第八节 慢性阻塞性肺第八节 慢性阻塞性肺疾病病人的护理疾病病人的护理

一、概述：（一）慢性支气管炎定义∶定义∶ 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢 性性非特异性炎症非特异性炎症。 。 特征∶慢性特征∶慢性反复发作的咳嗽反复发作的咳嗽、、咳痰咳痰或伴有或伴有喘息喘息，， 每年至少发病每年至少发病持续持续 33 个月个月，并，并连续连续 22 年或以 年或以 上上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。（二）（二）阻塞性肺气肿定义：是指肺部终未细支气管 ( 呼吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡 ) 远端气腔弹性减退、 气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁 和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢支最常见并发症：肺气肿

（三） COPD1 、定义∶定义∶是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，

气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 22 、发病情况、发病情况 全球： COPD 的死亡率居所有死因的第 4 位。 至 2020 年， COPD 将成为世界疾病经 济负担的第 5 位。 中国：成人患病率为 3 ％， 45 岁以上多见。33 、 、 COPD 与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 不可逆性气流受限是诊断不可逆性气流受限是诊断 COPDCOPD 必备条件必备条件

二、病因与发病机制 （一）病因 1 ．吸烟：最危险因素、主要原因（ 1 ）肺泡中的吞噬细胞功能减弱，纤毛运动受抑制，易起

感染。（ 2 ）支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加（ 3 ）支气管黏膜充血水肿、黏液集聚（ 4 ）副交感神经兴奋性增加，导致支气管平滑肌痉挛（ 5 ）氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶（ 6 ）吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生

（一）病因 2 ．职业性粉尘和化学物质：工业废气、 3 ．空气污染：有害气体 4 ．感染：重要因素（病毒或细菌） 5 ．蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 6 ．其他：呼吸道局部防御及免疫功能减低 、 植物神经功能失调 、营养

蛋白酶

O2 / H2O2 等氧自由基生成增多

中性粒细胞

肺泡壁破坏，多个肺泡融合 （肺气肿）

（二）（二） COPDCOPD 的发病机制的发病机制

抗蛋白酶系统

破坏肺弹力纤维

+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纤毛运动减退

破坏小支气管壁软骨

气流受限

反复感染

（三）病理学1 、慢支病理

（ 1）支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、溃疡。

（ 2）纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落

（三）病理学（ Pathology)

2 、肺气肿病理：

镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网

                                           

                                                                  

（四）肺气肿分型小叶中央型肺气肿：

全小叶型肺气肿

混合型肺气肿

（五） COPD 的病理生理

气道重塑（慢支）

肺气肿 残气量增加 肺通气功能障碍

肺毛细血管床大量减少

肺通气血流比例失调

缺 O2和 CO2潴留

呼吸衰竭

气道阻力增加 气流受限

三、病理生理

随疾病的进程：早期病变：局限于细小气道，表现为闭 合容积增大侵入大气道 ：肺通气功能明显障碍→换

气功能障碍 → 呼吸衰竭

三、临床表现

（一）症状 （二）体征 （三） COPD 病程分期 （四）并发症 （五）辅助检查

（一）症状1 ．慢性咳嗽：晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰

2 ．咳痰：白色黏液或浆液性泡沫性痰，3 ．逐渐加重气短或呼吸困难：标志性症

状 活动（劳动等） 平地 静息4 ．喘息和胸闷： 5 ．其他：体重下降、食欲减退

（二）体征 1 、慢性支气管炎：可闻及干啰音或少量湿啰 音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或 消失。 2 、有喘息症状者：小范围内出现轻度哮鸣音 3 、肺气肿体征： 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱或消失 叩诊：过清音 听诊：心音遥远、呼吸音普遍减弱、呼气延 长、湿落音

桶状胸桶状胸

（三）（三） COPDCOPD 的严重程度分级的严重程度分级

• 0级：高危（有患 COPD 的危险因素）

• Ⅰ级：轻度• Ⅱ级：中度• Ⅲ级：重度• Ⅳ级：极重度

（三）慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级

分级 分级标准０级：高危 有患 COPD 的危险因素

肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状

1级：轻度 FEV1/FVC<70% FEV1≥ 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅱ级：中度 FEV1/FVC<70% 50% ≤ FEV1< 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级：重度 FEV1/FVC<70% 30% ≤ FEV1<50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ级：极重度 FEV1/FVC<70% FEV1<30%预计值 或 FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭

（四） COPD病程分期 急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。 稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。

（五） 并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病

四 辅助检查 ----1 、肺功能检查

主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。正常：FEV1/FVC达到 83%

FEV2/FVC达到 96%

FEV3/FVC达到 99%

（五） 辅助检查 1. 肺功能检查FEV1/FVC ：评价气流受限的敏感指标。 FEV1%百分比：评估 COPD严重程度良好指标FEV1/FVC＜ 70% 及 FEV1＜ 80%预计值者可确 定为不能完全可逆的气流受限。 肺总量（ TLC ）、功能残气量（ FRC ）和残气量（ RV）增高，肺活量（ VC ）减低。RV/TLC>40％，说明肺过度充气。

（五） 辅助检查 2.影像学检查： 典型 X线表现为胸廓扩张、胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象、心影狭长，呈垂位心。

3. 动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型。4. 其他 ：血象、痰培养

五、治疗（一）稳定期治疗1 ．支气管舒张药：稳定期的主要用药。 2 受体激动剂 :沙丁胺醇 100-200ug 抗胆碱能药 : 异丙托溴铵 40-80ug 茶碱类 :茶碱缓释片 0.2g Bid 氨茶碱 0.2g Tid2 ．祛痰药：沐舒坦、羧甲司坦 3 ．长期家庭氧疗（ LTOT ）（二）急性加重期的治疗1 、吸氧2 、抗菌治疗：

六、护理诊断及护理措施（一）气体交换受损： 1.气道阻塞 2. 通气不足 3.呼吸肌疲劳 4. 分泌物过多 5.肺泡呼吸面积（二）清理呼吸道无效： 1.分泌物多而黏稠 2.气道湿度减低 3.无效咳嗽（三）焦虑 1. 健康状况的改变 2.病情危重 3.经济负担

1 、气体交换受损 （ 1 ）休息、体位与活动： 晚期：身体前倾位 （ 2 ）病情观察（ 3 ）氧疗长期家庭氧疗（ LTOT ） :鼻导管吸氧持续低

流量吸氧 时间：每天坚持 15小时 。 流量： 1~2L/ 分钟。 浓度： 25%~29%

A 、生命体征、神志，及时发现肺性脑 病先兆B 、记录 24小时尿量C 、监测血气分析、电解质D 、观察皮肤黏膜的温湿度和颜色E 、评估痰液

LTOT 指征 ①PaO2≤55mmHg 或 SaO2≤88%, 有或 没有高碳酸血症；②PaO255～ 60mmHg ，或 SaO2<88 ％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容 >0.55 ）。

（ 4 ）用药护理（ 5 ）呼吸肌功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸

2 、清理呼吸道无效（ 1 ）病情观察：（ 2 ）用药护理：可待因：恶心、呕吐、便秘、成瘾喷托维林：口干、恶心、腹胀、头痛溴乙新：恶心、转氨酶增高、溃疡 （ 3 ）保持呼吸道通畅

3 、焦虑（ 1 ）了解病人的心理状态及其原因（ 2 ）与家属和病人进行沟通（ 3 ）制定康复计划和协助康复活动（ 4 ） 教给病人缓解焦虑的方法

七、健康指导 1 、疾病预防：戒烟、防受凉 避免粉尘和刺激性气体吸入 避免和呼吸道感染病人接触2 、心理疏导 ：培养兴趣、分散注意力3 、 饮食指导： 三高、细嚼慢咽、避免产气食物4 、康复锻炼：步行、慢跑、气功5 、家庭氧疗 ：目的、必要性、安全、 定期更换、清洁、消毒

（ 1 ）优质蛋白质：不少于 1.0g/kg （ 2 ）限制动物性脂肪（ 3 ）有明显二氧化碳潴留者应减少糖进量；（ 4 ）多进食新鲜蔬菜和水果；（ 5 ）必要时给予多种微量元素、维生素及氨 基酸治疗。

1 、慢性阻塞性肺气肿病人进行氧疗时，每日吸氧的时间应为（ ）

A 、＜ 10h B 、＞ 10h

C 、＜ 15h D 、＞ 15h 2 、慢性阻塞性肺气肿患者突然出现剧烈胸痛，呼吸困难加重紫绀，则其最可能发生了（ ）

A 、急性心功能不全 B 、严重急性肺部感染 C 、自发性气胸 D 、呼吸衰竭 3 、慢性肺气肿患者呼吸功能锻炼下列哪项最正确（

） A 、腹式呼吸 B 、深而慢呼吸 C 、缩唇呼吸 D 、以上综合运用