חוזרים בטן כאביבילדים

שולחני" עדי ר ד

12בת. " כ בד בריאה של בתדירות מרכזית בטן מכאבי סובלת שנה כחצי מזה

. בשבועיים פעם עד בשבוע פעם כ הביקורים .4בתיעוד זו בתקופה בטן כאבי עקב ביקורים את לברר חייבים כי שטוענת המודאגת אמה עם מגיעה

החוזרת . התלונה

מקרה הצגת

הבטן כאבי עקב הפסידה האחרונה השנה . 10בחצי לימודים ימי

. הכאבים עקב מוקדם לביתה נשלחה פעמים מספר עוד. משינה אותה מעיר אינו אך להירדם עליה מקשה לפעמים הכאב. היציאות במרקם או בתדירות בשינוי או ביציאות קשור אינו הכאב. " שעתיים כשעה לאחר כ בד מוקל הכאב בצואה דם ללא. . לאחרונה במשקל ירדה לא. בוסת , קשור אינו הכאב כשנה מזה סדירה וסת. באכילה או במאכלים קשור אינו הכאב

? לדעת תרצו עוד מה

Recurrent abdominal pain

.לפחות .3א כאב של אפיזודות. היציאות. במרקם או בתדירות בשינוי מלווה ב. הרגיל. לתפקוד מפריע הכאב ג .לפחות של בתקופה האפיזודות .3ד חודשים

כאבי של בהגדרה נכלל אינו מהבאים מה? חוזרים בטן

הרגיל 3לפחות בתפקוד הפוגעים בטן כאבי של אירועים

של תקופה אורגנית 3במשך סיבה ללא לפחות חודשיםברורה.

פונים שבגינם חוזרים בטן כאבי לכל להתייחס ניתןעל עונים בהכרח לא אם גם רפואי טיפול לבקשת

ההגדרה.

הגדרה

. ובבנות. בבנים זהה שכיחות א " אורגנית. " סיבה בבירור תמצא המקרים במרבית ב

לכאבים. .פסיכוסוציאלית סיבה יעלה הבירור המקרים במרבית ג

) , , התעללות ) משבר דכאון הבטן לכאבי ברורה .90%ד." " פונקציונליים כ יוגדרו הבטן מכאבי

בטן כאבי לגבי נכון הבאים מההיגדים מהחוזרים?

:בגילאי 9-15%שכיחות .4-16מהילדים שנים בגילאי השכיחות .10-12שיא גיל שכיחות . 9עד מכן לאחר ובבנות בבנים זהה שכיחות

בבנות ) יותר (1:1.5גבוהה

אפידמיולוגיה

1 .אורגניות סיבות2 , . סבל. ) ידועה פוביה דכאון ברורה פסיכוגנית סיבה

) , התעללות" ס בבי3 " פונקציונליים. " 90%כאבים

סיווג:

מבדלת אבחנה

אורגניים לא גורמים

פונקציונליים בטן כאביNon-ulcer DYSEPSIAIBSAbdominal migrainaerophagia

אורגניים גורמים פפטית מחלהGERDESOPHAGITISIBDLactose intolernceCeliacטפילים כרונית עצירות , ( שחלה אגני הריון, PIDמקור

אקטופי( מרה בדרכי אבנים השתן בדרכי אבנים שרירי מקורFMF) , , ריאות ) אשכים גב מוקרן כאב. מינית או פיזית התעללות...ועוד

. מהטבור. מרוחק כאב א. משינה. המעיר כאב ב ( .מעל מבוגר גיל (12ג. מפרקים. כאבי ד. בשגשוג. הפרעה ה

דגל " אינו מהבאים מהעם" ילד בבדיקת אדום

RAP?

אורגנית לאבחנה המכוונים אדומים דגלים: הגופנית ובבדיקה באנמנזה

ממושך שלשולאורגנומגליהחוורון העיכול ממערכת דימום גב כאבי.פריחה ממוקם כאב בטנית מסה.צהבת פריאנלית פתולוגיה

<( צעיר (6גיל שנים מהטבור מרוחק כאב משינה שמעיר כאב משמעותיות הקאות בבליעה קושי נשימתיים תסמינים של משפחתי , IBDסיפור צליאק,

. כיליה אבני או פפטית מחלה. , עקומות שבירת במשקל ירידה , ארתריטיס מפרקיים תסמינים מוסבר לא חום

" ולא המטופל י ע הנחווה אמיתי כאב הינו פונקציונלי כאב

. " ידו" על מומצא:פתוגנזה? ויסצרלית כאב לתחושת יתר רגישות? המעי בדופן רפטורים של נמוך גירוי סף. נמוך כאב סף? במוטיליות הפרעות

פונקציונליים בטן כאבי

, השפעה יש וחברתיים פסיכולוגיים קוגניטיביים לגורמים

. הכאב תפיסת על חרדתיים הינם חוזרים בטן כאבי עם ילדים כי הוכח לא

. יותר, פרפקציוניסטים או דכאוניים יותר . בטן לכאבי לגרום יכולים נפשי דחק מצבי , , חברתיות בפעילויות בלימודים לפגיעה גורמת התחלואה

. ומשפחתיים חברתיים ביחסים

פונקציונליים בטן כאבי

.אAbdominal migrain .בFunctional dyspepsia .גAbdominal migrain .דFunctional abdominal pain .הIBS

ל סיבה אינה מהבאים בילדים RAPמה

מבדלת לאבחנה קריטריונים של הקריטריונים לפי היא כיום המקובלת Romeההגדרה

II במשך לפחות רציף בטן כאב שבועות 12הכוללים . הקודמת השנה במהלך

: אפשריות אבחנות חמש כוללים לילדים הקריטריונים.1 : פונקציונלית דיספפסיה

.1 - העליונה הבטן באזור נוחות אי או חוזר או קבוע כאב

.2 ) אנדוסקופית ) בדיקה כולל אורגנית למחלה עדות אין

.3 - כל קשר או צואה מתן ידי על התסמינים להקלת עדות אין . הצואה מתן ולתדירות לצורת שהוא

חוזרים ) בטן (RAPכאבי

2 : הרגיז. המעי תסמונת

.1 - לפי מאופיינים הנוחות אי או הבטן : 3מתוך 2כאב התופעות .1 - צואה מתן ידי על הקלההצואה 2. בתדירות שינוי קייםהצואה 3. בצורת שינוי קיים

.2. התסמינים את שמסבירים מטבוליים או מבניים שינויים אין כך על נוסף : הרגיז המעי תסמונת של באבחנה תומכים הבאים התסמינים

-3מעל 1. ל מתחת או ליום בשבוע 3יציאות יציאות

מימית 2. או קשה צואה

.3 , - התרוקנות חוסר של תחושה או דחיפות מאמץ ידי על כמו תקינה לא יציאהמספקת

הצואה 4. עם ריר של יציאה

הבטן 5. תפיחות תחושת או תפיחות

חוזרים ) בטן (RAPכאבי

3 : בטנית. מיגרנה

השנה ) 1. במשך הבטן במרכז חזק כאב של התקפים יותר או שלושהלהימשך( שיכולות הפסקות עם ימים מספר ועד משעתיים שנמשך החולפת

. חודשים או שבועות.2 , העיכול במערכת מבנית הפרעה מטבולית או ביוכימית הפרעה כל היעדר

- ו המרכזית העצבים מערכת או.3 : מהבאים שניים לפחותההתקף 4. בזמן ראש כאב.5 ) ההתקף ) בזמן פוטופוביה לאור רגישותמיגרנה 6. של משפחתי סיפוראחד 7. בצד רק תחום הראש כאבהאאורה )8. , Auraבתקופת או( תחושתיים תסמינים בראייה הפרעות יש

מוטוריות הפרעות

חוזרים ) בטן (RAPכאבי

4 : פונקציונלי. בטן כאב

.1 " בגיל או ס ביה בגיל בילד ותדירים ממושכים בטן כאביההתבגרות

.2 , ליציאות או לווסת לאוכל קשר אין

היומי 3. בתפקוד פגיעה

הפרעה 4. של לאבחון נתונים מספיק ואין מזויף אינו הכאבהעיכול במערכת אחרת

5: אוויר. בולעניובכך באויר קיבתם את למלא מצליחים שונות שמסיבות ילדים

. בטן בכאבי המתבטא הקיבה על לחץ יוצרים

חוזרים ) בטן (RAPכאבי

.קולונוסקופיה א .גסטרוסקופיה ב .גUS. בטן ) , " , , " לכללית. ) שתן ד ש כימיה ד ס מעבדה בדיקות ד .בדיקה שום אשלח לא ה

מסיפור הילדה את תשלח בדיקות לאילוהמקרה?

. פונקציונלי בטן בכאב מדובר כי עבודה הנחת >( כרוני (3כאב חודשים ( מתאים (6-14גיל. טיפוסיים כאב מאפייני) רחוקות ) לעיתים גופני או נפשי דחק למצב עדות. בכאב שקשורה להתנהגות מהסביבה חיזוקים) ( . אדומים דגלים ללא תקינה גופנית בדיקה , , " , " לכללית ) שתן ד ש ד ס תקינות ראשוניות מעבדה בדיקות

, , ותרבית פרזיטים לדם (.H.PYLORIצואה מתאים בסיפור" שבשלילה " אבחנה אינה זו

: פונקציונליים בטן כאביאבחון

הטבור סביב ממוקם קבוע ואינו מעצמו חולף. אחרת פעילות או לארוחות קשור אינו. משינה מעיר אינו , , חיוורון , סחרחורת ראש כאבי של נלוות תלונות יש לעיתים

ועייפות בחילה " נטולות " שקטות תקופות שביניהם במקבצים כאב

כאבים.

טיפוסיים כאב מאפייני

שהם חוששים חוזרים בטן מכאבי הסובלים לילדים הורים

יותר . חמורה לבעיה רמז רק הבעיה את יזהה שהרופא מבקשים הם לרופא בהגיעם

כזו בעיה שאין שיתחייב או הבטן לכאבי הגורמת . כלשהיא מחלה רקע על אינם ושהכאבים

של בעיה ואין היות מועיל אינו בדיקות ריבוי המקרים ברובללא. המצב של לשפירותו להתחייב קשה שני מצד ממש , הן במקרים ברוב שכאמור למרות מקיפות בדיקות בצוע

. מאום מוסיפות ואינן דרושות אינן

האתגר - חוזרים בטן כאבי

. בטן כאבי שיש בימים פעילות הגבלתCBTSSRI. נמוך במינוןMotilium. ממנו להתעלם ויש אמיתי אינו הכאב כי הסבר

מהטיפול חלק להיות יכול מהבאים מה ?RAPב

. אמון על המושתתים חולה רופא יחסי כינון- ב שמדובר סביר חשד ויש אחרת RAPבמידה בבעיה ולא

. את להדגיש המצב אודות והילד להורה להסביר ישחוסר ואת זמניותו את במקביל אך הכאב של אמיתותו

הילד . פעילות על מגבלות שבהצבת הטעם . הכאב אירועי את המעצימה מהתנהגות הימנעות. בכאב ולא בילד תמיכה. " ס בי צוות כולל הסובבים כל שיתוף 

טיפול – חוזרים בטן כאבי

כל וללא לחלוטין רגילה פעילות המשך לעודד יש

מגבלות. יש חרדה או דכאון סימני מראים הילדה או והילד במידה

. בטיפול פסיכולוג בשיתוף צורך לפעמים חיקוי מודל הבית מבני אחד מהווה מהמקרים בחלק

. - יש אילו במקרים מגרנה עם אם למשל הכאב בנושא . מתאים פתרון לה ולמצוא לנקודה להתייחס צורך

ולנטרלם כאלו קיימים באם נפשיים לחץ מקורות חיפושהאירועים את להפחית ובכך בהם לשלוט ללמוד או

. הכאבים להתקפי המביאים

טיפול - חוזרים בטן כאבי

הטיפול השפעת נבדקה אקראיים מחקרים בשני

. ספציפיים- בלתי בטן בכאבי התנהגותי הקוגניטיבי גם הכאב תחושת את משפר זה שטיפול נמצא בראשון

הטיפול שהשפעת אלא בבקרה וגם הטיפולית בקבוצהיותר- גבוה ושיעור יותר מהירה הייתה התנהגותי הקוגניטיבי

. טיפול חודשי שלושה לאחר לחלוטין החלימו ילדים של , שיעור גבוה הכאב היעלמות שיעור היה השני במחקר

יומיות היום בפעילויות ההפרעות ושיעור התלונות חזרתוהן לילד הן שניתנה לאחר הבקרה לעומת יותר נמוך היה

. להתמודדות במיומנויות הדרכה לאמו

CBT

- - ב לטיפול סיבים רבת בתזונה כיעיל , RAPהשימוש הוכח לא.) במבוגרים) הרגיז המעי בתסמונת ליעילותו בניגוד

שונים סוכרים של ספיגה בעית הואשמה מהמחקרים בחלק , המכילים ממזונות המנעות הכאב להתפתחות כגורם מהמזון

, , מורכבים סוכרים עתירי מזונות קלים משקאות כגון סוכרים ) כבעל ) הודגם פירות ומיצי ממתקים סורביטול המכיל מזון

. מהמחקרים בחלק מסוימת יעילות - בטן לכאב לגרום יכולה ללקטוז סבילות שאי ההנחה למרות

כאב, על חלב מוצרי מניעת של השפעה כל נמצאה לא חוזר . ומבוקר אקראי במחקר הבטן

טיפול - חוזרים בטן כאבי

ב בטיפול יעילות תרופות על כיום ידוע אך, RAPלא

עם בילדים מוכרות תרופות מספר בדקו שונים מחקריםRAP .

עם בילדים מסוימת יעלות כבעלי נמצאו חומצה חוסמיבהם השימוש את לנסות וניתן פפטי כיב המזכירות תלונות

. אילו במקרים מרככי המצב עם עצירות של שילוב יש בהם במקרים

. מסוימת הקלה לתת יכולים צואה ליעילות הוכחה כל שאין הן קוקריין קבוצת מסקנות

עם בילדים זה לטיפול הצדקה כל ואין התרופתי הטיפול. חוזר בטן כאב

טיפול - חוזרים בטן כאבי

20%ב. נסתרת אורגנית סיבה מוצאים90%. בבגרותם כאבים על מתלוננים אינם מהילדים מחושים תסמונות על בבגרותם מדווחים מהילדים כשליש

) , , ראש ) כאבי מחזור כאבי גב כאבי שונות50% עשורים שני גם בטןחוזרים כאבי על ידווחו מהילדים

. מכן לאחר

ילדים של הפרוגנוזה לגבי נכון מהבאים מה ?RAPעם

עם מהילדים מאוחר RAPשליש עשורים שני גם מדווחים

. בטן כאבי על יותר- כ מבעיה 5רק כסובלים נמצאו אילו ממבוגרים אחוז

" היתה" שלא RAPאמיתית- מ שסבלו מהילדים שכשליש נמצא דווחו RAPבנוסף

ראש כאבי כגון שונות מיחושים תסמונות על בבגרותם. , ועוד, מחזור כאבי גב כאבי חוזרים

חוזרים - בטן כאביפרוגנוזה