1

קרישת יתר קרישת יתר ועקרונות הטיפול ועקרונות הטיפול

בקומדיןבקומדין

2

נושאיםנושאים

נטייה מולדת לקרישת יתר.נטייה מולדת לקרישת יתר.•

אופטימלי של קומדין. אופטימלי של קומדין.איזוןאיזון•

טיפול שיניים תוך מתן קומדין.טיפול שיניים תוך מתן קומדין.•

..הכנה לניתוחהכנה לניתוח•

, מה , מה 1010 ל - ל - INRINRעלייה ברמת ה- עלייה ברמת ה- •

לעשות?לעשות?

3

ProthrombinFibrinogen

Tissue factor+VIIa

FVIII

FIXFX

FV

FXa FIXa

FVa

T

FVIIIaFIXa +FVIIIa

Thrombin (T)FXa+Va

Fibrin

4

ProthrombinFibrinogen

Tissue factor+VIIa

FVIII

FIXFX

FV

FXa FIXa

FVa

T

FVIIIaFIXa +FVIIIa

Thrombin (T)FXa+Va

Fibrin

TFPI

Protein C+S

Antithrombin

5

אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית

אידיופאטיאידיופאטי גורם זמניגורם זמני

ניתוח ניתוח•

אימוביליזציה אימוביליזציה•

פציעה פציעה•

הריון ולידה הריון ולידה•

גורם קבועגורם קבוע

תורשתי תורשתי•

סרטן סרטן•

• APLAAPLA

6

מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום גורם תורשתי לקרישת יתר ?גורם תורשתי לקרישת יתר ?

..DVT, PEDVT, PE: : סיפור משפחתיסיפור משפחתי•

..4040גיל החולה מתחת ל- גיל החולה מתחת ל- •

..חוזרחוזראירוע טרומבוזיס ורידי אירוע טרומבוזיס ורידי •

תוך נטילת קומדין. תוך נטילת קומדין.נמק עורינמק עורי•

7

0.25%0.25%באוכלוסייה מערבית, כ- באוכלוסייה מערבית, כ- •לשנה. הסיכון עולה עם הגיל.לשנה. הסיכון עולה עם הגיל.

לשנה. לשנה.4%4% – – אנטיטרומביןאנטיטרומביןחסר חסר •

לשנה. לשנה.1.5%1.5% כ- כ- SS או או CCחסר חלבון חסר חלבון •

..0.6%0.6% כ- כ- ליידןליידן VVפקטור פקטור •

מהו הסיכון לאירוע מהו הסיכון לאירוע טרומבואמבולי ראשון בשנת טרומבואמבולי ראשון בשנת

חיים אחת ?חיים אחת ?

8

ליידן או ליידן או VVמעט מוגבר ב- פקטור מעט מוגבר ב- פקטור •).).1.41.4פרוטרומבין ( פי פרוטרומבין ( פי במוטציה שלבמוטציה של

מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה •))33( פי ( פי

מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט •))1111 - - 66 (פי (פי VIIIVIIIוהגברת פקטור והגברת פקטור

מהו הסיכון לאירועמהו הסיכון לאירוע ? ?חוזרחוזרטרומבואמבולי טרומבואמבולי

9

Acquired antithrombin Acquired antithrombin deficiencydeficiency

• Postoperative.Postoperative.

• PostpartumPostpartum..

• Neonates.Neonates.

• Heparin therapyHeparin therapy..

• Liver disease.Liver disease.

• DIC.DIC.

10

Warfarin - CoumadinWarfarin - Coumadin

• InhibitsInhibits coagulation factors coagulation factors activityactivity..

• Vitamin K reductaseVitamin K reductase inhibitorinhibitor..

• 99% bound 99% bound to plasmato plasma albumin albumin..

• Long half-life, 36 - 42 hours !Long half-life, 36 - 42 hours !

11

Coumadin structure

12

Vitamin K CycleVitamin K Cycle

PrecursorPrecursorProthrombinProthrombin

CarboxylatedCarboxylatedProthrombinProthrombin

ReducedReducedVitamin KVitamin K

OxidizedOxidizedVitamin KVitamin K

Vitamin KVitamin Kreductasereductase

GammaGammaCarboxylaseCarboxylase

CoumadinCoumadin

13

Factors influencing anticoagulant Factors influencing anticoagulant effect of Coumadineffect of Coumadin

• GreenGreen vegetables. vegetables.

• PotentiatePotentiate: amiodarone, : amiodarone,

omeprazole, erythromycin, omeprazole, erythromycin,

cephalosporines, metronidazole.cephalosporines, metronidazole.

• InhibitInhibit: barbiturates, carbamezapine: barbiturates, carbamezapine

14

Treatment of Treatment of warfarinwarfarin--associated coagulopathy associated coagulopathy

• INRINR ( ( 4.54.5 toto 10 10 ).).

• No acute bleedingNo acute bleeding. .

• Administer 1 mgAdminister 1 mg vitamin Kvitamin K orallyorally..

• Amp. Amp. KonakionKonakion 2 mg2 mg or 10 mg. or 10 mg.

Lancet 356:1551,2000Lancet 356:1551,2000

15

• During During active thrombosisactive thrombosis ( (DVTDVT) ) startstart

withwith low-molecular weight heparin low-molecular weight heparin..

• Initiate with a Initiate with a 5-mg daily dose5-mg daily dose

• (or (or 2 to 4 mg in the very elderly2 to 4 mg in the very elderly)*.)*.

• Check Check PTPT afterafter 2 days2 days, adjust dose , adjust dose

and repeat until INR stabilizes.and repeat until INR stabilizes.*Am J Med 2000;109:481-8

Initiating Coumadin therapyInitiating Coumadin therapy

16

משך זמן טיפול משך זמן טיפול או או DVTDVTאנטיקואגולנטי אחרי אנטיקואגולנטי אחרי

PEPE ראשוןראשון

חודשים חודשים33 לקרישת יתר – לקרישת יתר – זמניזמניגורם גורם •

1212 עד עד 66 לקרישת יתר – לקרישת יתר – תורשתיתתורשתיתנטייה נטייה •

חודשיםחודשים

חודשים חודשים1212 עד עד 66 – – אידיופאטיאידיופאטי•American College of Chest Physicians (ACCP) 2004American College of Chest Physicians (ACCP) 2004

17

גרביים אלסטיותגרביים אלסטיות

למניעת התסמונת למניעת התסמונת •

הפוסט-טרומבוטיתהפוסט-טרומבוטית

מ"מ מ"מ 4040 – –3030 לחץלחץ•

כספית באזור כספית באזור

הקרסולהקרסול

שנתייםשנתייםלמשך למשך •

18

• No thrombophiliaNo thrombophilia..

• Heterozygous factor V LeidenHeterozygous factor V Leiden or or prothrombin G20210Aprothrombin G20210A mutation. mutation.

• High risk of bleeding:High risk of bleeding:

age >70age >70, non compliance, , non compliance,

hx of GI bleeding or strokehx of GI bleeding or stroke, ,

renal failurerenal failure..

Stop Coumadin therapyStop Coumadin therapy

19

Indefinite Coumadin Therapy

• Life-threatening event:

• Massive pulmonary embolism.

• Visceral vein thrombosis.

• Recurrent event.

• ATIII deficiency, homozygous FV

Leiden, APLA presence.

• Combined thrombophilias.

20

PulmonaryPulmonary ריאתיריאתי תסחיףתסחיףembolismembolism

•LMWHLMWHקומדין + קומדין +

ראשוןראשון PEPEמשך מתן קומדין אחרי משך מתן קומדין אחרי •

חודשים חודשים33- לסיבה זמנית: לפחות - לסיבה זמנית: לפחות

חודשים חודשים1212 עד עד 66- לאידיופאטי: לפחות - לאידיופאטי: לפחות

- -APLAAPLA :ח' ח'1212 או שני גורמי קרישת יתר: או שני גורמי קרישת יתר

www.chestjournal.org

21

הכנת חולה המקבל קומדין הכנת חולה המקבל קומדין לניתוח בחלל הפה או עקירת לניתוח בחלל הפה או עקירת

שינייםשיניים. . אין צורך בהפסקת קומדיןאין צורך בהפסקת קומדין•

עם עם שטיפת פהשטיפת פהלבצע לפני הפעולה לבצע לפני הפעולה •

. . HexacapronHexacapronאמפולה של אמפולה של

HexacapronHexacapron על שטיפת פה עם על שטיפת פה עם לחזורלחזור•

.. שעות במשך יום עד יומיים שעות במשך יום עד יומיים44כל כל

22

23

Warfarin-induced Warfarin-induced Skin necrosisSkin necrosis

24

Warfarin-induced skin necrosisWarfarin-induced skin necrosis

• Associated with Associated with lowlow Protein CProtein C, or , or

protein Sprotein S..

• Antiphospholipid antibodies.Antiphospholipid antibodies.

• Stop Coumadin. Stop Coumadin.

• Start heparin.Start heparin.

25

סיכוםסיכום

קומדין לפי תחשיב של המינון קומדין לפי תחשיב של המינון איזוןאיזון•

בשבוע.בשבוע.

KK עשיר בויטמין עשיר בויטמין ירוקירוק: מזון : מזון דיאטהדיאטה•

אנטיביוטיקהאנטיביוטיקה, , לוסקלוסק, , אמיודרוןאמיודרון•

מולטיוויטמיניםמולטיוויטמינים•

KK גבוה ללא דמם - ויטמין גבוה ללא דמם - ויטמין PTPTערך ערך •

www.asheducationbook.org