ชี้แจง...

ชแจง ตวชวดการดำาเนนงานควบคมวณโรค สำาหรบโรง

พยาบาลรอยละของสถานบรการสาธารณสขระดบ

รพศ./รพท./รพช.ทสามารถดำาเนนงาน วณโรคตามแนวทางการควบคมวณโรคแหงชาตอยางมคณภาพ

ปงบประมาณ 2554

โดย สำ�นกง�นปองกนควบคมโรคท 7อบลร�ชธ�น วนท 11เมษ�ยน 2554

ประเดนการนำาเสนอ1 .วตถประสงค2. สรปผลก�รดำ�เนนง�น ป งบประม�ณ 2553

3. ประเดนก�รปรบร�ยละเอยดตวชวดและก�รประเมนในแตละหวขอ

1 . วตถประสงค1 .เพอใหบคล�กรส�ธ�รณสขทกระดบทร�บถง

ม�ตรฐ�นก�รดำ�เนนง�นควบคมวณโรคในประเดนต�งๆอย�งชดเจน

2. เพอใหเกดก�รพฒน�ง�นด�นก�รควบคมวณโรคต�มแนวท�งก�รดำ�เนนง�นควบคมวณโรคแหงช�ต

3. เพอใหประช�ชนไดรบประโยชนสงสดจ�กก�รปฏบตง�นวณโรคอย�งมคณภ�พของบคล�กรส�ธ�รณสขทกระดบในอนทจะลดอตร�ปวย อตร�ต�ย และก�รแพรเชอของวณโรค จนกระทงไมเปนปญห�ท�งด�นส�ธ�รณสขของประเทศ

53.76

70.8

0

20

40

60

80

100

ป2553

คาเปาหมายรพช.คาเปาหมายรพศ./รพท.รพศ./รพท.รพช.

%

2.ผลการประเมนรพศ./รพท./รพช.ผานเกณฑระดบ A ปงบประมาณ พ.ศ .

2553

รพศ./รพท.= 93 แหงรพช.นำ�ม�ประเมน = 411แหง

%

2.ผลการประเมนรพศ./รพท. รพช .ป (2553 แยกตาม สคร .)

2.ผลการประเมนผานเกณฑในแตละขอของรพศ./รพท . ปงบประมาณ 2

553

93.588.2

68.8 72

96.895.7

45.2

100 98.9

77.482.882.8 83.989.2 91.4

68.8

91.4

64.557

80.6

6.5

28

3.2 4.3

43

0 1.1

10.817.217.2 15.1 8.6 8.6

24.7

7.5

10.821.5

8.611.8 6.5

24.721.510.89.7

30.1

2.211.8

0 0 0 01.12.20 0 0 0 1.1 0 1.1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 4.1 4.2 5.1 5.2 6.1 6.2 6.3 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3

ไมมคะแนนคะแนนครงหนงคะแนนเตม

ผลการประเมนผานเกณฑแตละขอของรพช.ปงบประมาณ 2553

93.1982.48

93.92 99.5183.21 84.18 90.51

81.7595.38

77.6267.4

86.37

5.611.1917.2712.17

52.07

13.8721.177.3 8.27

11.929.98

14.11

6.3318.49

9.98

93.9291.7378.5998.54

39.9

97.8187.3585.64

4.144.38 15.093.65

3.891.95 1.460.492.92

12.410.731.951.220.73 0.970.241.223.16 0.24 00.241.70.49

8.030

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 4.1 4.2 5.1 5.2 6.1 6.2 6.3 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3

ไมมคะแนนคะแนนครงหนงคะแนนเตม

3 . ประเดนการปรบรายละเอยดตวชวดและการประเมนในแตละหวขอ

ตวชวด หวขอ/เนอหา1. การตอบสนองเชงนโยบาย1.1 มคลนกวณโรคทเจ�หน�ทไดรบก�รอบรมต�มแผนง�นวณโรคแหงช�ต อย�งนอย 2 คน โดยเปนผรบผดชอบหลก 1 คน และมผส�ม�รถทำ�หน�ทแทนไดอก 1 คน

คำ�อธบ�ยเจ�หน�ททรบผดชอบตองผ�นก�รอบรมหลกสตรสำ�หรบเจ�หน�ทคลนกวณโรค 2 วน หรอมพเลยงทผ�นก�รอบรมแลวสอนง�นใหและไดปฏบตง�นม�แลวอย�งนอย 6เดอน หรอเรยนรจ�กก�รทำ�ง�นดวยตนเองม�กกว� 2 ป

1. 2 มก�รแตงตง Mr.TB และทำ�หน�ทอำ�นวยก�รกำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นวณโรค

คำ�อธบ�ยMr.TB คอ แพทย พย�บ�ล หรอเจ�หน�ทเปนผรบผดชอบเฉพ�ะง�นวณโรค เพอ กำ�กบตดต�ม วเคร�ะหปญห� ในก�รดำ�เนนง�นวณโรคต�มแนวท�งก�รดำ�เนนง�น วณโรคแหงช�ต ประส�นง�นกบหนวยง�นต�งๆทเกยวของ และมก�รประชมกำ�กบตดต�มก�รดำ�เนนง�นอย�งนอย 1 ครงภ�ยในปนนๆ

ตวชวด หวขอ/เนอหา2. การคนหาและวนจฉยผปวยวณโรค 2. 1 จดทำ�ทะเบยนชนสตรเสมหะวณโรค (สมดทะเบยน TB 04 หรอโปรแกรมคอมพวเตอรทมขอมลในแนวท�งเดยวกนกบ TB 04 )อย�งครบถวน

คำ�อธบ�ย- สมดทะเบยน TB 04 หม�ยถง สมดทมก�รบนทกก�รตรวจเสมหะผปวย ซงมร�ยละเอยดต�งๆ เกยวกบผปวยเชน ชอ น�มสกล อ�ย เพศ เหตผลในก�รสงตรวจ หม�ยเลขลำ�ดบก�รตรวจ และผลก�รตรวจ เปนตน หรออ�จใช Program คอมพวเตอร (ถ�ม ) ในก�รบนทกขอมลเกยวกบก�รชนสตรในแนวท�งเดยวกนกบ TB04- ครบถวน หม�ยถง มก�รบนทกขอมลลงในแบบฟอรม TB04 ครบทกชอง ยกเวน ชองหม�ยเหต อ�จระบหรอไมกได แนวท�งก�รประเมนตรวจสอบทะเบยนชนสตรเสมหะวณโรคทหองปฏบตก�ร (บนทกในสมด หรอคอมพวเตอรได แตตองส�ม�รถตรวจสอบได ) โดยสมด 1 เดอนภ�ยใน cohort ล�สดและตรวจสอบทกร�ยในเดอนทสมตรวจกรณททะเบยน TB 04 แยกกนระหว�ง OPD และ IPD ใหตรวจดทงสองท

ประเดนการปรบรายละเอยดตวชวดและการประเมนในแตละหวขอ

ตวชวด หวขอ/เนอหา2.3 ก�รตรวจชนสตรเสมหะดวยกลองจลทรรศนผ�นก�รประเมนคณภ�พ ต�มวธก�รและเกณฑของกรมควบคมโรค (EQA/LQAS)

เกณฑและวธคดคะแนน- มระบบก�รเกบสไลดเพอก�รสมตรวจทไดม�ตรฐ�นและมผลคว�มถกตองในก�รอ�นเสมยรสไลด (Agreement rate) ตงแตรอยละ 90 ขนไป = 6 คะแนน- มระบบก�รเกบสไลดเพอก�รสมตรวจทไดม�ตรฐ�นและมผลคว�มถกตองในก�รอ�นเสมยรสไลด (Agreement rate) นอยกว�รอยละ 90 หรอ มระบบก�รเกบสไลดเพอก�รสมตรวจทไมไดม�ตรฐ�นและมผลคว�มถกตองในก�รอ�นเสมยรสไลด (Agreement rate) ม�กกว�รอยละ 90 ขนไป = 3 คะแนน- ไมมระบบก�รเกบสไลดเพอก�รสมตรวจ = 0 คะแนน

4. ประเดนการปรบรายละเอยดตวชวดและการประเมนในแตละหวขอ

ตวชวด หวขอ/เนอหา3. การรกษาดวยระบบยาระยะสนแบบมพเลยง

32. ผปวยวณโรคเสมหะพบเชอทกร�ย ไดรบก�รกำ�กบรบประท�นย�โดยอย�งนอยรอยละ 50 ของพเลยงตองเปนเจ�หน�ทส�ธ�รณสขหรออ�ส�สมครส�ธ�รณสข หรอแกนนำ�ชมชน

แนวทางการประเมนผปวยวณโรคเสมหะพบเชอไดรบก�รกำ�กบก�รรบประท�นย�โดยอย�งนอยรอยละ 50 ของพเลยงตองเปนเจ�หน�ทส�ธ�รณสข/อ�ส�สมครส�ธ�รณสข/แกนนำ�ชมชน แตทงนตองไดรบก�รเยยมบ�นโดยเจ�หน�ทด�นสขภ�พต�มเกณฑทกำ�หนด (ก�รเยยมบ�นผปวยอย�งสมำ�เสมอตอเนอง อย�งนอยสปด�หละครงในก�รรกษ�ระยะเขมขน และเดอนละครงในระยะตอเนอง 4 คะแนน ผปวยวณโรคเสมหะพบเชอมก�รรบประท�นย�ตอหน�ไมต�มเกณฑ 2 คะแนน ผปวยรบประทานยาเอง 0 คะแนน

4. ยารกษาวณโรคไมขาดแคลนและมคณภาพ4.1 มย�วณโรคพนฐ�น (First line Drugs ) ในคลงเพยงพอในก�รรกษ�ผปวยตลอดเวล�

คำาอธบายเพยงพอคอ มย�พนฐ�นครบทกชนด และไมข�ดแคลน ไมเกดก�รข�ดชวงของย�รกษ�วณโรค (No Drug interruption)

4.2 มย�วณโรคพนฐ�น (First Line Drug ) ทมคณภ�พ

แนวทางการประเมนสมย�วณโรคพนฐ�นทกชนด ตรวจดลกษณะก�ยภ�พของเมดย� ย�ฉด ทมใชในคลนกวณโรค และหองจ�ยย� รวมทงวนผลต วนหมดอ�ย และมก�รจดเรยงย�แบบ First expired First out (FEFO)

4 ประเดนการปรบรายละเอยดตวชวดและการประเมนในแตละหวขอ

ตวชวด หวขอ/เนอหา4. ยารกษาวณโรคไมขาดแคลนและมคณภาพ4.3 ย�มคณภ�พ จดเปน Daily packets โดยง�นเภสชกรรม

แนวทางการประเมน- จดทำ� Daily packets(ทง 6 เดอน ) ก�รบรรจย�ถกตอง โดยเภสชกร หรอภ�ยใตก�รดแลกำ�กบของ เภสชกร 2 คะแนน- ทำ�ไดบ�งสวน 1 คะแนน-ไมมหรอไมถกตอง 0 คะแนน สมภาษณ/สมดการเตรยม , ตรวจสอบเอกสาร สมดผปวยทบาน (กจกรรมหนงในการเยยมบาน)

4.4 ผปวยวณโรคไดรบก�รเฝ�ระวงอ�ก�รไมพงประสงคจ�กก�รใชย�รกษ�วณโรค

แนวทางการประเมน-ผปวยวณโรคทกร�ยไดรบคว�มรเรองย� และก�รเฝ�ระวงอ�ก�รข�งเคยงจ�กย�วณโรค มบนทกร�ยง�น ดแลโดยเภสชกร 3 คะแนน - มระบบก�รเฝ�ระวงอาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรค แตไมมบนทกร�ยง�น 1.5 คะแนน -ไมมบนทกร�ยง�น และไมมระบบก�รเฝ�ระวงอาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรค 0 คะแนน การสมภาษณ , ตรวจสอบเอกสาร / แบบบนทก /รายงาน


ตวชวด หวขอ/เนอหา5. ทะเบยนและรายงานวณโรค5.1 มการขนทะเบยนผปวยวณโรคเสมหะพบเชอรายใหมทกราย อยางครบถวนและถกตอง

คำ�อธบ�ย-ก�รขนทะเบยนผปวยวณโรคทกร�ย หม�ยถง ผปวยวณโรคเสมหะพบเชอร�ยใหมทกร�ยทไดรบก�รวนจฉยหรอจ�ยย�รกษ�วณโรคจะตองไดรบก�รขนทะเบยนและมก�รบนทกขอมลครบถวนถกตองต�มแบบฟอรม TB03 เกณฑและวธคดคะแนน- มก�รขนทะเบยนผปวยวณโรคเสมหะพบเชอร�ยใหมทกร�ยและบนทกขอมลถกตองครบถวน 5 คะแนน- มก�รขนทะเบยนผปวยวณโรคเสมหะพบเชอร�ยใหมทกร�ยแตบนทกขอมลไมครบถวนหรอไมถกตอง 2.5 คะแนน- ขนทะเบยนผปวยวณโรคเสมหะพบเชอร�ยใหมไมครบทกร�ย 0 คะแนน


ตวชวด หวขอ/เนอหา5.2 มก�รจดทำ�ร�ยง�นรอบ 3 เดอนอย�งครบถวน ถกตอง และสงทนเวล�ภ�ยใน 14 วนหลงสนสด Cohort

คำ�อธบ�ย-ครบถวน ถกตอง หม�ยถง ครบถวนและถกตองต�มงวดร�ยง�นทง 4 ประเภทร�ยง�น

6. การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล6 .1 มบรก�รชองท�งดวนสำ�หรบก�รตรวจวนจฉยผมอ�ก�รสงสยวณโรคแผนกผปวยนอก (และหอผปวยใน )

คำ�อธบ�ยชองทางดวน หมายถง มจดคดกรองอ�ก�รเพอแยกผสงสยวณโรค และมระบบก�รสงตรวจวนจฉย ตดต�มผลชนสตร และใหก�รรกษ�ทรวดเรว ดงน

1 มกระบวนก�รคดกรองแยกผปวย และผสงสยปวยเปนวณโรค

2 . มก�รแจกและใชผ�ปดป�ก และจมก (maskหรอผ�เชดหน�)

3 . มก�รทำ�สญลกษณทบตรเพอก�รบรก�รทรวดเรว 4. ผลชนสตรไมตกค�งทหนวยชนสตร คอ มผล

ชนสตรไมตกค�งภ�ยใน 24ชวโมง 5 . มก�รใหก�รรกษ�ทรวดเรวภ�ยในวนเดยวกน


ตวชวด หวขอ/เนอหา เกณฑและวธคดคะแนน- มทกขอต�มคำ�อธบ�ยของชองท�งดวน ได 4 คะแนน- มบ�งขอต�มคำ�อธบ�ยของชองท�งดวน ได 2 คะแนน- ไมมเลยต�มคำ�อธบ�ยของชองท�งดวน ได 0 คะแนน แนวท�งก�รประเมน - สงเกต และสอบถ�ม ต�มประเดนคำ�อธบ�ยชองท�งดวน

6.2 มหองหรอพนทแยกอย�งเหม�ะสมสำ�หรบผปวยวณโรคเสมหะพบเชอทหอผปวยใน

คำ�อธบ�ยหองหรอพนทแยก หม�ยถง หองแยก หรอพนทแยกทมตองมลกษณะทจะลดอตร�เสยงของก�รแพรกระจ�ยเชอเปนอย�งดเชน อ�ก�ศถ�ยเทด พดลมตองว�งในจดทพดจ�กพนทสะอ�ดกว�ไปยงพนททสะอ�ดนอยกว� หรอเปน Negative Pressure Roomเกณฑและวธคดคะแนน - มหองหรอพนทแยกทมอ�ก�ศถ�ยเทด 4 คะแนน- มหองหรอพนทแยกแตอ�ก�ศถ�ยเทไมด 2 คะแนน- ไมมหองหรอพนทแยก 0 คะแนน


ตวชวด หวขอ/เนอหา6.3 มก�รจดสถ�นทแผนกผปวยนอกทวไปหรอคลนกอ�ยรกรรมและคลนก วณโรค ออกห�งจ�กคลนกผปวยอน ๆ ทมคว�มเสยงตอก�รตดเชอวณโรค อย�งเหม�ะสม

คำ�อธบ�ยอย�งเหม�ะสม หม�ยถง คลนกทงสองประเภทไมอยตดกนหรอระยะห�งกนไมนอยกว� 5 เมตร และ/หรอคลนกใหบรก�รผปวยต�งวนกน

7. การผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส7. 2 ผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว และไดรบย�ต�นไวรสต�มเกณฑ

คำ�อธบ�ยผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว ตองไดรบย�ต�นไวรสต�มเกณฑม�ตรฐ�นก�รดแลผปวยวณโรคตดเชอ เอช ไอ ว (CD4 < 350cell/µL ) รวมทงผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว และไดรบย�ต�นไวรสอยแลวดวย ผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว และไดรบย�ต�นไวรสต�มเกณฑม�กกว�รอยละ 60 5 คะแนน ผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว และไดรบย�ต�นไวรสต�มเกณฑรอยละ 30-60 2.5 คะแนน ผปวยวณโรคทตดเชอ เอช ไอ ว และไดรบย�ต�นไวรสต�มเกณฑ นอยกวารอยละ 3 0 0 คะแนน


ตวชวด หวขอ/เนอหา 73. ผทตด

เชอ HIV/ ผปวยเอดสใหมทกราย ไดรบการตรวจคดกรองวณโรคปอดตามเกณฑ

คำาอธบาย-ผทตดเชอ HIV หรอผปวยเอดสใหมทกร�ย ตองไดรบก�รคดกรองวณโรคปอด โดยก�รซกประวต และประวตเสยง 5 ขอต�มเกณฑ ห�กพบประวตเสยง 1 ใน 5 ขอ ตองทำ�ก�รตรวจวนจฉยวณโรคตอทกร�ย ดงน 1 . อ�ก�รไอตดตอกนเกน 2 สปด�ห 2. มไขตลอด 1 เดอน 3. นำ�หนกตวลดม�กกว� 5 กโลกรมในเวล� 1 เดอน 4 . เหงอออกม�กผดปกตตอนกล�งคน 5. คลำ�ตอมนำ�เหลองทคอโตขน�ดเกน 2 เซนตเมตร-ก�รตรวจเพอวนจฉยวณโรค คอก�รสงตรวจเสมหะหรอตวอย�งสงสงตรวจห�เชอวณโรคดวยกลองจลทรรศน (Acid Fast Bacilli) และถ�ยภ�พรงสทรวงอก(Chest X-ray) เกณฑและวธคดคะแนน-ทกร�ยไดรบก�รตรวจคดกรองวณโรคปอดต�มเกณฑ ม�กกว�รอยละ 90 ได 5 คะแนน-ไดรบก�รตรวจคดกรองวณโรคปอดต�มเกณฑรอยละ

- 7090 ได 25. คะแนน-ไดรบก�รตรวจคดกรองวณโรคปอดต�มเกณฑนอยกว�รอยละ 70 ได 0 คะแนน


ตวชวด หวขอ/เนอหา8. ผลการรกษา (Treatment outcomes)

81. อตร�ก�รเปลยนของเสมหะจ�กบวกในผปวยวณโรคปอดร�ยใหมเสมหะพบเชอเปนลบรอยละ 8 7 ขนไป

เกณฑและวธคดคะแนน - อตร�ก�รเปลยนของเสมหะจ�กบวกเปน

ลบ ม�กกว�หรอเท�กบรอยละ 8 7 ได 5 คะแนน- อตร�ก�รเปลยนของเสมหะจ�กบวกเปน

ลบรอยละ 8 2 - 86 ได 25. คะแนน - อตร�ก�รเปลยนของเสมหะจ�กบวกเปน

ลบนอยกว�รอยละ82ได 0 คะแนน แนวท�งก�รประเมนประเมนจ�กทะเบยนผปวยวณโรคใน

Cohort สำ�หรบก�รรกษ� (TB07/1 ) ไมนบรวมผปวยวณโรค

ในเรอนจำ� และผปวยวณโรคทไมใชคนไทย


ตวชวด หวขอ/เนอหา8.2 อตร�ก�รข�ดก�รรกษ�ในผปวยวณโรคปอดร�ยใหมเสมหะพบเชอนอยกว�รอยละ 3

เกณฑและวธคดคะแนน - อตร�ก�รข�ดย�นอยกว�รอยละ 3 ได 5 คะแนน - อตร�ก�รข�ด

ย�รอยละ 3-5 ได 2.5 คะแนน- อตร�ก�รข�ดย�ม�กกว�รอยละ 5 ได 0 คะแนน แนวท�งก�รประเมนประเมนจ�กทะเบยนผปวยวณโรคใน Cohort สำ�หรบประเมนผลก�ร

รกษ�(TB08)ไมนบรวมผปวยวณโรคในเรอนจำ� และผปวยวณโรคทไมใชคนไทย

8.3 อตร�คว�มสำ�เรจของก�รรกษ�ในผปวยวณโรคปอดร�ยใหมเสมหะพบเชอรอยละ 8 7 ขนไป

วตถประสงคเพอตดวงจรก�รแพรเชอวณโรค และปองกนก�รดอย� เกณฑและวธคดคะแนน - อตร�คว�มสำ�เรจของก�รรกษ� ไดม�กกว�หรอเท�กบรอยละ 8 7 ได 5 คะแนน

- อตร�คว�มสำ�เรจของก�รรกษ� ไดรอยละ 8 2 - 86 ได 2 5.คะแนน

- อตร�คว�มสำ�เรจของก�รรกษ� ตำ�กว�รอยละ 8 2 ได 0 คะแนน แนวท�งก�รประเมนประเมนจ�กทะเบยนผปวยวณโรคใน Cohort สำ�หรบประเมนผลก�ร

รกษ� (TB08 ) โดยประเมนยอนหลงรวมเฉลย 3 รอบร�ยง�น (Cohort ) ไมนบรวมผปวยวณโรคในเรอนจำ�

และผปวยวณโรคทไมใชคนไทย


สงสนบสนนจากสำานกงานปองกนควบคม

โรคท 7 อบลราชธาน

กลมผปวยทไดรบการสนบสนน Culture และ DST

1. ผปวยวณโรคปอดเคยรกษ� “Retreatment” 11. ผปวยทมผลก�รรกษ�ลมเหลว (Failure)

12 ผปวยทกลบเปนวณโรคซำ� (Relapse)1.3 ผปวยทข�ดก�รรกษ�และมผลเสมหะบวก (Default)

2. ผปวยวณโรคทกำ�ลงรกษ� และมผลเสมหะบวก เมอสนสดเดอนท 23 และ 5/6 “On treatment”

3. ผปวยวณโรคปอดใหม “Pretreatment” 31. เสมหะบวก ทมผล HIV positive 32. สงสย/สมผส MDR-TB 33. กลมเสยง : เรอนจำ� ช�ยแดน ต�งด�ว

34 บคล�กรท�งส�ธ�รณสขทมก�รตดเชอ

4. ผปวยวณโรคดอย�หล�ยขน�น (MDR-TB) ทตดต�มก�รรกษ�


หลกฐานทตองใชสำ�เน� TB register และเอกส�รทะเบยนก�รรกษ�ผปวยใบนำ�สงท�งหองปฏบตก�ร


อตราคาบรการ (นอกเหนอจากกลมสนบสนน)

1. Culture (MGIT 960)400 บาท

2. Identification (ICT)400 บาท

3. DST (MGIT 960 AST) 1,500 บาท

เอกสาร และสงสนบสนนทะเบยน TB 04ทะเบยน QAทะเบยนสงเสมหะสงตรวจใบสง C/S ด�วนโหลด ไดท www.dpc 7.com กลม

พฒน�วช�ก�รกลองเกบ slidทะเบยน TB 01

http://www.dpc/

ขอบคณคะ ธญรด วไลเนตร 086-8706969 จรพนธ อนย�พงษ 089-7171861ง�นเภสชกร ศรจนทร น�คนกร 086-4651728ง�นหองปฏบตก�ร มนธร� เงนประมวน 045-255836 วลย� สทธ 045-255836

ชี้แจง...

Documents