Comparative evaluation of effects of multidose versus single dose methylprednisolone on clinical

outcome after pediatric cardiac surgery  

ارزیابی مقایسه ای تاثیر تجویز متیل پردنیزولون مولتي دوز با متيل

پردنيزولون تك دوز در عواقب باليني پس از عمل قلب باز اطفال

اساتيد راهنما:دكتر قاسم سلطانيجناب آقای

دكتر محمد عباسی تشنیزیجناب آقای

استاد مشاور:سرکار خانم دكتر ناهید زیرک

 

ارائه دهنده:فرد دكتر محمودگنجي

مقدمهدس���تگاه پم���پ قلب���ی ریوی ضم���ن برقراری •

خونرس�انی بافت�ی و تامی�ن نیازهای گردش خونی و اکس���یژناسیون هموگلوبی���ن، دس���ترسی ب���ه حفرات و دریچ�ه های قلب�ی را فراه�م س�اخته و تامی���ن فیل���د مناس���ب جراح���ی را برای انجام اعمال جراح�ی ب�ا دق�ت و ص�حت بیشت�ر ممک�ن

می سازد. لک�ن ب�ه موازات ای�ن مزای�ا، پم�پ قلب�ی ریوی ی�ک •

پاس��خ التهاب��ی س��یستمیک را ایجاد میکن��د ک��ه اتیولوژ��ی آ��ن مولت��ی فاکتوریال بوده و شام��ل تماس خون ب����ا س����طوح و شرای����ط غی����ر

ترومای جراح����ی، ایس����کمی و ، فیزیولوژی����کرپرفیوژ�����ن، تغییرات دمای بدن و رلی�����ز اندو

ه�ا م�ی باش�د ای�ن پاس�خ التهاب�ی شباه�ت توکس�ین زیادی ب�ه پاس�خ التهاب�ی در س�پسیس، س�وختگی و مولتیپ�ل تروم�ا دارد و باع�ث آس�یب ارگانهای

هدف می شود.

اهداف و فرضياتتعیی�ن و مقایس�ه آثار بالین�ی : ال?ف( هدف كل?ي•

پاس�خ التهاب�ی س�یستمیک پ�س از اعمال جراح�ی بیماری های قلب����ی در بیماران����ی ک����ه متی����ل پردنیزولون قب��ل و حی��ن عم��ل را دریاف��ت کرده

ک��ه ای��ن دارو را ی ( ب��ا بیماران��MPI یا1ان��د)گروه(MI یا 2فقط حین عمل دریافت نموده اند )گروه

اهداف و فرضياتاهداف اختصاصي:•تعیي�ن و مقایس�ه میزان ت�ب و درج�ه حرارت مركزي در •

ICU درج�ه حرارت پی�ک و متوس�ط ط�ی 2و1 در گروه( ساعت اول(24

پ�س ICUتعیي�ن ومقایس�ه مدت زمان تهوی�ه مکانیک�ی در •2و1از جراحی در گروه

2و1 در گروه ICUتعیين ومقایسه مدت اقامت در •تعیي�ن و مقایس�ه میزان اس�تفاده از دارو های اینوتروپ •

2و1در گروه

اهداف و فرضيات:اهداف كاربردي•انتخاب و اس���تفاده از روش برت���ر در کاه���ش •

پاس�خ التهاب�ی س�یستمیک و آثار وعالئ�م بالین�ی ناش�ی از آ�ن ب�ه منظور بهبود برونداد و کاه�ش

.مرگ و میر بیماران

:فرضيات يا سؤاالت تحقيق

- میزان پاس�خ التهاب�ی س�یستمیک بیماران در دو روش )تجوی�ز متی�ل •پردنیزولون قب�ل و حی�ن عم�ل و تجوی�ز متی�ل پردنیزولون فق�ط حی�ن

عمل ( یکسان می باشد پ��س از عم��ل در دو گروه ICU- مدت زمان ونتیالس��یون مکانیک��ی در •

یکسان می باشد در دو گروه یکسان می باشد ICU- مدت اقامت در • س�اعت اول پ�س ازعم�ل 24-میزان افزای�ش درج�ه حرارت )ت�ب (در •

24در دو گروه یکس��ان می باش��د )درج��ه حرارت پی��ک و متوس��ط ساعته (

میزان اس�تفاده از دارو های اینوتروپ در دو گروه یکس�ان م�ی باش�د •

:تعریف واژه هاي كليدينوع�ی داروی گلوکوکورتیکوئی�د ی�ا کورتیک�و متی?ل پردنیزولون: •

B حلقه 6اس�تروئید س�یستمیک ک�ه پردنیزولون در کرب�ن شماره متیله شده است.

التهاب و پاس���خ های (:SIRپاس??خ التهاب??ی س??یستمیک )•التهاب�ی در اعمال جراح�ی قلب�ی ک�ه ناش�ی از آس�یب بافت�ی و چرخ�ه ی بای پ�س قلب�ی ریوی م�ی باش�د و منج�ر ب�ه آثار بالین�ی

ناخواسته می شود روش��ی برای انجام وظای��ف (:CPBبای پ??س قلب??ی ریوی )•

مکانیکال قل���ب و تبادل گازی ری���ه ب���ه منظور ایجاد شرای���ط مناسب برای ایست قلبی و انجام آسان تر جراحی قلب.

بیماری های س��اختمانی (:CHDبیماریهای مادرزادی قلب??ی)•دریچ�ه ای و غی�ر دریچ�ه ای قل�ب و عروق بزرگ ک�ه باع�ث اختالل

در چرخه سیرکوالسیون و بعضا سیانوز شده است.

اعمال تهوی�ه کمک�ی ب�ه وس�یله ( :MV)ونتیالس?یون مکانیک?ی •دستگاه ونتیالتور

38درج��ه حرارت رکتال مس��اوی ی��ا بیشت��ر از ((:FEVERت?ب •درجه سانتیگراد

کلیات:بیماریهای مادرزادی قلب

تول�د زنده. 1000 مورد در ه�ر 10 ت�ا 7: شیوع•بیماریهای مادرزادی قل��ب شایعتری��ن بیماریهای

% ک����ل بیماریهای مادر 30مادر زادی ان����د و زادی را تشکیل می دهند.

: انواع• - خون جریان افزایش ی�ا س�یانوتیک)باکاه�ش

ریوی(یا حجم�ی بار افزای�ش س�یانوتیک)ب�ا -غی�ر

فشاری(

ناهنجاری میزان بروز )درصد (

نقایص بدون سیانوزنقص دیواره بین بطنی 35

نقص دیواره بین دهلیزی 9مجرای باز شریانی 8

تنگی پولمونری 8تنگی آئورت 6

کوآرکتاسیون آئورت 6 –نقص دیواره دهلیزی

بطنی3

نقایص سیانو?تیکتترالوژی فالوت 5

جابجایی عروق بزرگ 4

تقسیم بندی و میزان بروز بیماری های مادر زادی قلب

شیرخوارانتا کی پنه

عدم افزایش وزن بار در دقیقه200<تعداد ضربان قلب

سوفل قلبینا رسایی احتقانی قلب

سیانوزکودکان

تنگی نفستاخیر رشد فیزیکی

کاهش تحمل فعالیت بدنیسوفل قلبی

نارسایی احتقانی قلبسیانوز

چماقی شکل شدن انگشتان )کالبینگ (چمباتمه زدنهیپرتانسیون

عاليم و نشانه هاي بيماري مادرزادي قلب

کلیات شكل�ي از س�يركوالسيون در خارج بدن اس�ت ك�ه در CPBپم?پ قلبی ریوی:

آ�ن خون بيمار در خارج از س�يستم عروق�ي جریان م�ی یاب�د و عملكرد قل�ب، ري�ه و ب�ه ميزان كمتري كلي�ه موقتا ب�ا تكنولوژ�ي جايگزي�ن تقب�ل م�ي شود.

تامي�ن محي�ط عاري از خون و ب�ي حرك�ت براي جراح ي�ا خارج CPBهدف از سازي خون از فضاي مورد نظر جراح است.

: وظيفه پمپبر قراري اکسيژناسيون - 1گردش خون بافتي- تامین 2

پمپ :اجزای -پمپ شرياني1-تيوبيينگ2 -اکسيژناتور3 فیلتر الین شريانی -4

گرما تبادل گر -5

متغيرهايي كه بر پاسخ التهابي پمپ باي پس قلبي- ريو?ي تأثيرگذار است

بررسی متون

بررسی متوندرسال valerie A.cshroderدرمطالعه • كه همكاران و

برروي 2003 اي مدخله بررسي شده كانديد بيمار29انجامتحت قلب متیل cpBجراحي دردوگروه كه گرفته انجام

شامل( MPپردنیزولون ) یک گروه یا عمل نفرومتیل 15حينگروه یا عمل وحين قبل دوزيعني مولتي پردنیزولون

و 14دوشامل گرفته التهابي نفرصورت هاي نيز مدياتور والتهاب باليني مدت تب)سيستميك آثار و اينوتروپ مصرف ،

در اقامت مایع ICUزمان به نیاز میزان و مكانيكي تهويه وو كه ( LCOSوریدی درگروهي كه شده مولتي MPمقايسه

حين فقط كه بوده كمترازگروهي اند كرده دريافت دوزاند . MPعمل گرفته

بررسی متوننین • کراتی لکن کلی�رانس� بوده یک� گروه از بیش�تر دو گروه در

نبوده تفاوت دار اینوتروپ (. P=0.59)معنی گروه مصرف درتفاوت لکن بو�ده کمتر )دو نبوده دار میزان(. P=0.37معنی

به مثبت نیاز وباالنس با مایع یک گروه در معنی مایع تفاوت ( ترتیب به است بو�ده دو گروه از بیشتر P=0.027داری�

ادراری� و( p=0.029و ده بوده برون دوبیشتر گروه در گرچهتفاوت نبوده لکن دار در (. p=0.31)معنی اقامت در ICUمدت

دو یک� 4.4± 1.7گروه گروه در و . 6.1± 2.8روز مدت بوده روزمکانیکی دو ونتیالسیون گروه گروه 74± 52در در و ساعت

. 85± 71یک میزان بو�ده قلبی ) LCOSساعت ده برون سندرمدو( گروه در از% 14پایین نفر دو گروه 14یعنی ودر نفر

در% 40یک از 6یعنی شده )15نفر (.P=0.043نفردیده

روش کار نوع مطالعه:•(RCT تصادفی�)کار آزمایی� بالینی�• جمعيت? مورد مطالعه: • س���ال مبتال ب���ه بیماریهای مادر زادی 5کودکان کمت���ر از •

قلب�ی� ک�ه کاندی�د ع�م�ل� جراح�ی� قلب�ی� تح�ت بای پ�س قلب�ی� مشهد می� باشند)ع(ریوی در بیم�ارستان امام� رضا

روش نمونه گيري: •نمون���ه گیری دو مرحل���ه ای اس���ت در مرحل���ه اول غی���ر •

احتم�ال���ی� مبتن���ی� بر هدف و در مرحل���ه دوم تخص���یص تص��ادفی� اس��ت بدی��ن� ترتی��ب ک��ه اولی��ن� بیم�ار ب��ه ص��ورت تص�ادفی� ب�ه گروه ی�ک ی�ا دو منتس�ب م�ی شود و بع�د از آ�ن� ب���ه ص���ورت ی���ک در میان بیماران در یک���ی� از دو گروه�

قرارداده می� شوند

روش کارحجم نمونه: • برای تعیی�ن حج�م نمون�ه در ه�ر گروه از نتای�ج مطالع�ه•

Valerie A. Schroeder و همکاران ک�ه شباه�ت زیادی ب�همطالع�ه م�ا دارد اس�تفاده شده اس�ت.در ای�ن مطالع�ه

در دو گروه به شرح زیر استICUطول اقامت در میانگین

انحراف

معیار گروه یک

6/1 2/8

گروه دو

4/4 1/7

برای تعیین حجم نمونه در هر گروه از فرمول

. استفاده می کنیم با استفاده از نتایج فوق و با در نظر گرفتن

= 0/2= و 0/05

روش کار

α

:روش اجرای طرحبیمار مبتال ب�ه بیماریهای مادرزادی قلب�ی کودک 60مطالع�ه شام�ل •

89 ط�ی ش�ش ماه�ه دوم سال س�ال م�ی باش�د ک�ه 5 ت�ا 0ب�ا س�ن اول س�ال )ع( مشه�د90وششماه�ه رض�ا امام بیمارس�تان در

.قرار گرفت�ه اند بای پ�س قلب�ی ریوی ب�ا عم�ل جراح�ی قلب�ی تح�تقب��ل و بیماران ب��ه ص��ورت راندوم در دو گروه متی��ل پردنیزولون

(ی�ا MIحین عم�ل )و متی�ل پردنیزولون (ی�ا گروه ی�ک MPIحی�ن عم�ل )از عم�ل متی�ل س�اعت قب�ل 4قرارم�ی گیرن�د . گروه اول گروه دو

را دریاف��ت م��ی کنن��د و mg/kg 30پردنیزولون وریدی ب��ه میزان دریاف�ت م�ی primeحی�ن عم�ل نی�ز همی�ن میزان دارو را در مای�ع

متی�ل پردنیزولون حی�ن عم�ل mg/kg 30کنند. و گروه دوم فق�ط مدت بای پ�س و مدت کالم�پ آئورت درمای�ع پرای�م م�ی گیرن�د .

)پی�ک و حرارتثب�ت م�ی شود . پ�س از عم�ل در آ�ی س�ی ی�و میزان س�اعت –میزان دمای رکتال ه�ر س�اعت اندازه گیری 24متوس�ط

ساعته بر این اساس محاسبه می گردد( 24می شود ومتوسط

:روش اجرای طرحو میزان ICUاقام���ت درومدت مدت ونتیالس���یون •

بررس��ی م��ی شود و اینوتروپاس��تفاده از داروها�ی در دو گروه ب�ا ه�م مقا�یس�ه م�ی گردد . ارس�ا�ل نمون�ه خون جه����ت انجام آزمایشات پا�راکلینی����ک شام����ل

WBC,BUN, creatinine و CRP ص�بح روز بع�د از عمل حدودا تا18یعن�ی انجام 24 عمل از پ�س س�اعت

ب�ا مقا�دیرقب�ل از عم�ل مقایس�ه میشود. ب�ا گرفت�ه و توج�ه ب�ه اینک�ه موارد فوق الذک�ر نشان دهنده میزان آس�یب بافت�ی و پا�س�خ التهاب�ی اس�ت ، وجود تفا�وت معن����ی دار در بروز ای����ن آثا�ر نشان دهنده تاثی����ر متفاوت دو نوع تجوی��ز پردنیزولون را نشا�ن خواه��د

داد .

معيارهاي ورود و خروج مطالعهماه 60 س��ال )5 ت��ا 0کودکان معیار ورود : •

کام��ل( مبتال ب��ه بیماریهای مادر زادی قلب��ی ک��ه کاندی�د عم�ل جراح�ی قل�ب تح�ت بای پ�س قلب�ی

ریوی می باشند. حس���اسیت ب���ه کورتیک���و معیارهای خروج :•

اس�������تروئید، دریاف�������ت کنندگان مزم�������ن کورتیکواس�ترویید ی�ا ه�ر بیماری زمین�ه ای اختالل در کورتیک�و اس�تروئیدها، کس�انی ک�ه حی�ن عم�ل آپروتینی�ن دریاف�ت کرده ان�د ، متبالیان ب�ه دیاب�ت

، ایس��ت قلب��ی ی��ک GI Bleedingو س��پسیس وهفته قبل از عمل.

شيوه گردآوري اطالعات: •آزمایشگاهی میدانی و•

ابزار گردآوري اطالعات: • پرسشنامه ومشاهده•

جدول متغيرها

نام متغير نقش نوع مقياس تعريف کاربردي واحداندازه

گيريسن زمینه

ای کمی نسبتی ماه ماه کامل60 تا 0از جنس زمینه

ایکیف

ی اسمی مونث یا مذکر

حرارت وابسته کمی فاصله ای

–بررسی میزان درجه حرارت ناحیه رکتال درجه سانتیگراد تب 38مساوی یا بیشتر از

. محسوب می گردددرجه حر�ارت سلسیوس

مدت اقامت در آی سی یو وابسته کمی نسبتی از زمان پذیرش در آی سی یو پس از عمل

تا زمان ترخیص و انتقال به بخش ساعتمدت تهویه مکانیکی وابسته کمی نسبتی از زمان ورود به آی سی یو تا زمان قطع

تهویه کمکی با دستگاه ونتیالتور ساعتمیزان

استفاده از داروهای اینوتروپ

وابسته کمی نسبتیمقدار کل داروی اینوتروپ که برای بهبود

استفاده ICU بیمار درديناميک�وضعیت هموشده است

میلی گرم

گروه مورد مطالعه مستقل کیف

ی اسمی هر یک از دو گروه مورد مطالعهWBC قبل از

مداخله مستقل کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون تعداد در میلی متر� مکعب

BUN قبل ازمداخله مستقل کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون میلی گرم در

دسی لیترCreatinine قبل از مداخله مستقل کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون میلی گرم در

دسی لیترWBC بعد از

مداخله وابسته کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون تعداد در میلی متر� مکعب

BUN بعد از مداخله وابسته کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون میلی گرم در

دسی لیترCreatinine بعداز مداخله وابسته کمی نسبتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون میلی گرم در

دسی لیترCRP بعد از

مداخله مستقل کمی نسنتی آناليز� آزمايشگاهي نمونه خون میلی گرم در لیتر

روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی? آماری

داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS15 .تجزیه و تحلیل شد برای مقایسه� متغیرهای کمی ابتدا با استفاده از آزمون

از نظر برخورداری از توزیع نرمال کولموگروف اسمیرنفبررسی شد و در صورت� بر�خورداری از توزیع نرمال ،از آزمون

ودرمواردعدم برخورداری از توزیع نرمال ازآزمون تی مستقل برای تجزیه وتحلیل داده ها استفاده شد.من ویتنی

در تمام مواردp>0.05 بعنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شده

نتایج

(0/70) توزیع فراوانی سن )ماه ( در دو گروه مداخله1-3نمودار

48

(0/91)توزیع فراوانی جنسیت در دو گروه مداخله2-3نمودار

توزیع فراوانی گروههای وزنی )کیلوگرم ( در دو گروه 3-3نمودار (0/82)مداخله

1511

11

توزیع فراوانی گروههای زمان 4-3نمودار بای پس ) دقیقه( در دو گروه مداخله

35

توزیع فراوانی گروههای مدت 5-3نمودار اقامت)ساعت( در در دو گروه مداخله

72

توزیع فراوانی گروههای مدت 6-3نمودار ونتیالسیون ) ساعت( در دو گروه مداخله

10

توزیع فراوانی گروههای میزان داروی 7-3نمودار اینوتروپ)میلی گرم( در دو گروه مداخله

200

. مقایسه میانگین و انحراف معیار سن و وزن بیماران در دو گروه مطالعه 1-3جدول شده

*Independent T test ¥Mann-Whitney U

Test

MPI MI P value

)ÃZ» (¾� 01/18±10/40 28/18±53/39 ¥70/0

)¹ ³ÂÌ� (½Á� 65/3±68/12 32/4±81/12 *82/0

. مقایسه میانگین و انحراف معیار زمان بای پس ، 2-3جدول زمان ونتیالسیون و میزان اینوتروپ بیماران در دو گروه

مداخله

*Independent T test ¥Mann-Whitney U

Test

MPI MI P value

)Ĭ̫{( aÉZ]½Z»� � 79/9±26/32 50/12±23/31 ¥72/0

)d Z� � (½ÂÌ ÔÌf¿Á½Z»� � 15/7±66/8 94/17±70/12 *71/0

ËÂne_ Á eÂÀËYÉÁ Y{½YÌ»� � � �

)¹ ´Ì Ì»� (Ã| �

67/494±55/290 01/225±61/209 ¥63/0

. مقایسه میانگین و انحراف معیار اقامت در 3-3جدول ICU ،

بیشترین دما و میانگین دمای بیماران در دو گروه مداخله

*Independent T test ¥Mann-Whitney U Test

MPI MI P value

{d»Z«Y�ICU)d Z� � ( 81/19±63/51 90/19±56/48 ¥59/0

){Y Ìf¿Z�Äm�{� (Z»{¾Ë f Ì]� � 66/0±29/38 59/0±22/38 *40/0

){Y Ìf¿ZÄm{� � � (Z»{¾Ì ¿ZÌ» 51/0±30/37 46/0±25/37 ¥ 44/0

مقایسه میانگین و انحراف معیار 4-3جدول ، اوره و کراتینین قبل و بعداز عمل WBCمیزان

بعداز عمل در بين دو گروه مداخله CRPو

*Independent T test ¥Mann-Whitney U

Test

MPI MI Pvalue

WBC(ÄyY|» Y¶ «�103/mln) 65/2±38/9 82/1±80/8 * 32/0 WBC(ÄyY|» Y|  ]�103/mln) 00/5±62/14 88/3±07/13 *18/0

BUN (ÄyY|» Y¶ «�mg/dl) 45/6±06/17 78/7±60/18 * 41/0 BUN (ÄyY|» Y|  ]�mg/dl) 62/7±53/18 38/6±13/18 ¥ 84/0

Creatinine (ÄyY|»Y¶ «�mg/dl) 14/0±54/0 15/0±55/0 * 73/0 Creatinine (ÄyY|» Y|  ]�mg/dl) 18/0±58/0 21/0±58/0 ¥ 76/0

CRP(ÄyY|» Y|  ]�mg/l) 22/1±50/2 87/4±31/4 ¥ 10/0

مقایسه میانگین و انحراف معیار 5-3جدول ، اوره و کراتینین قبل و بعد از WBCمیزان

عمل در هر يك از گروههای مداخله

¥Willcoxacon

test *Paired T-Test

ÄyY|»¶ « ÄyY|»|  ] P value

MPI 65/2±38/9 00/5±62/14 *18/0 WBC(103/ml) n )MI 82/1±80/8 88/3±07/13 �00/0

MPI 45/6±06/17 62/7±53/18 ¥05/0 BUN ( mg/dl) MI 78/7±60/18 38/6±13/18 ¥48/0

MPI 14/0±54/0 18/0±58/0 ¥17/0 Creatinine ( mg/dl) MI 15/0±55/0 21/0±58/0 ¥61/0

نتيجه گيري ای�ن • مدت اقام�ت در مطالع�ه ماتفاوت معیارهای بالین�ی شام�ل در

ICU،درج�ه حرارت متوس�ط و پی�ک ونیاز ب�ه ،تهوی�ه مکانیک�ی مدت CRP,BUN,creatinineشامل نیز معیارهای آزمایشگاه�ی اینوتروپ و

در WBCمیباشد.ص�رفا افزای�ش جزئ�ی بوده وفاق�د ارزش آماری بیشت�ر بوده اس�ت. MPI بطور معنی داری نس�بت ب�ه گروه MIگروه

وعفون��ت زخم. هیپرگلیس��می مقاوم dehiscenceهی��چ موردی از وشدید ویا هیپرتانسیون پایدار مشاهده نشده است.

محدودیتهای مطالعه primeاز آنجائ�ی ک�ه تجوی�ز متی�ل پردنیزولون حی�ن عم�ل در مای�ع •

در ای�ن مرک�ز همانن�د بس�یاری از مراک�ز جراح�ی قل�ب اطفال روتی�ن میباش�د لذا بخاط�ر مالحظات اخالق�ی وپرهی�ز از عوارض شناخت�ه شده التهاب ناش�ی از پم�پ قلب�ی ریوی ،حذف ای�ن دوز و محروم س�ازی گروه�ی از بیماران از اس�تروئید جه�ت تشکی�ل

.گروه شاهد) بدون دریافت متیل پردنیزولون( مقدور نبودگرچ�ه درص�د باالی�ی از بیماران را درهر دو گروه بیماران مبتال به •

ASD و VSD تنوع ای�ن بیماریهای تشکی�ل میدادن�د لک�ن بخاط�رو همراه�ی ه�ر ی�ک از ای�ن اختالالت ب�ا اختالالت قلب�ی مادرزادی

و نی��ز شدت وضع��ف متفاوت ب��ا PS ,TOF,PDAدیگ��ر از جمل��ه دیگ��ر اختالالت همراه��ی ای��ن بیماریهای قلب��ی مادر زادی ب��ا

ک���ه ه���ر ی���ک از آنان س���اختمانی و ژنتیک���ی و کروموزوم���ی background خاص��ی را برای بیمار طراح��ی میکن��د لذا همگ��ن

کیفی�ت س�ازی دقی�ق بیماران از ای�ن باب�ت میس�ر نبود. از طرف�ی ومیزان�ی از نواق�ص ک�ه باق�ی و میزان ترمی�م جراح�ی بعم�ل آمده

مانده میتوان�د اث�ر مس�تقیم و واضح�ی بر عواق�ب بالین�ی بیماران داشته باشد.

:پیشنهادات-ب�ا عنای�ت ب�ه نتای�ج حاص�ل از ای�ن تحقی�ق ونی�ز نتای�ج حاص�ل� 1•

از بررس�ی� همراه� ک�ه بر روی همی�ن بیماران از نظ�ر فاکتور های آزمایشگاه��ی� بعم��ل آمده ونی��ز نظ��ر ب��ه اینک��ه در مطالع��ه والری وهم�کاران نی��ز تفاوتهای بی��ن� دو گروه� در اکث�ر موارد از نظ�ر آماری ب�ی� معن�ی� بوده لذا در حال حاض�ر تجوی��ز روتی��ن متی��ل پردنیزولون مولت��ی� دوز توص��یه نم��ی

.شودمحدود س��ازی نوع بیم�اری -انجام� تحقیقات وس��یعتر ب��ا 2•

نوع شایعت���ر( و انتخاب دقیقت���ر 3 یا2)ص���رفا های قلب���ی�بیماران بر مبنای وض�عی�ت قب�ل از عم�ل .میزان نارس�ایی� و

هیپرتانسیون پولم�ونر . وجود یا عدم وجود سیانوزو...س�ایر اس�تروئید -بررس�ی مقایس�ه ای متی�ل پردنیزولون ب�ا 3•

ها از جمله دگزامتازون.

تشكر و قدرداني