家族の歓迎など 数本までの喫煙があった場合数本までの喫煙があった場合

思いとどまったことを賞賛思いとどまったことを賞賛 次は思いとどまれるとは限らないことを伝える次は思いとどまれるとは限らないことを伝える

喫煙生活に戻ってしまった場合でも喫煙生活に戻ってしまった場合でも 受診に来たことを賞賛受診に来たことを賞賛 再喫煙したことではなく、それまで禁煙できたことに注再喫煙したことではなく、それまで禁煙できたことに注目させる目させる

何度でもやり直せることを伝える何度でもやり直せることを伝える

再診時面談の手順（３）再診時面談の手順（３）障害への対処（１）障害への対処（１）

すべての障害に対してすべての障害に対して 受診者と共に克服する方法を検討受診者と共に克服する方法を検討 以前の指導に対する誤解や軽視をチェック以前の指導に対する誤解や軽視をチェック

指導したことの半分も理解していないことも多い指導したことの半分も理解していないことも多い 障害を過大評価する認知の絶対化があれば、根拠の障害を過大評価する認知の絶対化があれば、根拠のない決めつけであることに気づかせるための援助をない決めつけであることに気づかせるための援助を行う行う（論理療法→【（論理療法→【 1111 】禁煙指導の心理療法的側面）】禁煙指導の心理療法的側面）

「 “耐えられない” とは実際にどんな最悪のことが起こるの「 “耐えられない” とは実際にどんな最悪のことが起こるのですか？」ですか？」

受診者のつらい気持ちを受容的・共感的に理解して、受診者のつらい気持ちを受容的・共感的に理解して、支持的な気持ちを素直に伝えることで、受診者自身支持的な気持ちを素直に伝えることで、受診者自身の障害を克服する潜在的成長能力を引き出す（来談の障害を克服する潜在的成長能力を引き出す（来談者中心療法）者中心療法）

再診時面談の手順（４）再診時面談の手順（４）障害への対処（２）障害への対処（２）

強い離脱症状や喫煙欲求に対して強い離脱症状や喫煙欲求に対して パッチの使用法を確認パッチの使用法を確認 頻度の減少に気付かせる頻度の減少に気付かせる 離脱症状に対する認知を変化させる離脱症状に対する認知を変化させる（認知療法→【（認知療法→【 1111 】】禁煙指導の心理療法的側面）禁煙指導の心理療法的側面）

「風邪が治って解熱するときの発汗と同じで、病気が治ると「風邪が治って解熱するときの発汗と同じで、病気が治るときの好ましい反応では？」きの好ましい反応では？」

「 眠っていて、タバコが吸いたくなって目が覚めてしまうこ「 眠っていて、タバコが吸いたくなって目が覚めてしまうことってありましたか？　腹痛とか骨折の痛みとかと同じようとってありましたか？　腹痛とか骨折の痛みとかと同じような、本当の苦痛だったら、眠っていられないはずですよね」な、本当の苦痛だったら、眠っていられないはずですよね」

禁煙に踏み切れない、本数が減っただけ禁煙に踏み切れない、本数が減っただけ 再診日までを短くする（３日、１日）再診日までを短くする（３日、１日） 挫折への恐怖があるなら、挫折しても元に戻るだけで挫折への恐怖があるなら、挫折しても元に戻るだけで何の損失もないことを理解させる何の損失もないことを理解させる

挫折をくり返すことによって禁煙が上達していく挫折をくり返すことによって禁煙が上達していく

再診時面談の手順（５）再診時面談の手順（５）障害への対処（３）障害への対処（３）

数本までの喫煙数本までの喫煙 同じ状況で吸わないようにするための方法を考えさせ同じ状況で吸わないようにするための方法を考えさせるる

喫煙生活に逆戻り喫煙生活に逆戻り 前回禁煙と同じ期間（実現可能であることが証明され前回禁煙と同じ期間（実現可能であることが証明された期間）を当面の目標にして仕切り直すた期間）を当面の目標にして仕切り直す

ニコチンパッチの副作用ニコチンパッチの副作用 ニコチン過量症状 → 減量ニコチン過量症状 → 減量 不眠や悪夢 → １．貼り替えている時間のチェック、２．不眠や悪夢 → １．貼り替えている時間のチェック、２．寝る前にはがす方法を検討、３．「今度はどんな悪夢寝る前にはがす方法を検討、３．「今度はどんな悪夢か楽しみにして下さい」か楽しみにして下さい」

かぶれ → １．抗ヒ剤、ステロイド軟膏処方、２．寝るかぶれ → １．抗ヒ剤、ステロイド軟膏処方、２．寝る前にはがす方法を検討、３．ニコチンガム使用を検討前にはがす方法を検討、３．ニコチンガム使用を検討

再診時面談の手順（６）再診時面談の手順（６）障害への対処（４）障害への対処（４）

体重増加体重増加 食欲の生理学的コントロール食欲の生理学的コントロール

一口一口 3030回噛む回噛む 食事前に大量の生野菜食事前に大量の生野菜 低カロリーの禁煙グッズに変更低カロリーの禁煙グッズに変更

認知行動療法認知行動療法 １日１日 11～～ 44 回の体重測定とグラフ化日記回の体重測定とグラフ化日記 空腹感に対する肯定的な認知形成：「お腹が空いていると空腹感に対する肯定的な認知形成：「お腹が空いているときに脂肪が燃焼している」きに脂肪が燃焼している」

食事と過食を区別：「お腹が空いていれば食べてもいい、食事と過食を区別：「お腹が空いていれば食べてもいい、いっぱいになったら食べるのをやめる、空いていなければいっぱいになったら食べるのをやめる、空いていなければ食べない」食べない」

数数 kgkg以内の体重増加なら、禁煙に専念以内の体重増加なら、禁煙に専念 体重コントロールは禁煙が落ち着いてからでも遅くはない体重コントロールは禁煙が落ち着いてからでも遅くはない 22 つの課題を同時にこなすのは負荷が大きいつの課題を同時にこなすのは負荷が大きい 喫煙欲求をコントロールする練習を十分につんでおけば、喫煙欲求をコントロールする練習を十分につんでおけば、

体重コントロールにも応用できる体重コントロールにも応用できる

再診時面談の手順（７）再診時面談の手順（７）障害への対処（５）障害への対処（５）

急性期を越えた時点での喫煙欲求急性期を越えた時点での喫煙欲求 「今日は吸いたいかな」と喫煙欲求に注意を「今日は吸いたいかな」と喫煙欲求に注意を

集中することによる喫煙欲求の遷延化→喫煙集中することによる喫煙欲求の遷延化→喫煙欲求への注意集中を中止するよう指導欲求への注意集中を中止するよう指導（森田（森田療法→【療法→【 1111 】禁煙指導の心理療法的側面）】禁煙指導の心理療法的側面）

便秘便秘 野菜摂取、ミネラルウォーター、緩下剤野菜摂取、ミネラルウォーター、緩下剤

咳・痰 咳・痰 線毛運動の回復による場合もあるが、他の原線毛運動の回復による場合もあるが、他の原因が疑われるときは精査因が疑われるときは精査

再診時面談の手順（７）再診時面談の手順（７）ニコチンパッチ継続の評価ニコチンパッチ継続の評価

標準的にはニコチネル標準的にはニコチネル TTS30TTS30 を４週を４週→→ TTS20TTS20 を２週→を２週→ TTS10TTS10 を２週を２週 離脱症状の強さによって期間や用量の調整離脱症状の強さによって期間や用量の調整

はやくパッチを減量・終了しようと焦るはやくパッチを減量・終了しようと焦る必要はないことを伝える必要はないことを伝える 体重増加を抑制または遅延する効果体重増加を抑制または遅延する効果 パッチを貼っている間は、吸わない人生の練パッチを貼っている間は、吸わない人生の練習期間習期間

再診時面談の手順（８）再診時面談の手順（８）指導の継続・終了指導の継続・終了

自由診療なら１～２週ごとフォーローアップ自由診療なら１～２週ごとフォーローアップ 自由診療なら以下の条件が揃ったときに終了自由診療なら以下の条件が揃ったときに終了

処方の終了処方の終了 自力での禁煙に自信自力での禁煙に自信 喫煙に関する認知の歪みが消失または非喫煙者と同喫煙に関する認知の歪みが消失または非喫煙者と同程度に低下程度に低下

周囲に禁煙を勧めることを提案周囲に禁煙を勧めることを提案 ６ヶ月後、１年後などに連絡して、再喫煙して６ヶ月後、１年後などに連絡して、再喫煙していれば再受診を勧めるいれば再受診を勧める

ニコチン依存症以外のニコチン依存症以外の精神疾患を持つ受診者への対応（１）精神疾患を持つ受診者への対応（１）

精神科主治医との連携精神科主治医との連携 初診時に精神科主治医からの紹介状を持参してもらう初診時に精神科主治医からの紹介状を持参してもらう 紹介状やその返事による紹介状やその返事による A-TA-Tスプリット（管理医スプリット（管理医 -- 治療者分業）治療者分業）

病態水準が高ければ高いほど面接のルール（時間枠、場病態水準が高ければ高いほど面接のルール（時間枠、場所、料金）堅持が重要所、料金）堅持が重要 受診者と治療者双方を守る受診者と治療者双方を守る ルールを堅持することによって描出される逸脱行為（行動化）が、ルールを堅持することによって描出される逸脱行為（行動化）が、受診者理解の重要な手がかりとなる受診者理解の重要な手がかりとなる

より厳格な守秘意識を持つより厳格な守秘意識を持つ 精神科主治医や家族への連絡、症例発表等において、十分な説明精神科主治医や家族への連絡、症例発表等において、十分な説明を行い、納得の上での同意を得るを行い、納得の上での同意を得る

自傷他害の恐れがある場合でも、緊急時以外は原則として「守秘自傷他害の恐れがある場合でも、緊急時以外は原則として「守秘義務より安全確保が優先するので連絡する」と受診者に伝えてか義務より安全確保が優先するので連絡する」と受診者に伝えてから連絡を行うら連絡を行う

ニコチン依存症以外のニコチン依存症以外の精神疾患を持つ受診者への対応（２）精神疾患を持つ受診者への対応（２）

面接中のポイント面接中のポイント 侵襲的でない控えめな態度で接する侵襲的でない控えめな態度で接する 受診者の人格の中にある病に巻き込まれていない健全な部分に注受診者の人格の中にある病に巻き込まれていない健全な部分に注目して語りかける目して語りかける

分からないことは分からないと言い、敬意を払いつつ教えても分からないことは分からないと言い、敬意を払いつつ教えてもらうらう

支離滅裂に見えることでも案外一貫性がある支離滅裂に見えることでも案外一貫性がある 妄想を肯定・否定せずに、妄想による苦痛や恐怖に狙いを絞って妄想を肯定・否定せずに、妄想による苦痛や恐怖に狙いを絞って受容的に聞き取る受容的に聞き取る

肯定すると妄想を強化し、否定すると議論になる肯定すると妄想を強化し、否定すると議論になる 「○○というのはちょっと理解できませんが、それによってひどく「○○というのはちょっと理解できませんが、それによってひどく辛い思いをされているのは理解できます」辛い思いをされているのは理解できます」

うつ病には励ましが原則禁忌うつ病には励ましが原則禁忌 受診者の病態について知識が足りなければ再診までに十受診者の病態について知識が足りなければ再診までに十

分に学習する分に学習する

ニコチン依存症以外のニコチン依存症以外の精神疾患を持つ受診者への対応（３）精神疾患を持つ受診者への対応（３）

フォローアップフォローアップ 密な再診日程密な再診日程

初期初期 11～～ 33日おき日おき 保険診療の日程では困難保険診療の日程では困難

注意を払うポイント注意を払うポイント 精神症状再燃・増悪の徴候、自殺念慮精神症状再燃・増悪の徴候、自殺念慮 禁煙による向精神薬等の薬効変化禁煙による向精神薬等の薬効変化

状態変化があった場合には状態変化があった場合には 受診者の了解を得た上で精神科主治医と密な連絡受診者の了解を得た上で精神科主治医と密な連絡 禁煙を先延ばしすることも考慮禁煙を先延ばしすることも考慮

「ふさわしい状況になったら必ず禁煙できる」と伝えて将来「ふさわしい状況になったら必ず禁煙できる」と伝えて将来の再チャレンジにつなげるの再チャレンジにつなげる

「禁煙は不可能」「禁煙の必要はない」「減らすだけでい「禁煙は不可能」「禁煙の必要はない」「減らすだけでいい」は禁句い」は禁句

ニコチン依存症以外のニコチン依存症以外の精神疾患を持つ受診者への対応（４）精神疾患を持つ受診者への対応（４）

自殺念慮への対応自殺念慮への対応 緊急性の評価緊急性の評価

具体性（時間・場所・方法）について質問具体性（時間・場所・方法）について質問 方法のエスカレートがないか方法のエスカレートがないか 抑うつ尺度（ベック抑うつ尺度など）の合計点や自殺項目抑うつ尺度（ベック抑うつ尺度など）の合計点や自殺項目点数点数

身動きのとれない状態悪化時よりも回復時が危険身動きのとれない状態悪化時よりも回復時が危険 緊急対応緊急対応

受診者の許可を得た上で精神科主治医、家族等への連絡受診者の許可を得た上で精神科主治医、家族等への連絡 管理体制の整った医療機関への紹介管理体制の整った医療機関への紹介

面接上の対応面接上の対応 死のうと思う気持ちを受容して共感的に理解するが、自殺死のうと思う気持ちを受容して共感的に理解するが、自殺そのものは誤った解決法であることをはっきりと伝えるそのものは誤った解決法であることをはっきりと伝える

自殺念慮が病気の症状であって治療によって軽減できるこ自殺念慮が病気の症状であって治療によって軽減できることを説得とを説得

自殺をしないという約束（うつ病で特に有効）自殺をしないという約束（うつ病で特に有効）

【【 66】禁煙中のアドバイス】禁煙中のアドバイス

森川起代巳作画

断煙する断煙する 本数を減らしながら禁煙に到達するのは本数を減らしながら禁煙に到達するのは

非常に困難。非常に困難。 １本１本が貴重なものに感じられ、喫煙行動１本１本が貴重なものに感じられ、喫煙行動を強化してしまう。を強化してしまう。

減煙は、禁煙とは正反対の行動減煙は、禁煙とは正反対の行動 開始日からきっぱり禁煙することが大事開始日からきっぱり禁煙することが大事

節煙では害は軽減しない。節煙では害は軽減しない。 喫煙は一定量のニコチンを摂取する行為。喫煙は一定量のニコチンを摂取する行為。 本数を減らしても、代償性喫煙によって摂取本数を減らしても、代償性喫煙によって摂取するニコチンやタールの１日総量は同等（一するニコチンやタールの１日総量は同等（一酸化炭素はむしろ増加）酸化炭素はむしろ増加）

本数を減らすと本数を減らすと

喫煙喫煙

6060～～ 9090分分

１本で２本分の１本で２本分のニコチンを吸入ニコチンを吸入

ニコチン摂取量はニコチン摂取量は長さと吸い方で決まる長さと吸い方で決まる

根もと近くの葉にはニコチンが蓄積する根もと近くの葉にはニコチンが蓄積する 深くゆっくり吸うと吸収量は20～ 30倍山岡雅顕『禁煙ドクターが教えるタバコのやめ方』を改変

環境の改善（１）環境の改善（１） 容易に喫煙できない環境を作る。容易に喫煙できない環境を作る。

生活環境からタバコを排除する。生活環境からタバコを排除する。 吸い殻も含めすべて水に漬けて捨てる。吸い殻も含めすべて水に漬けて捨てる。 もう一生使わないと決めて喫煙具を処分する。もう一生使わないと決めて喫煙具を処分する。

喫煙とセットになった生活習慣を変える。喫煙とセットになった生活習慣を変える。 食後の一服→食後に食卓から離れる。食後の一服→食後に食卓から離れる。 コーヒーの後の一服→紅茶やお茶に変更。コーヒーの後の一服→紅茶やお茶に変更。 自動車を運転中に一服→電車通勤に切り替え自動車を運転中に一服→電車通勤に切り替えてみる。てみる。

パチンコ・麻雀→ジョギングやスポーツジムパチンコ・麻雀→ジョギングやスポーツジムで汗を流す。で汗を流す。

環境の改善（２）環境の改善（２）

再喫煙が多いので、再喫煙が多いので、 33ヶ月間は酒席を避けるヶ月間は酒席を避ける 悪条件が重なる悪条件が重なる

アルコールによって理性的判断困難アルコールによって理性的判断困難 //以前喫煙していた状況以前喫煙していた状況//周囲が喫煙周囲が喫煙 // 同席者が喫煙を勧める同席者が喫煙を勧める

その酒席に出ないことによる損失を客観的に評価するその酒席に出ないことによる損失を客観的に評価する 禁煙というチャレンジよりも重大なことか？禁煙というチャレンジよりも重大なことか？ 欠席することにとって社会的デメリットがあったとしても、欠席することにとって社会的デメリットがあったとしても、これからの人生にとって許容できないほど大きな損害か？これからの人生にとって許容できないほど大きな損害か？

どうしても出席しなければならないときは、可能などうしても出席しなければならないときは、可能な限りの対策を講じる限りの対策を講じる

両隣を非喫煙者両隣を非喫煙者 // 思いつく限りの禁煙グッズ思いつく限りの禁煙グッズ // パッチ卒業後パッチ卒業後でもパッチを用意でもパッチを用意 //アルコールを飲まない（「医師に止めらアルコールを飲まない（「医師に止められている」、車で行く）れている」、車で行く） //早退早退 // 会場を禁煙にする会場を禁煙にする

吸いたくなったときの対処法吸いたくなったときの対処法 禁煙開始後の最初の７日間はニコチンの離禁煙開始後の最初の７日間はニコチンの離

脱症状が現れやすい（３日がピーク）。脱症状が現れやすい（３日がピーク）。 喫煙衝動は多くの場合１～３分で軽減する喫煙衝動は多くの場合１～３分で軽減するので、その間だけ代わりの行動をとって喫ので、その間だけ代わりの行動をとって喫煙衝動を受け流せばよい。煙衝動を受け流せばよい。

ニコチンパッチ使用の場合や、禁煙の維持ニコチンパッチ使用の場合や、禁煙の維持期にも、心理的依存による喫煙衝動が起こ期にも、心理的依存による喫煙衝動が起こるる

禁煙グッズとして使用してはいけないもの禁煙グッズとして使用してはいけないもの ネオシーダー（火をつけて吸う鎮咳去痰薬としネオシーダー（火をつけて吸う鎮咳去痰薬として販売）はニコチンを含有しており依存を引きて販売）はニコチンを含有しており依存を引き起こすことが報告されている起こすことが報告されている

ニコチンの離脱症状（禁断症状）ニコチンの離脱症状（禁断症状）

落ち着かない落ち着かない 61.2%61.2% めまいめまい 0.9%0.9%眠くて困る眠くて困る 59.2%59.2% 吐き気吐き気 0.8%0.8%無気力無気力 34.6%34.6% ふるえふるえ 0.6%0.6%頭痛頭痛 17.4%17.4% 視力障害視力障害 0.5%0.5%肩こり肩こり 14.3%14.3% むなしさむなしさ 0.5%0.5%便秘便秘 10.5%10.5% 痰が増える痰が増える 0.4%0.4%唾液が多くなる唾液が多くなる 7.8%7.8% 胸が締め付けられる胸が締め付けられる 0.3%0.3%口が渇く口が渇く 3.3%3.3% 思考力低下思考力低下 0.3%0.3%動悸動悸 3.2%3.2% 口の中が熱い口の中が熱い 0.3%0.3%頭がボーっとする頭がボーっとする 1.0%1.0% もうろうとするもうろうとする 0.3%0.3%不眠不眠 1.0%1.0% 腹痛腹痛 0.3%0.3%

林高春『たった５日でできる禁煙の本』を改変

禁煙グッズ（代償行動）禁煙グッズ（代償行動）

有効性有効性 安全性安全性 使いやす使いやすささ

熱い茶熱い茶 ◎◎ ◎◎ ◎◎歯ブラシ歯ブラシ ◎◎ ◎◎ △△氷氷 ◎◎ ○○ ○○細切り昆布細切り昆布 ○○ ◎◎ ○○野菜スティッ野菜スティックク

○○ ◎◎ ○○

ガム等ガム等 ○○ △△ （カロ（カロリー）リー）

◎◎その他：ミネラルウォーター、深呼吸、ストレッチ、散歩、その他：ミネラルウォーター、深呼吸、ストレッチ、散歩、歌を歌う、音楽を聴く、「今は吸わない」と声に出して言う、歌を歌う、音楽を聴く、「今は吸わない」と声に出して言う、電話、顔を洗う、シャワー、入浴、寝てしまう電話、顔を洗う、シャワー、入浴、寝てしまう

高橋裕子『禁煙指導の本』を改変

中・長期の指導中・長期の指導 １本だけなら・・・の誘惑に注意１本だけなら・・・の誘惑に注意

依存性薬物に「試し」はない依存性薬物に「試し」はない １本で依存症は再発する１本で依存症は再発する

「まだ吸いたいかどうか」を毎日自分に問い「まだ吸いたいかどうか」を毎日自分に問いかけるのをやめるかけるのをやめる 離脱症状消失後の喫煙欲求は、喫煙欲求の有無を離脱症状消失後の喫煙欲求は、喫煙欲求の有無を確認しようとする注意集中から発生する確認しようとする注意集中から発生する

「吸いたくなっても、吸いたくなくても、どちら「吸いたくなっても、吸いたくなくても、どちらでもいい。どちらにしても吸う必要などないのだでもいい。どちらにしても吸う必要などないのだから、吸いたいかどうかを確認する必要などなから、吸いたいかどうかを確認する必要などない」と考えると、吸いたい気持ちが消えていくい」と考えると、吸いたい気持ちが消えていく

【【 77】ニコチン置換療法の理論と実際】ニコチン置換療法の理論と実際

森川起代巳作画

９学会合同禁煙ガイドライン９学会合同禁煙ガイドライン20052005 年年 1212月発表月発表

タバコを吸うのは、タバコを吸うのは、ニコチン依存症ニコチン依存症と関連疾患からなると関連疾患からなる「喫煙病」「喫煙病」

喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする「患者」喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする「患者」 医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を目指して指導性を発揮すべき目指して指導性を発揮すべき

医療従事者が行うべき禁煙治療医療従事者が行うべき禁煙治療 日常診療での禁煙治療日常診療での禁煙治療 集中的禁煙治療集中的禁煙治療

薬物療法薬物療法 行動療法行動療法

禁煙政策への積極的関与禁煙政策への積極的関与 禁煙環境の整備禁煙環境の整備 喫煙防止教育喫煙防止教育

日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会

禁煙補助薬禁煙補助薬

                                                 

 

ニコチンパッチ（ニコチネル TTS）医療機関で処方してもらう。使用方法が易しく、指導とセットになっているため成功率が高い。

ニコチンガム（ニコレット）町の薬局で購入できる。説明書をよく読まないと使用方法を間違えやすい。

禁煙率のオッズ比（メタ分析）　禁煙率のオッズ比（メタ分析）　（（ Lancaster,2003Lancaster,2003 ））

1.751.75（（ 1.57-1.941.57-1.94）） 1.631.63（（ 1.49-1.791.49-1.79））

ノバルティス社 HP ファイザー社 HP

なぜ、依存症の治療になぜ、依存症の治療にニコチン製剤が使えるのか？ニコチン製剤が使えるのか？

緩徐な薬物摂取では依存が起こりにくい緩徐な薬物摂取では依存が起こりにくい 依存症の脳内病態であるシナプス機能不全は、ニコチ依存症の脳内病態であるシナプス機能不全は、ニコチン血中濃度の急激な上昇インパクトによって発生するン血中濃度の急激な上昇インパクトによって発生する

麻薬性鎮痛薬の貼付剤が依存を起こしにくかったり、超短時麻薬性鎮痛薬の貼付剤が依存を起こしにくかったり、超短時間型のベンゾジアセピン系薬が依存を起こしやすかったりす間型のベンゾジアセピン系薬が依存を起こしやすかったりするのも同じ理屈るのも同じ理屈

緩徐な薬物摂取によってまったく薬物を摂取しないの緩徐な薬物摂取によってまったく薬物を摂取しないのと同じように、シナプスの異常が回復していくと同じように、シナプスの異常が回復していく

なおかつ、低濃度の持続摂取によって離脱症状を緩和なおかつ、低濃度の持続摂取によって離脱症状を緩和できるできる

ニコチンパッチやガムは、単に「徐々に摂取量ニコチンパッチやガムは、単に「徐々に摂取量を減らしていく」「煙を吸う行動だけを変えを減らしていく」「煙を吸う行動だけを変える」という原理ではないる」という原理ではない

神奈川県内科医学会『禁煙医療のための基礎知識』

ニコチンパッチの規格ニコチンパッチの規格

規格規格 有効面積有効面積

ニコチンニコチン含有量含有量（放出（放出量）量）

標準使標準使用期間用期間

メーカメーカー推奨ー推奨価格価格

保険保険薬価薬価

ニコチネルニコチネルTTS TTS 3030 3030cmcm22

52.5m52.5mgg

（（ 21m21mgg））

44週間週間 430430円円 401.8401.8円円

ニコチネルニコチネルTTS TTS 2020 2020cmcm22

35mg35mg

（（ 14m14mgg））

22週間週間 400400円円 374.3374.3円円

ニコチネルニコチネルTTS TTS 1010 1010cmcm22

17.5m17.5mgg

（（ 7mg7mg））

22週間週間 380380円円 355.8355.8円円

数字はニコチン含有量でないことに注意数字はニコチン含有量でないことに注意

ニコチン置換療法の適用と限界ニコチン置換療法の適用と限界 使用禁忌使用禁忌

非喫煙者、妊婦、授乳婦、不安定狭心症、急性期の非喫煙者、妊婦、授乳婦、不安定狭心症、急性期の心筋梗塞（発症３ヶ月以内）、重篤な不整脈、経皮心筋梗塞（発症３ヶ月以内）、重篤な不整脈、経皮的冠動脈形成術後、冠動脈バイパス術直後、脳血管的冠動脈形成術後、冠動脈バイパス術直後、脳血管障害回復期、本剤成分に対する過敏症など障害回復期、本剤成分に対する過敏症など

禁忌でない限り使用を推奨禁忌でない限り使用を推奨 体重増加の抑制・遅延効果体重増加の抑制・遅延効果 高度身体的依存に著効高度身体的依存に著効 軽度身体的依存でも、心理的依存が離脱症状への耐軽度身体的依存でも、心理的依存が離脱症状への耐性を低下させている場合には有効性を低下させている場合には有効

心理的依存を解消する直接的効果はない心理的依存を解消する直接的効果はない 認知行動療法など心理的アプローチとの併用が原則認知行動療法など心理的アプローチとの併用が原則 しかしニコチン置換療法自体もひとつの行動療法としかしニコチン置換療法自体もひとつの行動療法となるなる

ニコチンパッチ使用の実際ニコチンパッチ使用の実際 2424 時間貼り、起床時に貼り替える時間貼り、起床時に貼り替える

日中に比較的高い血中濃度を維持日中に比較的高い血中濃度を維持 入浴時に貼り替えるのは好ましくない入浴時に貼り替えるのは好ましくない

不眠や悪夢が現れたり、かぶれが強いようなら、夜寝る前には不眠や悪夢が現れたり、かぶれが強いようなら、夜寝る前にはがして、朝、新しいのを貼るがして、朝、新しいのを貼る

貼る場所ははがれにくく、かぶれにくいところ貼る場所ははがれにくく、かぶれにくいところ 腹・胸・肩など腹・胸・肩など 場所を毎日変える場所を毎日変える はがれやすい下半身、体毛の濃いところ、吸収の悪い手先などはがれやすい下半身、体毛の濃いところ、吸収の悪い手先などは避けるは避ける

皮膚症状（紅斑、丘疹、水疱）皮膚症状（紅斑、丘疹、水疱） 軽度ならはがしたあとステロイド外用軽度ならはがしたあとステロイド外用 重度なら中止やニコチンガムへの転換重度なら中止やニコチンガムへの転換

ニコチン過量症状（悪心・動悸など）ニコチン過量症状（悪心・動悸など） 粘着面中央にテープを貼って有効面積を自己調節可粘着面中央にテープを貼って有効面積を自己調節可

次世代禁煙補助薬次世代禁煙補助薬

名称名称 剤剤型型 機序機序 会社会社

ブプロピオンブプロピオン（商品名ザイバン）（商品名ザイバン）

内内服服 抗うつ薬と類似抗うつ薬と類似

グラクソ・グラクソ・スミスクライスミスクライ

ンン

バレニクリンバレニクリン（商品名チャンティック（商品名チャンティック

ス）ス）

内内服服

α4β2nAChRα4β2nAChR作用薬作用薬（弱アゴニスト兼強ア（弱アゴニスト兼強アンタゴニスト）ンタゴニスト）

ファイザーファイザー

リモナバンリモナバン（商品名アコンプリア）（商品名アコンプリア）

内内服服

カンナビノイド受容体カンナビノイド受容体拮抗薬（抗肥満作用あ拮抗薬（抗肥満作用あ

り）り）サノフィ・サノフィ・

アベンティスアベンティス

名称未定名称未定（開発名（開発名 ADX10061ADX10061 ））

内内服服

ドーパミンドーパミン D1D1 受容体受容体拮抗薬拮抗薬

アデックス・アデックス・ファーマファーマ

シューティカシューティカルズルズhttp://www.cimanet.jp/

http://www.addexpharma.com/news_addex_pharmaceuticals_smokingcessation.html

【【 88】】 OTCOTC（一般医薬品）を利用した（一般医薬品）を利用した禁煙指導禁煙指導

森川起代巳作画

ニコレットの種類ニコレットの種類

改良品改良品 やわらかいガムベースやわらかいガムベース コーティングコーティング 味の改良味の改良

ファイザー社 HPより

ニコレットの使用法ニコレットの使用法

1.1. ゆっくりかむゆっくりかむ ピリッとした味を感じるまで、ゆっくりとかピリッとした味を感じるまで、ゆっくりとか

む（む（ 55 ～～ 1010回程度）。回程度）。

2.2. ほほと歯ぐきの間に置くほほと歯ぐきの間に置く ほほと歯ぐきの間にしばらく置く（味がしなほほと歯ぐきの間にしばらく置く（味がしなくなるまで約くなるまで約 11分間以上）。分間以上）。

11～～ 22 を約を約 3030～～ 6060分間繰り返す。分間繰り返す。 唾液は飲み込まずにティッシュで吸い取唾液は飲み込まずにティッシュで吸い取るる　　　　　　→その理由は・・・　　　　　　→その理由は・・・

ニコチンガムの薬物動態ニコチンガムの薬物動態

飲み込まれたニコチンは肝臓で代謝されるので、効果飲み込まれたニコチンは肝臓で代謝されるので、効果がほとんどないがほとんどない

ニコチンは刺激性が強く、飲み込むと吐き気など胃腸ニコチンは刺激性が強く、飲み込むと吐き気など胃腸の刺激症状を引き起こすの刺激症状を引き起こす

ファイザー社 HP

【【 99】体重増加への対処法】体重増加への対処法

森川起代巳作画

喫煙と体重喫煙と体重

禁煙が一時的な体重増加を起こすのは事実禁煙が一時的な体重増加を起こすのは事実 離脱症状としての体重増加、味覚の改善など離脱症状としての体重増加、味覚の改善など

しかし、喫煙そのものに体重抑制作用があるとは言しかし、喫煙そのものに体重抑制作用があるとは言えないえない 喫煙者の喫煙者の BMIBMIは非喫煙者よりも大きいは非喫煙者よりも大きい ニコチンによる交感神経系持続亢進はインスリン抵抗性ニコチンによる交感神経系持続亢進はインスリン抵抗性を増大させ、内臓型肥満をもたらすを増大させ、内臓型肥満をもたらす

喫煙という自己破壊的な行為が生活習慣全般をより不健喫煙という自己破壊的な行為が生活習慣全般をより不健康な方向へ強化する康な方向へ強化する

喫煙による味覚の鈍麻が砂糖などの過剰摂取をもたらす喫煙による味覚の鈍麻が砂糖などの過剰摂取をもたらす だから、体重を抑制するために喫煙を開始するといだから、体重を抑制するために喫煙を開始するというのはナンセンスうのはナンセンス

禁煙時の体重増加の程度と意義禁煙時の体重増加の程度と意義 禁煙した人の約８０％に禁煙後１～６年で２～４ｋｇの禁煙した人の約８０％に禁煙後１～６年で２～４ｋｇの

体重増加がおこる。体重増加がおこる。 数％に５ｋｇ以上の体重増加がおこる。数％に５ｋｇ以上の体重増加がおこる。

禁煙が落ち着くと増加は停止し、ほとんどの人で減少に禁煙が落ち着くと増加は停止し、ほとんどの人で減少に転じる転じる

体重増加を考慮に入れても、禁煙する方がメリットが大体重増加を考慮に入れても、禁煙する方がメリットが大きいきい 喫煙することよる総死亡リスクは、喫煙することよる総死亡リスクは、 BMIBMI換算で換算で 3535 ～～ 4040 の肥満の肥満に相当するに相当する

禁煙によって内臓脂肪蓄積が抑制され、たとえ体重が増加した禁煙によって内臓脂肪蓄積が抑制され、たとえ体重が増加したとしてもウェストとしてもウェスト //ヒップ比は減少するヒップ比は減少する

森川起代巳作画

体重増加への対処方法体重増加への対処方法 食欲の生理学的コントロール食欲の生理学的コントロール

一口一口 3030回噛む回噛む 食事前に大量の生野菜食事前に大量の生野菜 低カロリーの禁煙グッズに変更低カロリーの禁煙グッズに変更

認知行動療法認知行動療法 １日１日 11～～ 44 回の体重測定とグラフ化日記回の体重測定とグラフ化日記 空腹感に対する肯定的な認知形成：「お腹が空いているときに空腹感に対する肯定的な認知形成：「お腹が空いているときに脂肪が燃焼している」脂肪が燃焼している」

食事と過食を区別：「お腹が空いていれば食べてもいい、いっ食事と過食を区別：「お腹が空いていれば食べてもいい、いっぱいになったら食べるのをやめる、空いていなければ食べなぱいになったら食べるのをやめる、空いていなければ食べない」い」

数数 kgkg以内の体重増加なら、禁煙に専念以内の体重増加なら、禁煙に専念 体重コントロールは禁煙が落ち着いてからでも遅くはない体重コントロールは禁煙が落ち着いてからでも遅くはない 22 つの課題を同時にこなすのは負荷が大きいつの課題を同時にこなすのは負荷が大きい 喫煙欲求をコントロールする練習を十分につんでおけば、体重喫煙欲求をコントロールする練習を十分につんでおけば、体重コントロールにも応用できるコントロールにも応用できる

【【 1010 】禁煙指導に利用可能な】禁煙指導に利用可能なコーチングの知識コーチングの知識

森川起代巳作画

コーチングとは？コーチングとは？

定義：問題解決につながる新たな洞察を相手が定義：問題解決につながる新たな洞察を相手が発見するよう援助すること発見するよう援助すること

歴史歴史 スポーツのコーチが使用する指導術が基本スポーツのコーチが使用する指導術が基本 心理学や接遇学などを加えて心理学や接遇学などを加えて 19501950～～ 6060 年代に体系年代に体系

化化 ビジネスや教育の場で発展ビジネスや教育の場で発展 近年医療分野にも応用近年医療分野にも応用

内容：内容：傾聴、質問、承認、伝達傾聴、質問、承認、伝達などに大別されなどに大別されたコミュニケーション術たコミュニケーション術

コーチング各論コーチング各論

傾聴傾聴 もっと話を聞きたいというメッセージもっと話を聞きたいというメッセージ

相づち、うなずき相づち、うなずき オウム返し（キーワードや語尾をくり返す）オウム返し（キーワードや語尾をくり返す） 受容受容とと共感 → 次スライド共感 → 次スライド

「それはおつらいですね」「それはおつらいですね」「大変でしたね」「大変でしたね」

言い換えや要約言い換えや要約「それは～ということですね」「それは～ということですね」「つまり～というわけですね」「つまり～というわけですね」

面接の基本スキル（１）面接の基本スキル（１）

受容受容 受容は同意と似ているが混同すると治療を破綻させる！受容は同意と似ているが混同すると治療を破綻させる！

受容受容 同意同意

同意も否定もせず、中立的同意も否定もせず、中立的な立場で受診者の悩みや感な立場で受診者の悩みや感情を受けとめる情を受けとめる

受診者の思考や行動を肯定す受診者の思考や行動を肯定するる

好ましい思考好ましい思考に対してに対して

「禁煙した方がいいと思わ「禁煙した方がいいと思われるんですね」れるんですね」

「禁煙した方がいいです「禁煙した方がいいですね」ね」

好ましくない好ましくない思考に対して思考に対して

「禁煙しない方がいいと思「禁煙しない方がいいと思われるんですね」われるんですね」

「禁煙しない方がいいです「禁煙しない方がいいですね」ね」

好ましくない好ましくない行動に対して行動に対して

「吸ってしまうほど辛かっ「吸ってしまうほど辛かったんですね」たんですね」

「辛かったら吸ってしまい「辛かったら吸ってしまいますよね」ますよね」

受容は無条件で治療促進的だが、同意は場合によっては治療阻害的受容は無条件で治療促進的だが、同意は場合によっては治療阻害的

面接の基本スキル（２）面接の基本スキル（２）

共感共感 共感とは？共感とは？

受診者の抱える問題について、受診者と同じ立受診者の抱える問題について、受診者と同じ立場に立てるほどまで受診者を理解する場に立てるほどまで受診者を理解する

その理解に基づいて、受診者がどう感じるかをその理解に基づいて、受診者がどう感じるかをイメージするイメージする

以下と混同すると面接が破綻する！以下と混同すると面接が破綻する！ 同情（理解なく「気の毒」「かわいそう」と言同情（理解なく「気の毒」「かわいそう」と言う）う）同情の言葉によって治療者の心理的苦痛は軽減される同情の言葉によって治療者の心理的苦痛は軽減されるが、受診者の惨めさは増強されるが、受診者の惨めさは増強される

巻き込まれ（一緒に治療者の気持ちが揺れ動巻き込まれ（一緒に治療者の気持ちが揺れ動く）く） 冷静さを失った治療者はもはや援助能力を持たない冷静さを失った治療者はもはや援助能力を持たない

コーチング各論コーチング各論

質問（１）質問（１） 抵抗に付き合う抵抗に付き合う

禁煙指導の目的は受診者を屈服させることで禁煙指導の目的は受診者を屈服させることではないはない

誤った認識に対して質問で対応する誤った認識に対して質問で対応する「それはどうしてですか？」「それはどうしてですか？」「そう思われる理由が何かありますか？」「そう思われる理由が何かありますか？」ソクラテスの質問法ソクラテスの質問法

相手に新しい視点を与えたり、考えを整理させたりす相手に新しい視点を与えたり、考えを整理させたりするための質問と割り切るるための質問と割り切る

情報を得るための質問ではない情報を得るための質問ではない受診者自らが矛盾に気付くように仕向ける受診者自らが矛盾に気付くように仕向ける

その場で決着がつかなくてもよいその場で決着がつかなくてもよい 議論には負ける形を取ってもよい議論には負ける形を取ってもよい

コーチングにおける質問と指示コーチングにおける質問と指示

質問する質問する 示唆する示唆する 説明する説明する 助言する助言する 指示する指示する

任せる任せる ←←　立場関係　→　立場関係　→ 管理する管理する

強まる強まる ←←　意欲　→　意欲　→ 弱まる弱まる

多い多い ←←　支援者の手間　→　支援者の手間　→ 少ない少ない

将来につな将来につながる内容がる内容 ←←　使う場面　→　使う場面　→

失敗が許さ失敗が許されない内れない内容容 //単純な単純な内容内容

ランズバーグ『アレックス コーチングに燃える』状況や目的にあわせて質問や指示を使い分ける技術が必要状況や目的にあわせて質問や指示を使い分ける技術が必要

コーチング各論コーチング各論

質問（２）質問（２） 質問の方向性に注意する質問の方向性に注意する

過去型質問ではなく未来型質問過去型質問ではなく未来型質問 過去型質問：成功させるにはどうしたらよかったのですか？過去型質問：成功させるにはどうしたらよかったのですか？ 未来型質問：成功させるにはどうしたらいいですか？未来型質問：成功させるにはどうしたらいいですか？

否定型質問ではなく肯定型質問否定型質問ではなく肯定型質問 否定型質問：失敗しないためにはどうしたらいいですか？否定型質問：失敗しないためにはどうしたらいいですか？ 肯定型質問：成功させるにはどうしたらいいですか？肯定型質問：成功させるにはどうしたらいいですか？

「なぜ」ではなく「何」で聞く「なぜ」ではなく「何」で聞く なぜなぜ吸ってしまったのですか？（責任追及）吸ってしまったのですか？（責任追及） 吸ってしまった原因は吸ってしまった原因は何何でしょう？（原因究明）でしょう？（原因究明）

クローズ型質問とオープン型質問を使い分けるクローズ型質問とオープン型質問を使い分ける クローズ型質問（「はい」「いいえ」で答える）クローズ型質問（「はい」「いいえ」で答える）

確認事項、会話の停滞時確認事項、会話の停滞時 オープン型質問（自分の言葉で答える）オープン型質問（自分の言葉で答える）

微妙な心理を探る微妙な心理を探る

コーチング各論コーチング各論

承認承認 成果、意欲、努力など、ポジティブな要素を見つけ成果、意欲、努力など、ポジティブな要素を見つけてほめるてほめる 禁煙挫折 → 一定期間継続したことを評価禁煙挫折 → 一定期間継続したことを評価 全然禁煙できない → 来院したことをほめる全然禁煙できない → 来院したことをほめる 本数が減った → 努力をほめる（しかし方向転換を促す）本数が減った → 努力をほめる（しかし方向転換を促す）

「あなたは」の賞賛と「私は」の賞賛を使い分ける「あなたは」の賞賛と「私は」の賞賛を使い分ける 「あなたは」「あなたは」：「すごいですね」「よくがんばりました：「すごいですね」「よくがんばりました

ね」ね」 決めつけられていると感じさせることがある決めつけられていると感じさせることがある

「私は」「私は」：「～はとても嬉しいです」「ほっとしまし：「～はとても嬉しいです」「ほっとしました」た」

相手は否定のしようがない相手は否定のしようがない 乱用すると不自然 → ここいちばんで使う乱用すると不自然 → ここいちばんで使う

コーチング各論コーチング各論

伝達伝達

相手の利益を考えた指示や提案であっても、相手の利益を考えた指示や提案であっても、要望の形で伝える要望の形で伝える

選択権を奪われる感じが減る選択権を奪われる感じが減る 受け入れられる可能性が増える受け入れられる可能性が増える

３ステップ法３ステップ法1.1. これから提案を行うことを前置きするこれから提案を行うことを前置きする2.2. 具体的な提案を要望の形で伝える具体的な提案を要望の形で伝える3.3. 提案を受け入れるかどうかを選択できることを伝提案を受け入れるかどうかを選択できることを伝えるえる

例：ひとつ提案なんですが、まず１日だけ禁煙していた例：ひとつ提案なんですが、まず１日だけ禁煙していただけませんか？　どうですか、やれそうですか？だけませんか？　どうですか、やれそうですか？

【【 1111 】禁煙指導の心理療法的側面】禁煙指導の心理療法的側面

森川起代巳作画

行動療法・認知療法・論理療法・森田療法

各種用語のニュアンスの違い各種用語のニュアンスの違い

援助活動援助活動 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 治療行為治療行為

来談者来談者（クライアント）（クライアント）

受診者受診者 患者患者

禁煙支援禁煙支援 禁煙指導禁煙指導 禁煙治療禁煙治療

カウンセリングカウンセリング 心理療法心理療法 精神療法精神療法

事例性を強調するの事例性を強調するのがが

好ましいと判断され好ましいと判断されるるときとき

疾病性を強調するの疾病性を強調するのがが

好ましいと判断され好ましいと判断されるるときとき

特定の用語に固執せず特定の用語に固執せず状況や目的にあわせて適切な用語を使い分ければよい状況や目的にあわせて適切な用語を使い分ければよい

９学会合同禁煙ガイドライン９学会合同禁煙ガイドライン20052005 年年 1212月発表月発表

タバコを吸うのは、タバコを吸うのは、ニコチン依存症ニコチン依存症と関連疾患からなると関連疾患からなる「喫煙病」「喫煙病」

喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする「患者」喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする「患者」 医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を医師・歯科医師は、タバコを吸わない社会習慣の定着を目指して指導性を発揮すべき目指して指導性を発揮すべき

医療従事者が行うべき禁煙治療医療従事者が行うべき禁煙治療 日常診療での禁煙治療日常診療での禁煙治療 集中的禁煙治療集中的禁煙治療

薬物療法薬物療法 行動療法行動療法

禁煙政策への積極的関与禁煙政策への積極的関与 禁煙環境の整備禁煙環境の整備 喫煙防止教育喫煙防止教育

日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔日本循環器学会、日本呼吸器学会、日本小児科学会、日本産婦人科学会、日本口腔外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会外科学会、日本公衆衛生学会、日本心臓病学会、日本肺癌学会、日本口腔衛生学会

→→　現在は諸理論を吸収して認知行動療法に発展してい　現在は諸理論を吸収して認知行動療法に発展しているる

認知行動療法の歴史認知行動療法の歴史 【【 19501950 年代】旧来の心理療法（精神分析など）に疑問年代】旧来の心理療法（精神分析など）に疑問をなげかける形でをなげかける形で行動療法行動療法が生まれるが生まれる

【 【 19601960 年代】年代】認知療法認知療法（ベック）、（ベック）、論理療法論理療法（エリ（エリス）等の認知的アプローチが生まれるス）等の認知的アプローチが生まれる

【 【 19701970 年代】これらが自然な形で融合、年代】これらが自然な形で融合、認知行動療認知行動療法法として主要な心理療法理論になっていくとして主要な心理療法理論になっていく

【 【 19801980 年代】各種コンポーネントを組み合わせ、さ年代】各種コンポーネントを組み合わせ、さまざまなまざまな治療パッケージ治療パッケージが開発されるが開発される

【 【 19901990 年代】科学的な評価によって疾患別の適用基年代】科学的な評価によって疾患別の適用基準が提唱される準が提唱される

認知行動療法の分類認知行動療法の分類

認知認知 行動行動

認知療法認知療法

行動療法行動療法論理療法論理療法

一時的・限定的な行動変容（例：短期間の禁煙）を起こすことにより、認知の変容（禁煙への自信）と、恒常的・全面的な行動変容を励起させる

認知の絶対論性（例：イライラしたら吸わないわけにいかない）を修正することによって、悪循環を生む認知と行動のつながりを断ち切る

誤った認知（例：タバコはストレスの解消になる）を修正することで行動変容を起こす

行動療法とは？行動療法とは？ 定義：実験に基礎づけられた学習理論に定義：実験に基礎づけられた学習理論にしたがって人間の行動と情動を修正するしたがって人間の行動と情動を修正する技法群の総称技法群の総称

分類分類 古典的条件付け（アイゼンク、ウォルピな古典的条件付け（アイゼンク、ウォルピなど）ど）

オペラント条件付け（スキナー）オペラント条件付け（スキナー） 社会学習理論（バンデュラ）社会学習理論（バンデュラ）

行動療法１

行動療法理論（１）行動療法理論（１）

古典的条件付け理論古典的条件付け理論

条件付けの原理（パブロフの犬）条件付けの原理（パブロフの犬） 条件刺激（ベル）＋無条件刺激（餌） → 無条件反応（唾液）条件刺激（ベル）＋無条件刺激（餌） → 無条件反応（唾液）　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　↓ 条件刺激（ベル）のみ → 条件反応（唾液）条件刺激（ベル）のみ → 条件反応（唾液）

禁煙指導での応用禁煙指導での応用 条件刺激（タバコ）＋無条件刺激（黒い肺の写真） → 無条件反応（嫌悪感）条件刺激（タバコ）＋無条件刺激（黒い肺の写真） → 無条件反応（嫌悪感）　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　↓ 条件刺激（タバコ）のみ → 条件反応（嫌悪感）条件刺激（タバコ）のみ → 条件反応（嫌悪感）

反応＝生理的反応や情動反応＝生理的反応や情動 防衛機制の強い喫煙者には限界があるが、禁煙開始後の再喫煙防止や防煙教育に防衛機制の強い喫煙者には限界があるが、禁煙開始後の再喫煙防止や防煙教育には有効は有効

行動療法２

行動療法理論（２）行動療法理論（２）

オペラント条件付け理論オペラント条件付け理論 条件付けの原理条件付けの原理

自発的反応＋強化子（報酬自発的反応＋強化子（報酬 oror 罰） → 反応生起頻度の増減罰） → 反応生起頻度の増減 禁煙指導での応用禁煙指導での応用

強化子を利用して禁煙意欲を向上させる強化子を利用して禁煙意欲を向上させる 自己強化子：禁煙時の達成感、身体機能変化自己強化子：禁煙時の達成感、身体機能変化 社会的強化子：賞賛、家族の歓迎社会的強化子：賞賛、家族の歓迎

スモールステップスモールステップ（禁煙が困難な場合には、最終的な禁煙生活と類似（禁煙が困難な場合には、最終的な禁煙生活と類似の行動を目標とする）の行動を目標とする）：短期間の禁煙、禁煙補助薬：短期間の禁煙、禁煙補助薬

反応＝随意反応や行動反応＝随意反応や行動

行動療法３

スモールステップが功を奏した１例スモールステップが功を奏した１例 5454 歳男性。歳男性。 TDS7TDS7点。点。 FTND7FTND7点。呼気点。呼気 CO28ppmCO28ppm 。糖尿病。。糖尿病。

初診（初診（ NN依存症管理料依存症管理料 11回目回目） 。標準手順書＋リセット禁煙。） 。標準手順書＋リセット禁煙。 11週後再診（糖尿病）。週後再診（糖尿病）。 11 日日 1010 本の喫煙本の喫煙を続けていた。パッチの使用をを続けていた。パッチの使用を中止、朝中止、朝 22時間の禁煙チャレンジ。論理療法開始。時間の禁煙チャレンジ。論理療法開始。

11週後再診（週後再診（ NN依存症管理料依存症管理料 22回目回目）。）。 33日間だけ朝日間だけ朝 22時間の禁煙時間の禁煙がでができた。きた。

22週後再診（週後再診（ NN依存症管理料依存症管理料 33 回目回目）。）。朝朝 22時間の禁煙が継続時間の禁煙が継続できるよできるようになった。パッチ再開してうになった。パッチ再開して 33日後を予約日とする。日後を予約日とする。

33日後再診日後再診（糖尿病）。（糖尿病）。 11 日間だけ禁煙できた日間だけ禁煙できたがその後がその後 11 日数本の喫煙が日数本の喫煙があって来院。励まして再度あって来院。励まして再度 33日後を予約日とする。パッチ再開。日後を予約日とする。パッチ再開。

33日後再診日後再診（糖尿病）。（糖尿病）。前日より禁煙を継続前日より禁煙を継続して来院。して来院。 55日後を予約日と日後を予約日とする。する。

55日後再診日後再診（糖尿病）。前回受診以来（糖尿病）。前回受診以来禁煙継続禁煙継続。。 22週間後の予約をする。週間後の予約をする。 22週後再診（週後再診（ NN依存症管理料依存症管理料 44 回目回目）。）。禁煙継続禁煙継続。パッチ中。パッチ中 //小に切り替小に切り替え。え。

44週後再診（週後再診（ NN依存症管理料依存症管理料 55 回目回目）。）。禁煙継続禁煙継続。保険診療を終了。。保険診療を終了。

行動療法４

行動療法理論（３）行動療法理論（３）

社会学習理論社会学習理論

オペラント条件付け理論の応用オペラント条件付け理論の応用 観察学習による間接強化観察学習による間接強化 自己効力感自己効力感（（ self-efficacyself-efficacy）を高めることを目指す）を高めることを目指す

自己効力期待自己効力期待：行動をうまく遂行することができると感じる確信：行動をうまく遂行することができると感じる確信 結果期待結果期待：行動によって期待通りの結果が得られると感じる確信：行動によって期待通りの結果が得られると感じる確信

禁煙指導での応用禁煙指導での応用 モデリング：禁煙成功者の体験談モデリング：禁煙成功者の体験談 スキル訓練：行動パターン変更、環境改善、代償行動提案スキル訓練：行動パターン変更、環境改善、代償行動提案

単なる禁煙方法教授ではなく、自己効力期待を高めるのが目的！単なる禁煙方法教授ではなく、自己効力期待を高めるのが目的！ バイオフィードバック：呼気バイオフィードバック：呼気 COCO 測定測定

単なるウソ発見器ではなく、結果期待を高めるのが目的！単なるウソ発見器ではなく、結果期待を高めるのが目的！

行動療法５

禁煙に有効な行動療法禁煙に有効な行動療法９学会合同禁煙ガイドライン　表１３９学会合同禁煙ガイドライン　表１３

行動パターン変更法行動パターン変更法　　　　洗顔，歯磨き，朝食など，朝一番の行動順序を変える／いつもと違う場洗顔，歯磨き，朝食など，朝一番の行動順序を変える／いつもと違う場

所で昼食をとる／食後早めに席を立つ／コーヒーやアルコールをひかえる所で昼食をとる／食後早めに席を立つ／コーヒーやアルコールをひかえる／食べ過ぎない／過労をさける／夜更かしをしない／電話をかける時にタ／食べ過ぎない／過労をさける／夜更かしをしない／電話をかける時にタバコを持つ側の手で受話器を持つ　　などバコを持つ側の手で受話器を持つ　　など

環境改善法環境改善法　　　　タバコ，ライター，灰皿などの身近な喫煙具をすべて処分する／タバコタバコ，ライター，灰皿などの身近な喫煙具をすべて処分する／タバコが吸いたくなる場所をさける（喫茶店，パチンコ店，居酒屋など） ／喫が吸いたくなる場所をさける（喫茶店，パチンコ店，居酒屋など） ／喫煙者に近づかない／タバコを吸わない人の横にすわる／タバコが購入でき煙者に近づかない／タバコを吸わない人の横にすわる／タバコが購入できる場所に近づかない／自分が禁煙していることを周囲の人に告げる／ る場所に近づかない／自分が禁煙していることを周囲の人に告げる／ 「禁煙中」と書いたバッジや張り紙をする／周囲の喫煙者にタバコをすす「禁煙中」と書いたバッジや張り紙をする／周囲の喫煙者にタバコをすすめないように頼んだり，自分の近くで吸わないようにお願いするめないように頼んだり，自分の近くで吸わないようにお願いする　　　　　　

代償行動法代償行動法　　　　イライラ，落ちつかないとき（深呼吸をする　水やお茶を飲む） ／体がイライラ，落ちつかないとき（深呼吸をする　水やお茶を飲む） ／体がだるい，眠い時（散歩や体操などの軽い運動をする　シャワーを浴びる） だるい，眠い時（散歩や体操などの軽い運動をする　シャワーを浴びる） ／口寂しいとき（糖分の少ないガムや清涼菓子，干し昆布を噛む　歯をみ／口寂しいとき（糖分の少ないガムや清涼菓子，干し昆布を噛む　歯をみがく） ／手持ちぶさたのとき（机の引き出しなどの整理をする　プラモがく） ／手持ちぶさたのとき（机の引き出しなどの整理をする　プラモデルの制作など細かい作業をする　庭仕事や部屋の掃除をする） ／そのデルの制作など細かい作業をする　庭仕事や部屋の掃除をする） ／その他（音楽を聴く／吸いたい衝動がおさまるまで秒数を数える／タバコ以外他（音楽を聴く／吸いたい衝動がおさまるまで秒数を数える／タバコ以外のストレス対処法を見つける）　　などのストレス対処法を見つける）　　など

行動療法６

病態解釈と治療理論病態解釈と治療理論

病態解釈に基づいて治療理論、治病態解釈に基づいて治療理論、治療技法が構築される療技法が構築される

精神疾患では、解明が遅れていて精神疾患では、解明が遅れていて病態を確定できない病態を確定できない 多数の病態解釈と治療理論が並立する多数の病態解釈と治療理論が並立する 対象や状況ごとに治療理論を選択・併対象や状況ごとに治療理論を選択・併

用・応用していく必要用・応用していく必要 治療理論は教義ではない治療理論は教義ではない

理論を把握しない技法の使用は柔理論を把握しない技法の使用は柔軟性と応用力を欠く軟性と応用力を欠く ガイドラインでさまざまな行動療法ガイドラインでさまざまな行動療法技法が示されているが、これらを適技法が示されているが、これらを適切に実践するには、理論背景を理解切に実践するには、理論背景を理解する必要があるする必要がある

病態解釈病態解釈

治療理論治療理論

治療技法治療技法

認知療法とは？認知療法とは？ 偏った不適応的な認知（認知の歪み）を同定し、偏った不適応的な認知（認知の歪み）を同定し、

現実検討を加え、修正する治療理論現実検討を加え、修正する治療理論 喫煙者は各種の自動思考によって【害の過小評価】喫煙者は各種の自動思考によって【害の過小評価】【効用の過大評価】【禁煙の困難さの過大評価】を【効用の過大評価】【禁煙の困難さの過大評価】を起こし、喫煙を続けている起こし、喫煙を続けている

禁煙指導に有効な認知修正技法禁煙指導に有効な認知修正技法 自動思考を打破するような比喩的説話やソクラテス自動思考を打破するような比喩的説話やソクラテス式問答法式問答法

例：認知療法３～５のスライド例：認知療法３～５のスライド 損得比較表損得比較表

禁煙のメリットとデメリットを列記して比較検討し、メ禁煙のメリットとデメリットを列記して比較検討し、メリット優位やデメリットの許容可能性を確認させるリット優位やデメリットの許容可能性を確認させる

認知再構成法認知再構成法 認知を同定して受診者との共同作業で現実検討を加える認知を同定して受診者との共同作業で現実検討を加える

認知療法１

喫煙者の自動思考喫煙者の自動思考

感情的決めつけ（～と感じるから～に決まってい感情的決めつけ（～と感じるから～に決まっている）る） タバコなしの生活なら死んだ方がましだタバコなしの生活なら死んだ方がましだ自分だけは肺がんにならない自分だけは肺がんにならない医者が言うタバコの害はおおげさだ医者が言うタバコの害はおおげさだ

過度の一般化（どうせ～に決まっている）過度の一般化（どうせ～に決まっている） 友人はパッチを使って禁煙できなかったから、パッチ友人はパッチを使って禁煙できなかったから、パッチなど意味がないなど意味がない

何度も禁煙に失敗しているから、どうせ今度も失敗す何度も禁煙に失敗しているから、どうせ今度も失敗するる

レッテル貼り（・・・は～というものなのだ）レッテル貼り（・・・は～というものなのだ） 私はタバコがやめられない人間なんだ私はタバコがやめられない人間なんだ

認知療法２

認知療法理論に基づいた禁煙指導例（１）認知療法理論に基づいた禁煙指導例（１）

離脱症状に対する過剰な恐怖に対して離脱症状に対する過剰な恐怖に対して

　　　　風邪を引いて高熱を出したとします。それが２～３日して治っ　　　　風邪を引いて高熱を出したとします。それが２～３日して治って、熱が下がったとすると、熱が下がるときにすごく汗が出ますよて、熱が下がったとすると、熱が下がるときにすごく汗が出ますよね。この汗は、もちろん不都合ですよね。ベトベトするし、着替えね。この汗は、もちろん不都合ですよね。ベトベトするし、着替えなくちゃいけないし、放っておいたらまた風邪を引いてしまうかもなくちゃいけないし、放っておいたらまた風邪を引いてしまうかも知れない。じゃあ、この汗って、薬か何かで出ないようにした方が知れない。じゃあ、この汗って、薬か何かで出ないようにした方がいいですか？いいですか？

　　　　そんなことありませんよね。汗が出て、熱が下がるわけじゃな　　　　そんなことありませんよね。汗が出て、熱が下がるわけじゃないですか。いですか。汗が出るのは、不都合かも知れないけど、病気が治る好ま汗が出るのは、不都合かも知れないけど、病気が治る好ましい反応ですよね。しい反応ですよね。止めてしまう必要なんかありませんよね。止めてしまう必要なんかありませんよね。

　　　　禁煙したときの　　　　禁煙したときの禁断症状って、この汗と同じだと思いません？禁断症状って、この汗と同じだと思いません？　ニコチンが体から抜けていくときの、正常な反応ですよね。　ニコチンが体から抜けていくときの、正常な反応ですよね。禁断禁断症状が起こるのは、ニコチン依存症がうまく治っていってる証拠症状が起こるのは、ニコチン依存症がうまく治っていってる証拠じゃないですか。じゃないですか。

　　　　もちろん、イライラするし、しばらく仕事の能率も落ちるだろ　　　　もちろん、イライラするし、しばらく仕事の能率も落ちるだろうし、禁断症状は不都合かも知れませんよ。でも、避けなければなうし、禁断症状は不都合かも知れませんよ。でも、避けなければならないって考える必要があるんでしょうか？らないって考える必要があるんでしょうか？

認知療法３

実際の指導例実際の指導例約２分（クリック）約２分（クリック）

認知療法理論に基づいた禁煙指導例（２）認知療法理論に基づいた禁煙指導例（２）

挫折に際しての過剰な落胆に対して挫折に際しての過剰な落胆に対して

　　　　ひょっとして、　　　　ひょっとして、禁煙を綱渡りのイメージでやってませんか？禁煙を綱渡りのイメージでやってませんか？　綱渡りだと、　綱渡りだと、途中で落ちたら初めからやり直しだったり、ビルとビルの間の綱渡りだったら、途中で落ちたら初めからやり直しだったり、ビルとビルの間の綱渡りだったら、落ちたら終わりになっちゃいますよね。落ちたら終わりになっちゃいますよね。

　　　　ところがね、自転車の練習だと、ちょっと違います。例えば、自転車の練習　　　　ところがね、自転車の練習だと、ちょっと違います。例えば、自転車の練習をして、をして、 1010メートルくらい走れたんだけど、転んでしまったとします。練習を始メートルくらい走れたんだけど、転んでしまったとします。練習を始めたときと、めたときと、 1010メートル走れて転んじゃったときって、乗る技術は同じですか？メートル走れて転んじゃったときって、乗る技術は同じですか？

　　　　そんなことありませんよね。　　　　そんなことありませんよね。 1010メートル走れるくらい上達しているわけメートル走れるくらい上達しているわけじゃないですか。じゃあ、じゃないですか。じゃあ、禁煙って、綱渡りと自転車の練習と、どちらに近いで禁煙って、綱渡りと自転車の練習と、どちらに近いですか？すか？

　　　　そう、自転車の練習ですよね。　　　　そう、自転車の練習ですよね。○○日禁煙できて、吸ってしまったとしても、○○日禁煙できて、吸ってしまったとしても、禁煙を始める前に戻ってしまったわけではないんです。禁煙を始める前に戻ってしまったわけではないんです。禁煙は、吸わないでいる禁煙は、吸わないでいる期間を延ばして、ゴールに行き着くのが目的ではありません。ここまで禁煙した期間を延ばして、ゴールに行き着くのが目的ではありません。ここまで禁煙したらゴールだなんてのはないんですから。らゴールだなんてのはないんですから。

　　　　そうではなく、自転車にすいすい乗れるように、いろいろなストレスとか誘　　　　そうではなく、自転車にすいすい乗れるように、いろいろなストレスとか誘惑とかに遭っても吸わないでいられるように上達すればいいだけじゃないですか。惑とかに遭っても吸わないでいられるように上達すればいいだけじゃないですか。だから、何回転んでも、最後にうまく乗れるようになればいいんですよ。だから、何回転んでも、最後にうまく乗れるようになればいいんですよ。

認知療法４

認知療法理論に基づいた禁煙指導例（３）認知療法理論に基づいた禁煙指導例（３）

自分は禁煙できない人間だという自分は禁煙できない人間だというレッテル貼りに対してレッテル貼りに対して

　　　　禁煙は自転車の練習と似ているんですけど、ひとつだけ違うとこ　　　　禁煙は自転車の練習と似ているんですけど、ひとつだけ違うところがあるんですよ。ろがあるんですよ。

　　　　子どもが自転車の練習をしているとします。生まれて初めて、補　　　　子どもが自転車の練習をしているとします。生まれて初めて、補助輪なしの自転車に乗ってみるわけです。何回も転んで、今日乗れるよ助輪なしの自転車に乗ってみるわけです。何回も転んで、今日乗れるようになるかも知れないし、何日かかかるかも知れません。いいですか、うになるかも知れないし、何日かかかるかも知れません。いいですか、生まれて初めてですよ。生まれて初めてですよ。

　　　　さて、話を戻しますけど、禁煙って、タバコを吸わない生活を送　　　　さて、話を戻しますけど、禁煙って、タバコを吸わない生活を送ることですよね。ることですよね。それって、前にやってませんでした？それって、前にやってませんでした？　やってました　やってましたよね、ずーっと○○年間も。よね、ずーっと○○年間も。

　　　　いいですか、極端なことを言うとね、一生懸命練習しても、自転　　　　いいですか、極端なことを言うとね、一生懸命練習しても、自転車に乗れない子どもさんって、残念ながらいるかも知れませんよね。車に乗れない子どもさんって、残念ながらいるかも知れませんよね。やったことのないことですからね。でもね、やったことのないことですからね。でもね、禁煙できない人って、いる禁煙できない人って、いるはずがないんですよ。はずがないんですよ。だって、前に皆やっていたんですから。だって、前に皆やっていたんですから。

認知療法５

損得比較表損得比較表禁煙のデメリット禁煙のデメリット 禁煙のメリット禁煙のメリット

短期（数日～数ヶ月）短期（数日～数ヶ月） 短期（数日～数ヶ月）短期（数日～数ヶ月）

長期（１年～生涯）長期（１年～生涯） 長期（１年～生涯）長期（１年～生涯）

いらいらするいらいらする

口さみしく、食べてしま口さみしく、食べてしまうう

タバコ代がうくタバコ代がうく

部屋の壁が汚れない部屋の壁が汚れない

タバコの臭いがつかないタバコの臭いがつかない

太る太る 食事がおいしいいと感じる食事がおいしいいと感じるタバコを吸ってる人がわかるタバコを吸ってる人がわかるタバコの臭いが嫌だと感じるタバコの臭いが嫌だと感じる喫煙場所を捜さなくてよい喫煙場所を捜さなくてよい肌つやがよくなる肌つやがよくなる部屋の壁が汚れない部屋の壁が汚れない

待合室や自宅で受診者に記入させたあと、「何か気付待合室や自宅で受診者に記入させたあと、「何か気付きはありましたか？」と問いかけるきはありましたか？」と問いかける

一般外来でも実施可能一般外来でも実施可能

認知療法６

認知再構成法認知再構成法 偏った不適応的な認知を同定する偏った不適応的な認知を同定する

パターンを学習し、現在の認知に当てはまるかどうかを見るパターンを学習し、現在の認知に当てはまるかどうかを見る その認知に対して現実検討を加えるその認知に対して現実検討を加える

根拠を問う根拠を問う 行動を変化させた場合に生じる利益と損失を列記して比較検討す行動を変化させた場合に生じる利益と損失を列記して比較検討するる

認知を修正する認知を修正する それまでの確信に変わる考えを提示して比較検討するそれまでの確信に変わる考えを提示して比較検討する

×× ○○考え方の「植え付け」考え方の「植え付け」 ではなくではなく 「気付き」のヒント「気付き」のヒント

指示・教育指示・教育 ではなくではなく 質問・提案質問・提案

楽観性楽観性 ではなくではなく 柔軟性柔軟性

自己暗示自己暗示 ではなくではなく 客観視客観視

考え方の正しさ追及考え方の正しさ追及 ではなくではなく 考え方を変えること考え方を変えることによる感情の変化による感情の変化

認知療法６

論理療法（合理情動行動療法）とは？論理療法（合理情動行動療法）とは？

人間が有害な情動反応を発現させるメカニズムとして人間が有害な情動反応を発現させるメカニズムとして AABCBC シェーマを仮定シェーマを仮定 出来事（出来事（ AActivating Eventctivating Event ）） 信念（信念（ BBeliefelief）） 感情や行動（感情や行動（ CConsequenceonsequence ））

感情や行動の原因は、出来事ではなく信念感情や行動の原因は、出来事ではなく信念 不適応的な感情や行動の原因となっている非合理的信念不適応的な感情や行動の原因となっている非合理的信念を探すを探す 合理的な根拠がない合理的な根拠がない 絶対的で妥協の余地がない絶対的で妥協の余地がない 問題解決のためにかえって有害問題解決のためにかえって有害

非合理的信念の絶対論性を修正することによって、合理非合理的信念の絶対論性を修正することによって、合理的信念に変更し、感情や行動のコントロールを行う的信念に変更し、感情や行動のコントロールを行う

論理療法１

非合理的信念非合理的信念 合理的な根拠がなく、客観的事実に反する合理的な根拠がなく、客観的事実に反する

感情的決めつけ（～と感じるから～に決まっている）感情的決めつけ（～と感じるから～に決まっている） 過度の一般化（どうせ～に決まっている）過度の一般化（どうせ～に決まっている） レッテル貼り（・・・は～というものなのだ）レッテル貼り（・・・は～というものなのだ）

絶対的で妥協の余地がない絶対的で妥協の余地がない 絶対的な規則（～べき、～ねばならない）絶対的な規則（～べき、～ねばならない） 絶対的な予測（絶対～に違いない）絶対的な予測（絶対～に違いない） 絶対的な不満や恐れ（～なんて耐えられない、この世の終わりだ）絶対的な不満や恐れ（～なんて耐えられない、この世の終わりだ）

問題の解決に役立たないばかりか、かえって問題解決を難しくする問題の解決に役立たないばかりか、かえって問題解決を難しくする

DisputeDispute （論駁）（論駁）• 絶対的な規則 →絶対的な規則 → そんなこと誰が決めたのか！そんなこと誰が決めたのか！• 絶対的な予測 →絶対的な予測 → どんなときでも絶対にそうであるという根拠は何どんなときでも絶対にそうであるという根拠は何か！か！

• 絶対的な不満や恐れ →絶対的な不満や恐れ → もし仮にそうであったとしても、どんな最もし仮にそうであったとしても、どんな最悪のことが起こるのか！悪のことが起こるのか！認知の絶対論性（下線部）を打ち砕くことにより・・・認知の絶対論性（下線部）を打ち砕くことにより・・・

論理療法２

合理的信念合理的信念

多くの人が認める、合理的な根拠がある多くの人が認める、合理的な根拠がある 相対的で妥協の余地がある相対的で妥協の余地がある

柔軟な規則（～方がいい）柔軟な規則（～方がいい） 客観的な予測（～かも知れない）客観的な予測（～かも知れない） 冷静な状況の評価（～であってもこの世の終わりではない）冷静な状況の評価（～であってもこの世の終わりではない）

問題の解決に役立つか、少なくとも問題解決の障害にな問題の解決に役立つか、少なくとも問題解決の障害にならないらない

EEffective New Philosophyffective New Philosophy

（効果 的な新しい人生哲学）（効果 的な新しい人生哲学）

論理療法３

AActivating eventctivating event出来事出来事

BBeliefelief信念・ビリーフ信念・ビリーフ

CConsequenceonsequence感情・行動感情・行動

トラブルでイトラブルでイライラするライラする 吸ってしまう吸ってしまう

吸わない吸わない

喫煙者の非合理的信念（１）喫煙者の非合理的信念（１）

イライラしたとイライラしたときには、吸わなきには、吸わないわけにはいかいわけにはいかないない

イライラしたとイライラしたときにも吸わないきにも吸わないでいることがででいることができるきる

非合理的信念非合理的信念

合理的信念合理的信念

そうでない場合は絶対にないのそうでない場合は絶対にないのか！？か！？

論理療法４

AActivating ctivating eventevent

出来事出来事

BBeliefelief信念・ビリーフ信念・ビリーフ

CConsequenceonsequence

感情・行動感情・行動

タバコを吸うタバコを吸うとホッとするとホッとする感じがある感じがある

禁煙は不可能禁煙は不可能

禁煙は可能禁煙は可能

喫煙者の非合理的信念（２）喫煙者の非合理的信念（２）

タバコによるホタバコによるホッとする感じはッとする感じは人生に必要だ人生に必要だ

タバコによるホタバコによるホッとする感じがッとする感じがあった方がいいあった方がいいかも知れないが、かも知れないが、なくても大丈夫なくても大丈夫だだ

非合理的信念非合理的信念

合理的信念合理的信念

そんなこと誰が決めたのか！？そんなこと誰が決めたのか！？

論理療法５

AActivating ctivating eventevent

出来事出来事

BBeliefelief信念・ビリーフ信念・ビリーフ

CConsequenceonsequence

感情・行動感情・行動

何回も禁煙に何回も禁煙に失敗失敗 禁煙は不可能禁煙は不可能

禁煙は可能禁煙は可能

喫煙者の非合理的信念（３）喫煙者の非合理的信念（３）

何回も失敗した何回も失敗したことは成功しなことは成功しないい

何回も失敗した何回も失敗したことでも成功すことでも成功するかも知れないるかも知れない

非合理的信念非合理的信念

合理的信念合理的信念

そんな根拠があるのか！？そんな根拠があるのか！？

論理療法６

AActivating ctivating eventevent

出来事出来事

BBeliefelief信条・ビリーフ信条・ビリーフ

CConsequenceonsequence

感情・行動感情・行動

一生懸命指導一生懸命指導しているのに、しているのに、受診者の禁煙受診者の禁煙意欲が乏しい意欲が乏しい

怒り、指導意怒り、指導意欲低下欲低下

冷静な対応、冷静な対応、指導技術研鑽指導技術研鑽の意欲の意欲

治療者側が陥りやすい非合理的信念治療者側が陥りやすい非合理的信念

受診者も一生懸受診者も一生懸命でなければな命でなければならないらない

一生懸命の方が一生懸命の方が好ましいが、そ好ましいが、そうでなくても仕うでなくても仕方がない方がない

非合理的信条非合理的信条

合理的信条合理的信条

絶対にそうだと決まっているのか！？絶対にそうだと決まっているのか！？

論理療法７

論理療法による禁煙指導の実際論理療法による禁煙指導の実際

十分なラポールの形成十分なラポールの形成 禁煙のためには認知修正の自己トレーニング禁煙のためには認知修正の自己トレーニングが必要という観点で、治療目標を共有するが必要という観点で、治療目標を共有する

ABCABCモデルの説明モデルの説明 受診者固有の問題を受診者固有の問題を ABCABCモデルに基づいてモデルに基づいて解釈解釈

宿題：論理療法のテキストを貸して読んでき宿題：論理療法のテキストを貸して読んできてもらう（読書療法）てもらう（読書療法）

宿題：日記形式のノートで、生活上起こった宿題：日記形式のノートで、生活上起こった心理的問題を心理的問題を ABCABCモデルにまとめてもらうモデルにまとめてもらう

毎回日記を添削しながら、非合理的信念を同毎回日記を添削しながら、非合理的信念を同定して論駁するスキルを徐々に身につけさせ定して論駁するスキルを徐々に身につけさせる（日記療法）る（日記療法）

心理的問題に直面してもその場で非合理的信心理的問題に直面してもその場で非合理的信念を自分で論駁して混乱を軽減できることを念を自分で論駁して混乱を軽減できることを目指す（中間目標として禁煙を設定）目指す（中間目標として禁煙を設定）

アルバート・エリスアルバート・エリス『どんなことがあっても『どんなことがあっても

自分をみじめにしないためには』自分をみじめにしないためには』川島書店川島書店

エデルシュタイン＆スティールエデルシュタイン＆スティール『論理療法による３分間セラピー』『論理療法による３分間セラピー』

誠信書房誠信書房

論理療法８

書籍書籍磯村毅磯村毅

リセット！リセット！タバコ無用のパラダイタバコ無用のパラダイ

スス（幻冬舎）（幻冬舎） 12601260 円円

CDCD磯村毅磯村毅

CDCD版　版　リセット禁煙のすすめリセット禁煙のすすめ（東京六法出版）（東京六法出版） 21002100 円円

禁煙支援者用マニュアル禁煙支援者用マニュアル磯村毅磯村毅

リセット禁煙リセット禁煙プラクティスマニュアプラクティスマニュア

ルル（東京六法出版）（東京六法出版） 42004200 円円

認知行動療法の禁煙治療パッケージ（１）認知行動療法の禁煙治療パッケージ（１）

リセット禁煙リセット禁煙

体系化された質問群で、喫煙行動に関連する誤った思い込みと対決する体系化された質問群で、喫煙行動に関連する誤った思い込みと対決する ≒≒論理療法的論駁論理療法的論駁

思考の枠組みを変化させる「気付きの連鎖」を重視思考の枠組みを変化させる「気付きの連鎖」を重視 シナリオに沿った面接で実施可シナリオに沿った面接で実施可（５つのステージ；約（５つのステージ；約 4040～～ 6060分）分）

禁煙支援者用マニュアル禁煙支援者用マニュアルに実施上の要点が記載に実施上の要点が記載 時間が取れない場合には、時間が取れない場合には、書籍書籍やや CDCDを受診者に貸与したり購入してもを受診者に貸与したり購入してもらったりして、感想文を書いてきてもらうだけでもそれなりの効果らったりして、感想文を書いてきてもらうだけでもそれなりの効果

ニコチン置換療法とも併用可能ニコチン置換療法とも併用可能

リセット禁煙の成績（リセット禁煙の成績（ NRTNRTなし）なし）

80.0%87.5%

66.7%75.0%

53.3%

62.5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

/無関心期 関心期 /準備期 実行期

1ヶ月後 2ヶ月後 6ヶ月後

磯村　治療 87:1947-1951,2005

森田療法森田療法（日本独自の認知行動療法理論）（日本独自の認知行動療法理論）

19001900 年代初めに提唱年代初めに提唱 アメリカの認知行動療法誕生よりアメリカの認知行動療法誕生より 4040～～ 5050 年前年前

神経症の治療法として海外でも評価されている神経症の治療法として海外でも評価されている 精神交互作用精神交互作用

病感に注意集中すればするほど症状が強くなる病感に注意集中すればするほど症状が強くなる 「あるがまま」を受け入れる「あるがまま」を受け入れる

症状を恐れずむしろ進んで体験しようとする症状を恐れずむしろ進んで体験しようとする 症状の有無にこだわらずに目的本意の生活を実践す症状の有無にこだわらずに目的本意の生活を実践するる

精神交互作用精神交互作用（とらわれ）（とらわれ）森田療法の中核概念森田療法の中核概念

病感への注意集中病感への注意集中 身体症状身体症状

予期不安予期不安

回避行動回避行動

悪循環悪循環

恐怖反応恐怖反応

現在の自分を現在の自分をあるがままあるがままに受け入れるに受け入れる病感への注意集中を中止病感への注意集中を中止（症状のあるなしに（症状のあるなしにこだわらずに目的本位の生活を送る）こだわらずに目的本位の生活を送る）恐怖突入恐怖突入（不安や恐怖を回避しようとせず、（不安や恐怖を回避しようとせず、むしろ進んで体験するようにする）むしろ進んで体験するようにする）

森田療法理論に基づいた禁煙指導（１）森田療法理論に基づいた禁煙指導（１）「いつになったら吸いたくなくなります「いつになったら吸いたくなくなります

か？」か？」 「今日は吸いたいかな？　まだ吸いたいか「今日は吸いたいかな？　まだ吸いたいかな？」って毎日自分に問いかけていませんな？」って毎日自分に問いかけていませんか？か？

そう問いかけると、吸いたい気持ちは高まっそう問いかけると、吸いたい気持ちは高まってきませんか？てきませんか？

これからは、吸いたいかどうかを確かめようこれからは、吸いたいかどうかを確かめようとするのをやめてみませんか？とするのをやめてみませんか？

　（病感への注意集中を中止）　（病感への注意集中を中止）

森田療法理論に基づいた禁煙指導（２）森田療法理論に基づいた禁煙指導（２）「「イライラするのは何とかなりませんイライラするのは何とかなりません

か？」か？」 禁断症状で何がつらいかと言えば、「禁断症状が禁断症状で何がつらいかと言えば、「禁断症状があっても、普段通りにしていなければならない」とあっても、普段通りにしていなければならない」と思うからつらいんです。思うからつらいんです。

「何とかイライラしないようにしよう」と思えばイ「何とかイライラしないようにしよう」と思えばイライラは増え、「イライラしてもいいか」と思えばライラは増え、「イライラしてもいいか」と思えばイライラも減っていきます。イライラも減っていきます。

今度イライラしてきたら、逆に「今日はイライラし今度イライラしてきたら、逆に「今日はイライラしよう」と思って下さい。よう」と思って下さい。

　　（恐怖突入による症状克服）（恐怖突入による症状克服）

実際の指導例実際の指導例約約 22分分

（クリック）（クリック）

認知行動療法の禁煙治療パッケージ（２）認知行動療法の禁煙治療パッケージ（２）

禁煙セラピー禁煙セラピー

アレン・カー『禁煙セラピー』シリーズアレン・カー『禁煙セラピー』シリーズ（（ KKKKロンロングセラーズ）グセラーズ） 世界世界 1515ヶ国でベストセラーヶ国でベストセラー 喫煙欲求の発現を依存からの脱却過程と見なすことで、喫煙欲求の発現を依存からの脱却過程と見なすことで、禁煙の過程を楽しめるようになる禁煙の過程を楽しめるようになる（≒認知療法）（≒認知療法）

計算された分かりにくさ計算された分かりにくさ（≒コーチング）（≒コーチング） 喫煙欲求から逃れようとする行動が喫煙欲求を増幅す喫煙欲求から逃れようとする行動が喫煙欲求を増幅するる（≒森田療法）（≒森田療法） →　ニコチン置換療法を否定 →　ニコチン置換療法を否定

20062006年年 1111 月月 2929日日アレン・カー氏、肺がんで死去アレン・カー氏、肺がんで死去

原因は受動喫煙原因は受動喫煙 アレン・カー氏の対面式心理療法は、正常な思考能力アレン・カー氏の対面式心理療法は、正常な思考能力が保てるように、タバコを吸わせながら行うスタイが保てるように、タバコを吸わせながら行うスタイルル

44 ～～ 55 人の受診者への集団面接で、丸半日続く人の受診者への集団面接で、丸半日続く 氏は氏は 2020 年前に禁煙したが、その後も濃厚な受動喫煙年前に禁煙したが、その後も濃厚な受動喫煙環境の中で過ごしてきたことになる環境の中で過ごしてきたことになる

肺がんだと分かったときの声明肺がんだと分かったときの声明 「控えめにみても、私は少なくとも「控えめにみても、私は少なくとも 10001000万人の喫煙万人の喫煙者を治療したということだ。それなら、たとえ私がそ者を治療したということだ。それなら、たとえ私がそのために肺がんになったとしても納得ができる」のために肺がんになったとしても納得ができる」

「私が最後にタバコを吸ったのは「私が最後にタバコを吸ったのは 2323年前のことだが、年前のことだが、それ以来私はずっと世界一幸福な男であったし、今でそれ以来私はずっと世界一幸福な男であったし、今でも同じように感じている」も同じように感じている」

【【 1212 】タバコと薬の相互作用】タバコと薬の相互作用

森川起代巳作画

喫煙によって薬効減弱する薬喫煙によって薬効減弱する薬 ニコチンによる血管収縮ニコチンによる血管収縮

インスリンインスリン 多環芳香族炭化水素による多環芳香族炭化水素による CYP1A2CYP1A2誘導誘導

キサンチン系気管支拡張薬（テオフィリン、アミノフィリン、カフェイキサンチン系気管支拡張薬（テオフィリン、アミノフィリン、カフェイン）ン）

抗精神病薬抗精神病薬 抗うつ薬（三環系、抗うつ薬（三環系、 SSRISSRI）） IbIb 群抗不整脈薬（リドカイン、メキシレチン）群抗不整脈薬（リドカイン、メキシレチン）

多環芳香族炭化水素によるグルクロン酸トランスフェラーゼ誘導多環芳香族炭化水素によるグルクロン酸トランスフェラーゼ誘導 ベンゾジアゼピン系抗不安薬ベンゾジアゼピン系抗不安薬 //睡眠薬睡眠薬 非ステロイド系消炎鎮痛薬非ステロイド系消炎鎮痛薬 オピオイドオピオイド //麻薬系鎮痛薬麻薬系鎮痛薬 ピリン系鎮痛薬（アンチピリン）ピリン系鎮痛薬（アンチピリン） エストロゲンエストロゲン ββ 遮断薬（プロプラノロール）遮断薬（プロプラノロール）

その他その他 //機序不明機序不明 IcIc群抗不整脈薬（フレカイニド）群抗不整脈薬（フレカイニド） 抗血栓薬（ヘパリン、ワーファリン）抗血栓薬（ヘパリン、ワーファリン） 狭心症治療薬（イソソルビド、ニコランジル）狭心症治療薬（イソソルビド、ニコランジル） 抗潰瘍薬（シメチジン）抗潰瘍薬（シメチジン） ビタミンビタミン CC

禁煙時の薬効変化禁煙時の薬効変化

禁煙時には血中濃度測定や身体所見モニタリン禁煙時には血中濃度測定や身体所見モニタリングが必要グが必要 安全域が狭い薬安全域が狭い薬 CYP1A2CYP1A2 やグルクロン酸トランスフェラーゼが代謝やグルクロン酸トランスフェラーゼが代謝に大きく関わる薬に大きく関わる薬

酵素誘導が解消される期間には個人差酵素誘導が解消される期間には個人差 １週間～２年１週間～２年

ニコチン製剤には多環芳香族炭化水素が含まれニコチン製剤には多環芳香族炭化水素が含まれないない ニコチン置換療法中から酵素誘導が解消され薬効がニコチン置換療法中から酵素誘導が解消され薬効が

回復する回復する

【【 1313】受動喫煙被害者支援のための】受動喫煙被害者支援のための診断書作成診断書作成

森川起代巳作画

診断書作成の留意点診断書作成の留意点 病名：受動喫煙関連疾患＝気管支喘息・慢性気管支炎・急性気管支炎・喘息病名：受動喫煙関連疾患＝気管支喘息・慢性気管支炎・急性気管支炎・喘息

様気管支炎・中耳炎・肺がん・虚血性心疾患・鼻炎・結膜炎・頭痛・咽喉頭様気管支炎・中耳炎・肺がん・虚血性心疾患・鼻炎・結膜炎・頭痛・咽喉頭炎など炎など

患者さんが非喫煙者であることの証明： 自己申告で充分。禁煙者であれば、患者さんが非喫煙者であることの証明： 自己申告で充分。禁煙者であれば、過去の喫煙歴を併記する。呼気中過去の喫煙歴を併記する。呼気中 COCO濃度があればベスト。濃度があればベスト。

患者さんが受動喫煙者であることの証明：患者さんが受動喫煙者であることの証明： 受動喫煙場所（職場・家庭・公共施設）受動喫煙場所（職場・家庭・公共施設） 期間期間 程度（部屋の面積、喫煙者数、換気設備の有無など、なるべく具体的に記述す程度（部屋の面積、喫煙者数、換気設備の有無など、なるべく具体的に記述する）る）

疾患が受動喫煙に起因すると判断した根拠：疾患が受動喫煙に起因すると判断した根拠： 職業上あるいは居住地でタバコ煙以外の有害物質にされされているかどうか職業上あるいは居住地でタバコ煙以外の有害物質にされされているかどうか 受動喫煙がなくなると症状が改善・消失したことがあるかどうか（週始めや長期受動喫煙がなくなると症状が改善・消失したことがあるかどうか（週始めや長期

休暇後など）休暇後など） 疾患により通院・入院・休業したあるいは今後要すると思われる日数（身体疾患により通院・入院・休業したあるいは今後要すると思われる日数（身体的被害の大きさの指標となる。患者さんは医療費の領収書を保存しておくこ的被害の大きさの指標となる。患者さんは医療費の領収書を保存しておくこと）と）

受動喫煙が続いた場合の疾患増悪や合併症の可能性を記載し、受動喫煙が続いた場合の疾患増悪や合併症の可能性を記載し、疾患の治療の疾患の治療のために受動喫煙曝露の完全な停止が必要かどうかの意見を述べるために受動喫煙曝露の完全な停止が必要かどうかの意見を述べる

松崎道幸　禁煙医師連盟通信松崎道幸　禁煙医師連盟通信 14(2),200514(2),2005

受動喫煙被害者支援の診断書（例）受動喫煙被害者支援の診断書（例）

　　　　病名：気管支炎、咽頭炎、結膜炎病名：気管支炎、咽頭炎、結膜炎　　　上記は、　　　上記は、事務所内の受動喫煙曝露後に発症事務所内の受動喫煙曝露後に発症し、し、休日など休日など曝露休止によって症状が改善曝露休止によって症状が改善することから、することから、受動喫煙によって発症・増悪したと考えられる。受動喫煙によって発症・増悪したと考えられる。　　　このままタバコ煙の曝露を続ければ、生命に危　　　このままタバコ煙の曝露を続ければ、生命に危

険の及ぶ病態に至る可能性もある。険の及ぶ病態に至る可能性もある。　　　緊急に、厚生労働省「　　　緊急に、厚生労働省「職場における喫煙対策の職場における喫煙対策のためのガイドラインためのガイドライン」に基づいた事務所内の喫煙対」に基づいた事務所内の喫煙対策が必要である。策が必要である。　　　　　　空気清浄機や室内開放空間の喫煙コーナーは無空気清浄機や室内開放空間の喫煙コーナーは無意味意味で、十分な風量で屋外に排気する喫煙室の設置で、十分な風量で屋外に排気する喫煙室の設置か、館内全面禁煙のみが有効な対策と見なせる。か、館内全面禁煙のみが有効な対策と見なせる。

添付：添付： http://www.mhlw.go.jp/houdou/2003/05/h0509-2.htmlhttp://www.mhlw.go.jp/houdou/2003/05/h0509-2.html

受動喫煙症受動喫煙症 受動喫煙曝露およびそれによる健康被害を包括した疾患概念受動喫煙曝露およびそれによる健康被害を包括した疾患概念 病態レベル病態レベル

レベル０：正常レベル０：正常 非喫煙者で受動喫煙の機会がない非喫煙者で受動喫煙の機会がない

レベル１：無症候性急性受動喫煙症レベル１：無症候性急性受動喫煙症 急性受動喫煙があるが無症候急性受動喫煙があるが無症候

レベル２：無症候性慢性受動喫煙症レベル２：無症候性慢性受動喫煙症 慢性受動喫煙があるが無症候慢性受動喫煙があるが無症候

レベル３：急性受動喫煙症レベル３：急性受動喫煙症 タバコ煙に曝露タバコ煙に曝露 目・鼻・喉・気管の障害、頭痛、咳、喘息、狭心症、心筋梗塞、一過性脳虚血目・鼻・喉・気管の障害、頭痛、咳、喘息、狭心症、心筋梗塞、一過性脳虚血発作、脳梗塞、発疹、アレルギー性皮膚炎、化学物質過敏症発作、脳梗塞、発疹、アレルギー性皮膚炎、化学物質過敏症

レベル４：慢性受動喫煙症レベル４：慢性受動喫煙症 繰り返しタバコ煙に曝露繰り返しタバコ煙に曝露 化学物質過敏症、アトピー性皮膚炎、気管支喘息、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞、化学物質過敏症、アトピー性皮膚炎、気管支喘息、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞、

COPDCOPD、小児の肺炎、中耳炎、気管支炎、副鼻腔炎、身体的発達障害　など、小児の肺炎、中耳炎、気管支炎、副鼻腔炎、身体的発達障害　など レベル５：重症受動喫煙症レベル５：重症受動喫煙症

繰り返しタバコ煙に曝露繰り返しタバコ煙に曝露 悪性腫瘍（とくに肺がんなど）、乳幼児突然死症候群、悪性腫瘍（とくに肺がんなど）、乳幼児突然死症候群、 COPDCOPD、脳梗塞、心筋、脳梗塞、心筋梗塞（致死性の場合）梗塞（致死性の場合）

禁煙医師連盟受動喫煙症診断基準委員会　禁煙医師連盟通信禁煙医師連盟受動喫煙症診断基準委員会　禁煙医師連盟通信 14(2),200514(2),2005

喫煙対策の３本柱喫煙対策の３本柱

場の禁煙化場の禁煙化（受動喫煙防止）（受動喫煙防止）

禁煙支援禁煙支援（禁煙希望者サポー（禁煙希望者サポー

ト）ト）

防煙防煙（未成年喫煙防止）（未成年喫煙防止）

喫煙場所の減少喫煙場所の減少禁煙の動機づけ禁煙の動機づけ

喫煙対策の容易性増大喫煙対策の容易性増大社会の意識変革社会の意識変革

喫煙開始機会喫煙開始機会の減少の減少

重度依存患者重度依存患者の減少の減少

重度依存患者重度依存患者の減少の減少

親・教師の親・教師の依存脱却依存脱却

終終

森川起代巳作画森川起代巳作画