第五章 基本介入治疗技术 第 一 节 灌 注 术 苏州大学附属第一医院 介 入 科 金 泳 海

概念 经动脉药物灌注术(trans-arterial infusion,TAI ）通过导管经动脉注入各种不同的药物到病变的组织或器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果。

历史回顾1921 Beichroder 产妇脓毒血症20 世纪 50 年代 Bieran 、 Klopp 恶性肿瘤 1953 Seldinger 经皮股动脉穿刺技术20 世纪 60 年代 Baum Nusbaum 消化道出血 Btitt Beley 肠道、肢体缺血性病变20 世纪 70 年代 全身各部恶性肿瘤 20 世纪 80 年代 Chaise 溶栓 血栓性疾病

基本原理 药效取决于药物本身—药理作用及药物敏感性 . 给药方法—药物浓度和接触时间 .

经导管动脉内药物灌注可提高靶器官病灶局部的药物浓度，延长药物与病灶的接触时间，同时不增加外周血药浓度，使疗效提高，副作用减少。

基本原理 TAI 的药物动力学特点 :

靶器官药物分布量增加 , 不受血流的影 响 .Cmax 、 AUC 降低，减少副反应。 靶器官药物接受量增加 . Ｒ t= １ + 表面总体 清除率／肿瘤血流量，球囊导管、微球。 首过效应：药物第一次循环通过靶器官后 被代谢和摄取的现象。 Cmax 、 AUC 下降

器 械 常规器械：同血管造影 特殊器械： 球囊阻塞导管 全植入式导管 ( 埋入式 ) 药盒系统 （ port-catheter system,PCS) 药物注射泵，脉冲式

1. 一次性冲击法 方 法⑴ 改变药物载体 : 脂类载体、多糖溶液 碘化油⑵ 动脉阻滞化疗：1) 球囊导管注射法 (BOAI): 定义 , 球囊导管2) 动脉升压化疗法 : 定义 , 血管紧张素Ⅱ3) 可降解淀粉微球 (DSM) 和生物降解清蛋 白微球 (BSM):

方 法2. 长期药物灌注法 1) 普通导管留置法 : 防并发症 2) 全植入式导管药盒系统 (PCS):3. 药物灌注结合栓塞治疗 1) 化疗性栓塞术 : Kate, 定义 (chemoembolization,TACE) 2) 血流重分配术 : 定义 (blood flow redistribution)

化疗性栓塞术(chemoembolization,TACE) ：将携带化疗药物的微囊或微球注入肿瘤供血血管内，在肿瘤供血血管栓塞的同时化疗药物缓慢释放，使较长时间内瘤组织保持药物高浓度以提高疗效。目前泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或先后注入的治疗方法。

血流重分配术 :（ blood flow redistribution ）当导管不能超选择插入肿瘤供血动脉或肿瘤有多支供血动脉时，先将非主要靶血管或大多数肿瘤供血动脉栓塞，从而使肿瘤的全部供血仅来自一支动脉，可使化疗药物通过该动脉进入瘤组织以提高药物灌注疗效和减少并发症。

临床应用1. 肿瘤 1) 目的 : 术前、术后预防、姑息治疗 2) 原则：联合化疗、个体化、结合栓塞2. 溶栓 1) 定义 :是指用某些药物使血管内已形成的血栓溶解 ,恢复血管的通畅性 , 达到治疗血栓性疾病的目的 .

2) 药物 :链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂 (t- PA)

溶栓适应证①急性血栓闭塞 .②大血管急性血栓 .

③栓子脱落性栓塞造成继发性血栓形成者 ,在行 PTA 及支架置放术后继续溶栓治疗 .

④旁路移植血管或肝肾等重要脏器移植后发生急性血栓形成．⑤深静脉血栓形成，在滤过器置放后 .⑥门静脉血栓形成 .

禁忌证 :

① 急性内脏出血 .

② 急性脑血管意外 .

③ 凝血功能障碍 .

④ 亚急性细菌性心内膜炎 .

⑤ 可能造成急性肺栓塞者 .

⑥ 肝肾功能衰竭 .

⑥ 左房内有附壁血栓者 .

溶栓治疗要点 :

1) 灌注导管埋入血栓或嵌入血栓闭塞部位近端2) 溶栓治疗过程中的监测 , 造影和凝血功能监测3) 溶栓治疗的中止① 血栓基本活全部溶解 , 管腔恢复通畅② 出现严重并发症③ 连续溶栓治疗24~48小时 ,无效 . ④ 继续溶栓未改善症状 , 并且会错失手术治疗时机造成肢体或重要脏器功能丧失 ; ⑤ 溶栓过程中造成其他重要脏器栓塞 .

右髂外动脉栓塞溶栓治疗

临床应用止血 : 消化道出血 适应证 : ①上消化道出血②门脉高压所致食道胃底静脉曲张，内科保守治疗无效．③各种原因所致下消化道出血在内科保守治疗无效时 .

禁忌证 :　心功能不全　失血性休克　高血压严重肝性脑病患者

回肠出血血管内灌注垂体后叶素治

疗

临床应用止血治疗要点：插管部位 .超选速度大于 0.5ml/ml ，造影阳性．血管加压素　 速度 30～ 60ｍｌ /min

并发症 : 腹痛、心率失常等 .

灌注术相关问题及不良反应1) 多支动脉供应肿瘤者 .

2) 导管梗阻 .

3) 导管周围渗漏或脱位 .

4) 灌注后患者出现疼痛或恶心 .

5) 灌注动脉血栓形成 .

6) 重复灌注间隔时间 .

化疗药物细胞增殖周期 G1 期（ DNA 合成前期） S 期（ DNA 合成期） G2 期（ DNA 合成后期） M 期（有丝分裂）癌细胞包括增殖部分和非增殖部分，后者如休止细胞（ G0 ）、终细胞（ C ） .

G0 可进入细胞增殖周期，形起肿瘤复发 .

化疗药物细胞周期特异性（ cell cycle specific agents,CCSA ）时间 接触时间 持续灌注 5FU MTX 6-MP VCR BLM细胞周期非特异性（ cell cycle non-specific agents,CCNSA ）剂量 浓度 一次性冲击法 烷化剂，抗肿瘤抗生素 ,金属药 联合用药， 1/3-1/2

1)烷化剂 化疗药物① 氮芥 :

环磷酰胺 乳腺癌 支气管肺癌 卵巢癌 亚硝脲类，如卡莫司汀 (BCNU)洛莫司汀 (CCNU ）司莫司汀 (MeCNU) 抑制

DNA 、 RNA 和蛋白质的合成 血脑屏障 脑恶性胶质瘤和转移瘤的治疗 骨髓抑制②卡莫司汀： 100~300mg/m2 一次性灌注迟发性骨髓抑制

2) 抗肿瘤抗生素 化疗药物①丝裂霉素：使肿瘤细胞的 DNA 解聚 G1 期 S 期 剂量 10~30mg/m2 ，化疗性栓塞，治疗实体瘤、消化道肿瘤 骨髓抑制和消化道反应 刺激强不能漏出血管。②阿霉素：蒽环类， 具有抑制拓扑异构酶Ⅱ G1 期 S 期 G2 期 化疗性栓塞 广谱 20~50mg/m2 多从胆管排出 不可用等渗盐水稀释 ，广 ， 骨髓抑制和消化道反应 心脏毒性作用③表阿霉素：副作用较小

3) 金属类药物 化疗药物①顺铂：顺铂（ DDP ） G1 期 DNA 的链内或链间铰链形成 , DNA链局部扭曲 , 破坏 DNA 合成 ,广谱（肺癌、膀胱癌、乳腺癌） 化疗性栓塞 20-80 mg/ m2 一次性冲击 骨髓抑制和消化道反应 听神经、肾功能损坏 水化 硫代硫酸钠。②卡铂（ CBP ） 100-400 mg / m2骨髓抑制( 血小板减少 ) 无需水化4) 金属钛类药物

化疗药物1) 5-氟尿嘧啶（ 5-FU ）、 FUDR S 期广谱 ( 消化道、头颈部、盆腔肿瘤 )500-1500mg / m2 持续灌注 胃肠道反应、黏膜炎、白细胞减少、动脉内膜损伤。甲酰四氢叶酸钙 CF 增敏作用。2) 氨甲喋呤 (MTX) S 期 二氢叶酸还原酶的抑制剂 绒癌 骨肉瘤 脑肿瘤 1000 mg 骨髓抑制 肝肾功能 甲酰四氢叶酸钙 CF 解毒 副反应多

患者，25

岁，右侧输卵管妊娠。

化疗药物3) 长春新碱（ VCR ） 长春地辛（ VDS ）长春花碱（ VLB ） M 期 肺癌 2-4 mg 神经系统毒性作用 骨髓抑制轻 4) 鬼臼乙叉甙（ VP-16 ） 阻止有丝分裂的纺锤体形成 抑制拓扑异构酶Ⅱ S期 G2 期 小细胞肺癌，淋巴瘤 100 mg 骨髓抑制和消化道反应 直立性低血压★中药 : 康莱特 鸦胆子油 金克等

生物制剂免疫调节作用，刺激机体内肿瘤免疫系统对肿瘤产生反应，部分直接杀伤肿瘤细胞1)干扰素（ IFN ）2) 白介素 2 （ IL-2 ）3)集落刺激因子 (CSF)4) 肿瘤坏死因子（ TNF ）高聚金葡素淋巴因子激活的杀伤细胞（ LAK 细胞）

溶栓药物

⑴ 链激酶（ SK ） 2000U/20-30 分⑵ 尿激酶（ UK ） 10000U/ 分⑶ 组织型纤溶酶原激活剂 t- PA ）

血浆活化素原 ↓ 链激酶 尿激酶 t- PA 血浆活化素 ↓ ↓ 纤维蛋白（原） ↓ 纤溶酶原 ————→纤溶酶 ——→↓ 纤维蛋白降解产物（ FDP ）

溶栓机理示意图

血管收缩止血药物⑴ 加压素 毛细血管和小动脉收缩 腹痛 0.2U/ 分 -0.1 2U/ 分 48小时内 .

⑵ 肾上腺素 双相作用 作用于 α受体 血管收缩 β受体 血管扩张 加心得安 .

⑶ 血管紧张素Ⅱ（ AT-Ⅱ）、血管内皮素 .

血管扩张药物⑴罂粟碱 非特异性平滑肌松弛剂 脑血管痉挛、肠缺血 .

⑵妥拉苏林 α受体阻滞剂 血管扩张 .

⑶ 前列腺素 E2 （ PGE2 ） I2 （ PGI2 ）直接松弛血管平滑肌，四肢缺血性病变 .

⑷ 普鲁卡因，利多卡因 解痉作用 .

脑恶性肿瘤的灌注治疗恶性胶质瘤、转移瘤1959 Woodhall 动脉灌注脑恶性肿瘤

常见恶性肿瘤的灌注治

疗

适应证 : 病理证实的恶性胶质瘤 . 病灶不超过 2 个的脑内转移 . 一般情况可，颅内压不高 .

禁忌证 : 一般情况差，颅内压过高 .

术前准备 病人准备 常规检查：三大常规、出凝血时间、 肝肾功能、头颅 CT 或 MRI 术前 4-6小时禁食 术前开放血脑屏障 ,静注 20%甘露醇 250ml ，地米 10mg 术前镇静 ,鲁米那 0.1g,阿托品 0.5mg 导尿

器械准备Y 接头、导引导管 Magic 或 Tracker

微导管 加压输液袋 自动微量注射泵

注意事项 : 导管插至颈内动脉的眼动脉开口以上 术后处理 : 严密观察病情变化 静注 20%甘露醇 250ml,地米 10mg 降颅内压 消炎补液 止吐

并发症 :眼部并发症神经系统并发症疗效评价 :完全消退、部分消退、稳定，前两者 75%-85%

原发性支气管肺癌的灌注治疗病理分型 鳞癌、腺癌、未分化癌（包括小细胞癌和大细胞癌）、细支气管肺泡癌生物学行为分型 小细胞肺癌 (small cell lung cancer,SCLC) 和非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)

适应证 :1 晚期不能手术的肺癌 .2 有手术禁忌证或不愿手术者 .3 术前的局部化疗 .4 术后胸内复发或转移 .5 术后预防性局部化疗 .禁忌证 :1 恶液质或心、肺、肝肾功能严重 .障碍感染或 WBC小于 3 ×109/L.2 严重脑及全身转移 .3 严重出血倾向 .

注意事项 :支气管动脉开口： T5-6造影确定脊髓动脉和支气管动脉是否吻合 .多支血供问题 .并发症： 脊髓损伤疗效评价：缓解率 50%——60% 有效率 70%-95%

脑血栓的灌注治疗 脑血栓——脑梗塞 (6 小时内可逆 超过 24 小时不可逆 ) 80 年代初 动脉内溶栓

适应证 :1 颈内动脉或椎基动脉颅内段急性血栓 形成伴明显神经功能障碍2 动脉内膜切除术后血栓形成或手术难 以切除的浮动血块3 插管技术中意外造成的血栓禁忌证 :1 脑血栓形成超过 24 小时或急性血栓形 成无明显神经功能障碍2 CT示坏死灶（大片低密度区）3 CT示脑出血（高密度灶）

术前准备1 头部 CT 、 MRI 、血常规、血凝常规2 脑保护剂（尼莫地平、甘露醇）使用3 镇静剂（鲁米那、阿托品）4 固定四肢5 特殊器械同脑恶性肿瘤的灌注化疗术

注意事项 :

1 微导管头接触血栓 .2 剂量和速率尚未统一 尿激酶 10-30万单位 /小时 .3 操作轻柔以防脑血管痉挛 .4 心电监护、观察防颅内出血 .5 溶栓成功后肝素化或小剂量溶栓药物 3天 .6 同时脑保护剂（尼莫地平、甘露醇）使用 .7 复查 CT .

并发症 :出血 颅内出血 10%-30%再灌注损伤过敏性休克血管再闭塞疗效评价 :再通率 80% 以上临床改善 63%

四肢血栓的灌注治疗 炎症、创伤及免疫性疾病 造影明确

适应证 :1.四肢动脉在原有疾病的基础上急性血栓形成2. 血管内介入性检查或治疗过程中发生的血栓 并发症 .3. 血管外科手术发生的急性血栓 .禁忌证 :1. 出血倾向 .2.活动性出血 .3.近期脑血管意外或脑部手术者 .4. 重症高血压 .5.妊娠或产后 10天 .6.患肢严重坏死引起全身中毒症状 .

注意事项 : 两种方式 : 1 小剂量慢速滴入法 5000单位 /小时 . 2 大剂量快速滴入法 4000单位 / 分钟， 2小 时 时间一周内为佳 . 防止出血倾向 . 肝素抗凝 2天 , 服用潘生丁、阿斯匹林 2-6月 . 并发症 出血 17%-38% 氨基己酸治疗

消化道出血的灌注治疗适应证1. 各种原因引起的消化道出血，内 科保守治疗无效 .2. 慢性、间歇性已确诊者 .3.急性消化道出血，不拟、不宜急 诊手术者 .禁忌证1. 消化道出血引起休克的危重病人 .2. 不宜血管造影者 .

术前准备时机，出血量大 0.5%ml/min 阳性至少开通一路静脉，补液、输血等扩容手段

注意事项1. 血的血管造影定位诊断：上消化道出 血：腹腔动脉—胃左动脉—肝总动脉或十二指肠动脉—肠系膜上动脉 下消化道出血：肠系膜上、下动脉2. 药物灌注需用匀速压力注射泵3. 导管头尽可能靠近出血部位（肠系膜动脉不必要）3. 肠系膜动脉灌注时，可产生腹痛， 4. 最常见的并发症腹痛、腹泻5. 密切观察

缺血性病变的灌注治疗1. 动脉痉挛、狭窄或闭塞（侧枝循环）— 缺血状态（脑、肠、肢体）2. 脑动脉痉挛

适应证1. 蛛网膜下腔出血所引起的脑动脉痉 挛，疗效不佳 .2. 急性非闭塞型肠系膜血管缺血 .3. 动脉粥样硬化，糖尿病和雷诺氏病 . 引起的肢体缺血性病变 .4. 药物、损伤和冻伤等引起的周围血 管痉挛 .禁忌证 无

用药 罂粟碱 妥拉苏林 前列 腺素 E2 （ PGE2 ） I2 （ PGI2 ） 脑动脉痉挛治疗后，脱水、 激素 低右 尼莫地平

谢 谢