血脂异常的调脂治疗 举例分析及其

合理用药 中国协和医科大学 阜外心血管病医院中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin

例例 11患者男， 61岁，阵发性胸痛 1年，持续 1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息 3-5 分钟后好转， ECG 正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续 1小时不缓解，吸烟史 30年。冠心病家族史。无出血倾向史。

入院查体：血压 138/90 mmHg ， HR 88 bpm 心、肺（ -） ECG 示： V1-V4 ST 段弓背向上抬高

急查血（距胸痛 2小时）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT 、 CK-MB 、 TnI 、 Cr 均正常

诊断：冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型） 极高危患者（ ACS, 吸烟， 男， 61 岁）

治疗治疗：：（ 1）再灌注： LAD 堵塞 PCI, 支架 1（ 2）阿司匹林 300 mg Qd ， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后 75 mg Qd ， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn ， 消心痛 15 mg Tid

1 周时 无不适感觉 , 血压 110/70 mmHg ， HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR ， T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L) ， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院

6 周时 无不适感觉 , 血压 120/70 mmHg ， HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR ， T倒置变浅 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L) 。 继前治疗，定期复查

6 月时 有时心悸 , 血压 120/70 mmHg ， HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR ， T倒置变浅， Holter 无心律失常，平板运动（ -） 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗，其中倍他乐克 50 mg Bid, 定期复查 ,长期坚持上述 ABCDE 二级预防方案

例 1 分析：（ 1）因该患者为老年男性、 AMI （前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标 :血 LDL-C 应 <70mg/dL(1.8mmol/L)（ 2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI 在发病 24hr 内或待 4周后血脂结果可信（ 3）他汀类是“ ABCDE” 二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人越应强化治疗

例 1 分析：（ 4）他汀类调脂，首先 LDL-C 达标，其次使非 HDL-C(TG,HDL-C) 全面达标。阿托伐他汀既降 LDL-C 、又降 TG, 20mg Qn 可使 LDL-C 降 50% 左右（ 5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3 。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）（ 6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每 3-6月复查 GPT,CK, 血脂

例 1 分析：（ 7）调脂幅度较大的他汀类： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn（ 8）他汀类 + 胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大

冠心病与血脂关系LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%

HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%

TG 伴随 LDL-C/HDL-C 异常 : 强RF

CHD 的 ABCDE 疗法

AAspirinspirinAAnti-anginanti-angina

AACEICEI

B-B- 受体阻滞剂受体阻滞剂 // 抗高血压抗高血压 ((B-receptor blocker)B-receptor blocker)Blood pressure controlBlood pressure control

调脂疗法调脂疗法(Cholesterol lowering)(Cholesterol lowering)

饮食饮食DDietiet 、、 DDiabetes controliabetes control

锻炼 教育锻炼 教育EExercise & xercise & EEducationducation

危险分层 对号入座 危险导向性强化调脂： 使 LDL-C(TC) HDL-C TG

ATP IIIATP III 补充报告心血管危险分层补充报告心血管危险分层极高危(Very high risk)

存在确立的心血管病，加以(1) 多种重要危险因子，尤其糖尿病(2) 严重 / 控制不良的危险因子，尤其继续吸烟(3) 代谢综合征的多种危险因子 ( 尤其 TG 200mg/dL+ 非 HDL-C130mg/ dL 且 HDL-C <40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征

高度危险(High risk)

冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、 PTCA/CABG 史、或有临床显著缺血证据 冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病 ( 周围动脉病 [PAD] 、腹主动脉瘤、颈动脉病包括 TIA 和卒中 ) 、糖尿病、 2+ 危险因子和 10 年危险 >20%

中度高危 (Moderately high risk)

2+ 危险因子 (10 年危险 10-20%)

中度危险 (Moderate risk)

2+ 危险因子 (10 年危险 <10%)

低度危险(Low risk)

0-1 危险因子

Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239

中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 (2006)

危险等级 TLC 开始(mg)

药物治疗开始(mg)

治疗目标值(mg)

低危 : （ 10年危险性 <5% ）

TC>240LDL-C>160

TC>280LDL-C>190

TC<240LDL-C<160

中危 : （ 10年危险性 5%-10% ）

TC>200LDL-C>130

TC > 240LDL-C > 160

TC<200LDL-C<130

高危 :CHD或 CHD 等危症 , 或 10 年危险性 10-15%

TC > 160LDL-C > 100

TC > 160LDL-C > 100

TC<160LDL-C<100

极高危 TC>160LDL-C>100

TC >160LDL-C >100

TC<160(120)LDL-C<100(70)

*

极高危病人＝心血管疾病 +1) 多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2) 严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3) 代谢综合症的多重危险因素 ( 尤其 TG200mg/dL+ 非 HDL-C130mg/dL 伴有 HDL-C<40mg/dL)4) 急性冠脉综合征病人

当前调脂主则当前调脂主则针对高危人群首选他汀类药物LDL-C低比高好

例 2患者 女性 58 岁 多饮多尿半年体检： BP 140/87mmHg 、 HR 70 次 /分，腰围 84cm ， BMI 25.3kg/m2

空腹血糖 8.3mmol/L ，餐后 2小时血糖 13.2mmol/L ， HbA1c 8.0%

血脂：血 LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)

例例 22 诊断：诊断：

糖尿病 2型 (冠心病等危征 )代谢综合征高危患者

例例 22 处方：处方： 阿司匹林 100 mg Qd ， 辛伐他汀 20 mg Qn ， 替米沙坦 80 mg Qd ， 阿卡波糖 50 mg Tid ， 二甲双胍 0.25 Tid 配合改善生活方式

44 周后周后血压 126/80 mmHg ， HR 72 次 /分，腰围 82cm ， BMI 23.3kg/m2 ，空腹血糖 5.8mmol/L ，餐后 2小时血糖 7.2mmol/L

血脂：血 LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L) 。

例例 22 分析：分析：（ 1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使 LDL-C 达标（ <2.6 mmol/L ），其次使 TG （ <1.7 mmol/L ）和 HDL-C （ >1.29 mmol/L ）全面达标。（ 2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标 (<6.1 mmol/L) 。（ 3）替米沙坦 80 mg Qd ，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。

例例 22 分析：分析：（ 4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（ 5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（ 6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

冠心病危险增加的百分比 (%)

LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11

吸烟也是冠心病的主要危险因素

Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.

这些数据支持在糖尿病患者中通过降低 LDL-C 来减少CHD 危险 ; 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的

在 UKPDS 中 : LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子

在 UKPDS 中强化血糖控制显著降低微血管病变

比率 * 一般血糖控制 强化血糖控制 % 危险下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病变心梗 17.4 14.7 16 0.052中风 5.0 5.6 -11 NS周围血管疾病 1.6 1.1 35 NS

糖尿病相关死亡 11.5 10.4 10 NS所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS微血管病变 11.4 8.6 25 0.0099全部病变 ** 46.0 40.9 12 0.029

糖尿病患者有大量冠心病事件 , 多人首次心梗后死亡LDL-C 在 UKPDS 中被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标

在 UKPDS 中 , 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件 (如视网膜病变 )，但是却不能显著减少大血管事件 (如心梗和中风 ) 的发生

由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或 HDL-C ，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求

糖尿病患者需要调脂治疗 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.

糖尿病患者调脂治疗结论糖尿病患者调脂治疗结论

例例 33患者 男性 76 岁 高血压 30 年， 最高 BP 190/116 mmHg, 吸烟 40 年、已戒烟10年 , 正服“复降片” 2片 Bid

体检： BP 160/60mmHg 、 HR 80 次 /分， BMI 20.5kg/m2 ，空腹血糖 5.3mmol/L

血脂：血 LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)

例例 33 诊断：诊断：高血压 3 级 中危患者血脂异常 混合型 中危患者

例例 33 处方：处方：

阿司匹林 100 mg Qd ，血脂康 0.6 Bid ，氨氯地平 5 mg Qd

66 周后周后血压 150/60 mmHg ， HR 76 次 /分，

血脂：血 LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)

例例 33 分析：分析：（ 1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使 LDL-C 达标（ <3.1 mmol/L ），其次使 TG 和HDL-C 均达标。

（ 2）并使血压接近达标 (150/60 mmHg ) 。

例例 33 分析：分析：（ 3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

（ 4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。

例例 33 分析：分析：（ 5）长期用药的安全性较好的他汀： 氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn

ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀 10mg 降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中

降压治疗降压治疗

阿伐他汀阿伐他汀 10mg10mg降脂治疗降脂治疗

40%40%脑卒中脑卒中

16%16%冠心病冠心病

27%27%脑卒中脑卒中 36%36%

冠心病冠心病

综合调脂净效应综合调脂净效应（ 1）有效性 疾病危险

（ 2）安全性 药物不良反应风险

药物不良反应药物不良反应他汀重要不良反应：肝酶升高 (0.5-2%)肌病 (肌痛 ,CK, <2/万 ) 横纹肌溶解 ,肾衰致死 (<2/百万 )不良反应分类： 1 类：剂量过大引起 2 类：机体过敏所致 其他（ 3类？） ：药物之间相互作用

PRIMO:PRIMO: 小结小结大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素：

使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史高 CK史或常规体力活动强度增加使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史不能解释的肌肉痉挛甲状腺功能减低 ( 未治疗 )合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药

对这些因素的评价有助于检出高危病人 对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀

References1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:2486–97

他汀药物不良反应他汀药物不良反应>50% 药物通过细胞色素 (CY) P450 3A4 代谢 25% 药物通过 CY P450 2D6 代谢 18% 药物通过 CY P450 2C9 代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加

他汀类药物及其他药物的代谢途径他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4

对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平 苯妥英 去甲替林 利多卡因 奋乃静 洛伐他汀 鹰爪豆碱 辛伐他汀 普萘洛尔 奎尼丁 硫利达嗪 维拉帕米

华法令环孢素硝苯吡啶

Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)

ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议

他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其 80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。

开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。

调脂趋向调脂趋向：：危险导向性：高危—强化 他汀首选 降 LDL-C 的幅度 30-40%

低比高好

lower, better

调脂趋向调脂趋向他汀强化降 LDL-C ： 探索新药 剂量加大 联合用药

提高 LDL-C 达标率 综合调脂 —— 降 LDL-C

—— 升 HDL-C

调脂总则调脂总则危险分层 科学评估合理用药 综合调整 长期坚持 安全有效目标防治 长治久安

合理用药体会合理用药体会（ 1 ）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（ 2 ） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。

合理用药体会合理用药体会（ 3 ）提高达标率，防治结合，

配合改善生活方式。（ 4 ）不但血脂、血压及血糖达

标，而且有效保护靶器官结构和功能。

合理用药体会合理用药体会（ 5 ）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

（ 6）治疗高血脂，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

合理用药体会合理用药体会（ 7）牢记 4个目标： a 血脂水平达标 ; b 保护心脑肾等靶器官； c 最高目标为防治心脑血管病； d 减少不良反应，提高生活质量！

调脂问题调脂问题 高危—低危之间

危险动态变化 ?

用药个体化？

LDL-C肯定有底线？

调脂问题调脂问题主要—次要目标之间

综合调脂？

效益 /风险与效益 / 价格？

调脂问题调脂问题试验—指南—实践

合理用药： 品种 , 剂量 , 时间 配伍 , 顺从性 , 价格

谢谢