Клиника АиР

Клинический случай

Клинический ординатор 3-го года обучения: Цветков В.Г.

На лечении в клинике АиР с 04.10.2011 г. Находится капитан м/с Резниченко В.Ю.

Из сопроводительных документов известно, что:с 23.09.11 г по 26.09.11 г. пациент находился на лечении в клинике ТУВ-2 с DS: обострение хронического обструктивного бронхита. 26.09.2011 г. госпитализирован в клинику психиатрии, с DS: параноидный синдром. 28.09.2011 г. В связи с нестабильностью состояния(возникшим накануне психомоторным возбуждением) пациент переведён в ОРИТ клиники психиатрии. 29.09.11 г. состоялся консилиум с вынесением решения о необходимости перевода для дальнейшего лечения и обследования пациента в ОРИТ клиники инфекционных болезней с этапным DS: острый серозный менингоэнцефалит.

29.09.11 г. В ОРИТ клиники инфекционных болезней с учётом прогрессирования дыхательной недостаточности переведён на ИВЛ.30.09.11 г. Консилиум: DS: Энцефаломиелополирадикулоневрит, вероятно инфекционно-аллергического генеза. Требуется дифференциальная диагностика с: - герпетической инфекцией;- бореллиозом, токсоплазмозом, хламидиозом;- туберкулёзом, сифилисом;- ботулотоксином

04.10.11 г. Пациент для дальнейшего лечения и обследования переводится в клинику АиР

04.10.2011 г. Консилиум в клинике АиР: «В настоящее время основными диагностическими версиями являются:1.Бактериальный процесс2.Вирусный процесс, которые могли привести к формированию синдрома энцефаломиелополиневропатии, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью, системной воспалительной реакцией, энтеральной недостаточностью, кардиомиопатией.Рекомендовано: 1. сохранить А/Б, противовирусную, антикоагулянтную терапию2. Коррекция нарушений ВЭБ3. Продолжить респираторную поддержку4. С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований от эфферентной терапии решено воздержаться.»

05.10.11 – 06.10.11 г.У пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, выражающееся в увеличении степени угнетения сознания до уровня комы I, прогрессировании дыхательной недостаточности в виде снижения SрO2 до 90%, ИО с 223 до 168, потребовавшее увеличения FiO2 до 45% с 30% исходных.06.10.11 г.Консилиум:«…прогрессивное ухудшение сознания можно связывать с: резкое возрастание ВЧД; развитием бессудорожного эпилептического статуса; формированием очагов повреждения ГМ, как результат нейроинфекционного процесса. Рекомендовано:1. выполнить МРТ головного мозга;2. ТКДГ сосудов головного;3. ЭЭГ – мониторирование;4. для уточнения этиологии заболевания, дополнить диагностический поиск изучением сыворотки крови и мочи на содержание тяжёлых и редкоземельных Ме;5. Проводимую терапию продолжить в прежнем объёме.»

07.10.2011 г. Консилиум.«В ходе обсуждения консилиум пришёл к заключению:1.С учётом всех данных диагноз «Ботулизм» - крайне маловероятен, для однозначного исключения диагноза, с учётом клиники течения заболевания, необходимо исследование кала на Clostridii botulini;2. Учитывая вероятность развития инфекционных осложнений в результате иммунодефицита – необходимо исследование развернутой иммунограммы;3. Для исключения аутоиммунных причин – реакция МАЛ (РТМЛ) к нервной ткани, антитела к миелину;4.С учётом данных лаборатории клиники ВПТ - повторное исследование сыворотки крови, мочи, волос на Cr, Mn, Ti (хром, марганец, таллий) в альтернативной лаборатории.5.Проводимая терапия признана адекватной и достаточной, следует продолжить в прежнем объёме, с коррекцией после получения новых данных.

29.09.2011

06.10.2011

07.10.2011

11.10.2011

Цитоз 53 474,6 112 170,6

Нейтроф 10 96 77 18

Лимфоц 90 4 23 82

Белок 0,33 1,6 1,55 1,92

Эр 85

07.10.2011 г.Отрицательная динамика в виде прогрессирующей гипотонии, что потребовало подключения инотропной поддержки дофамином в дозировке 2,4-7,4 мкг/кг/мин.PCT ≥ 0,5 ng/ml.SOFA = 9 балловSAPS II = 55 (вероятность 58%)APACHE II = 18 баллов08.10.2011 г.У больного развивается эпизод гемодинамически значимого нарушения ритма в виде AV-блокады II типа Мобитц I, со снижением артериального давления до 60 и 20 mm Hg и ЧСС 40-50 в мин, что потребовало увеличения степени инотропной поддержки дофамином до 15 мкг/кг/мин.Больной консультирован кардиологом, рекомендовано продолжение инотропной поддержки, консультация представителя клиники ХУВ-1 с целью решения вопроса о постановке кардиостимулятора.Представителем клиники ССХ ХУВ-1 установлен кардиостимулятор.Продолжает нарастать дыхательная недостаточность, что требует увеличения FiO2 до 80% на утро 09.10.11 г.

09.10.2011 г.На фоне прогрессирования явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, несмотря на стоящий у пациента кардиостимулятор, развивается остановка кровобращения через брадикардию с переходом в асистолию. Через 7 минут от начала реанимационных мероприятий восстановлен самостоятельный сердечный ритм. В течение суток состояние больного остаётся неустойчивым, гемодинамика поддерживается возрастающими дозировками адреналина 0,1-0,5 мкг/кг/мин, ИВЛ проводится с FiO2=100%, ИО=108. В газовом анализе крови декомпенсированный смешанный ацидоз: рНа 7,239 , РaCO2 53,1 mmHg, PaO2 108 mmHg, SaO2 96,4 % BE 4,7 mmol/l. В течение более 12 часов сохраняется температура тела превышающая 400С, некупируемая введением НПВС и наркотических средств, а так же методам физического охлаждения, с максимальным подъёмом до 41,40С.

10.10.2011 г.Состояние пациента крайне тяжёлое. Кома III. Нестабильная гемодинамика требующая применения инотропной поддержки: адреналин в дозировке 0,2 мкг/кг/мин, дофамин 12 мкг/кг/мин, мезатон 0,1 мкг/мин; по системе дыхания: FiO2 - 60%, ИО=139, в анализе газового состава крови: рНа 7,318 , РaCO2 43,6 mmHg, PaO2 83,4 mmHg, SaO2 93,8 % BE -3,8 mmol/l – субкомпенсированный метаболический ацидоз. В б/х анализе крови азотемия: мочевина 34,2 mmol/l, креатинин 304 mmol/l. Расчётная СКФ (по формуле CKD EPI) составляет 22 ml/min/1,73 m2. Сохранятся гипертермия до 40 0С.PCT - >2 ng/ml, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса и учитывая наличие очага инфекции, SIRS, ПОН более двух систем подтверждает диагноз тяжёлого сепсиса.По данным RH-графии ОГК без динамики в сравнении со снимком от 08.10.11 г.При выполнении УЗИ плевральных полостей – следы жидкости в пределах реберно-диафрагмальных синусов, не требующие выполнения пункции.ТКДГ – картина повышения скоростных показателей кровотока по СМА на фоне резкого снижения ауторегуляции (гиперперфузия). Убедительных данных за повышение внутричерепного давления нет.SOFA = 13 балловSAPS II = 76(вероятность смертельного исхода 90%)APACHE II = 28 баллов (расчётный риск смерти 63,9%)

На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен окончательный диагноз:Основное заболевание:Менингоэнцефалит бактериально-вирусной природы Конкурирующее заболевание: ботулизмОсложнения:1. Госпитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение (03.10.11 г.)2. Тяжёлый сепсис, СПОН (10.10.11 г.)3. Постгипоксическая энцефалопатия (Постреанимационная болезнь) (09.10.11 г.)

11.10.2011 г.Больному установлена система PiCCO plus для оценки гемодинамических и волюметрических параметров, содержания жидкости в лёгких и коррекции инфузионной и инотропной терапии.

Гемодинамический профиль при различных вариантах шока

Вариант

ЧСС Адсред СВ/УО

ЦВД

ДЛА ДЗЛА ОПСС ВСВЛ ScvO2 Транспорт O2

Гиповолемический шок ↑ ↓ ↓N/↓ ↓ ↓ ↓ ↑ N ↓

DO2↓,O2ER↑

Кардиогенный шок

↑N ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓

DO2↓, O2ER ↑

Септический шок: - ранняя фаза - гипердинамия

- гиподинамия

↑ N↓ N↓ ↓N↑ ↓ N↑ N ↓

DO2↓, O2ER ↓

↑ ↓ ↑↑↓ ↑ ↓N↑ ↓ N↑ N↑

DO2↑, O2ER ↓

↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓↑DO2↓, O2ER

↓

ДАТА 11.10.2011

12.10.2011

13.10.2011

14.10.2011

15.10.2011

16.10.2011 17.10.201118.10.201119.10.201120.10.201121.10.2011

CI3,97 3,76 5,07 6,2 6,28 6,03 5,58 6,3 6,2 7,56 7,06

(л/мин/м2)SVI

31 40 45 50 41 46 43 50 52 50 50ml/m2

SVRI1203 1440 1273 1000 833 1134 1065 1065 856 756 1157dyn*s*cm-

5*m2

GEF23 22 30 38 34 35 35 36 33 30 26

%CVP

0 8 10 10 10 14 11 11 10 18 18см Н2О

GEDI545 624 612 626 660 663 592 664 672 807 793

(мл/м2)ELWI

8 9 8 8 8 9 8 9 10 12 19(мл/кг)

SVV11 5 8 5 6 4 6 8 6 7 6

%PVV

11 9 7 6 6 6 5 8 6 4 8%

Дофамин11 14 x x x x x x x x x

(мкг/кг/мин)Адреналин

0,08 0,03 x x x x x x x x x(мкг/кг/мин)

Мезатон2 x x x x x x x x x x

(мкг/мин)Норадренал

ин x x 0,13 0,13 0,12 0,125-0,14 0,12 0,15 0,15-0,2 0,2-0,3 1

(мкг/кг/мин)Гидробаланс

-3300 350 -1200 -800 -800 500 -900 1600 1800 1500 -1000ml

ДАТА07.10.201

108.10.201

109.10.201

110.10.201

111.10.201

112.10.201

113.10.201

114.10.201

115.10.201

116.10.201

117.10.201

118.10.201

119.10.201

120.10.201

121.10.201

1

SAPS II 55 (58%) 76(90%) 67(80%) 70(84%) 70(84%) 54(55%) 53(54%) 53 53(53%) 72(86%) 60(68%) 72(86%) 72(86%) 90(97%)

SOFA 9 13 15 15 16 15 15 15 13 15 15 13 13 15

APACHE II 18 28(63,9%) 27(60,5%) 27(60,5%) 25(53,3%) 23(46%) 23(46%) 23 19(32,2) 24(49,5%) 24(49,7) 27(60,5%) 27(60,5%) 32(76%)

ЛИИ по К-К 8,33 1,96 1,39 4,95 10,89 12,63 20 14,6 9,3 1,9 2,81 6,9 7,62 1,35 1,94

ЛИИ по Островскому 7,3 5,7 3,5 8,2 10,1 11,5 19 13,3 9 4,9 4,9 6,1 6,7 3,3 5,3

РОН 128,3 26 10,6 76,5 65,3 93,4 90 184,3 26,1 8 48,1 58,9 116,9 13,1 29,2

ГПИ 41,67 8,32 14,4 82,32 95,45 54,6 76,5 24,18 5,62 9,11 22,52 22,62 2,56 6,29

МСМ P/Er/U16,7/24/8

9,616,7/24/8

9,6 52/40/2648/34,4/1

7937/36/18,

6 23/31/14 21/21/14 17/28/1320/25/13,

4 20/25/13

CRP 208,4 245,4 209,46 131,55 82,54 133,74 230,44 268,4 176,74

PCT ≥о,5 ng/ml ≥2 ng/ml ≥10 ng/ml

Дата 12.10.2011 13.10.2011 14.10.2011 15.10.2011 16.10.2011 17.10.2011 18.10.2011 19.10.2011 20.10.2011 21.10.2011 21.10.2011

FiO2 50 50 45 45 50 50 50 50 50 100 100

PaO2 78,8 80,4 101 78,6 92,8 76,7 70,7 71,8 75,2 48,2 66,6

PaCO2 38,1 45,2 41 36,3 42,5 47,6 39,3 43,9 65,1 60,4

PvO2 55,6 50,5 65,8 56,8 55,2 55,5 43,7 61,3 53,7

SаО2 93,2 95,7 97,5 95,7 97,6 95,3 90,7 95,8 94,2 75,5 87,6

SvO2 80,8 81,8 89,3 86,9 85,8 79,3 79,4 88,5 76,7

DO2 1215 1274 1469 1230 1394 1509 1464 1216 1443

IDO2 490 551 632 467 530 530 602 650 633 608 625

dO2(A-V) 19 16 10 10 10 12 18 5 11

VO2 165 192 135 128 178 265 94 182

VO2I 67 83 58 55 77 114 41 79

О2ER 14 15 9 10 10 13 18 6 13

O2EI 13 15 8 9 10 13 17 6 12

ИО 158 161 224 175 186 153 141 144 150 48 67

ДАТА04.10.20

1106.10.20

1107.10.20

1108.10.20

1109.10.20

1110.10.20

1111.10.20

1112.10.20

1113.10.20

1114.10.20

1115.10.20

1116.10.20

1117.10.20

1118.10.20

1119.10.20

1120.10.20

1121.10.20

11

K 4,32 4,39 4,5 6,09 6,18 5,44 6,94 5,12 4,49 3,51 3,77 3,27 2,92 3,32 3,64 4,3

Na 137,3 141,5 144,9 146,8 147,5 153,7 157 153,6 163,4 161 169,3 169,4 172 164,8 158,1 156,3

Cl 102,8 110 116,1 119,3 114,3 124,5 124,5 120,4 124,2 120,4 132 134,2 137,1 133,5 126,6 116,5

Urea 7,4 8,6 8,2 12,3 34,2 37,8 37,5 28,2 22,2 23,1 22,4 23,9 18,9 22,8 30,3 36,6

Crea 52,7 70 81 120 304 308 228 150 145 134 121 110,4 115 141 238 294

TP 69 47 60 52 56 51 42 39 40 49 50 50 48 38 45

Alb 26,49 25,7 28,84 30,6 26,9 20,01

Tbil 18,3 25,2 55,5 110,4 75,4 48 41,15 27,68 21,4

Dbil 10,7 15,5 33,6 72,8 64 19,9 15,1 7,5 12,4

ALT 181,2 175 113,4 94 517 504 251,8 224 150,5 112,7 124

AST 48,9 21 36 40 189 140 88,8 83 63,6 53,2 49

Amylas 62 105,6 100 127 152 36,7 49 44,9 79,4 68

D-димеры >3,0

СКФ (CKD EPI) 22 22 31 39 54 59 67 75 71 56 30 23

Дата04.10.2

01105.10.2

01106.10.2

01107.10.2

01108.10.2

01109.10.2

01110.10.2

01111.10.2

01112.10.2

01113.10.2

01114.10.2

01115.10.2

01116.10.2

01117.10.2

01118.10.2

01119.10.2

01120.10.2

01120.10.2

01121.10.20

1121.10.2

011

Le 15,1 13,9 16 17,8 14,5 25 15,7 22,9 25,9 18,8 18,2 10,2 11,4 9,1 10,4 7,8 5,3 7,3 6,7 9,8

мц. 1 2

ю 1 2 1 1

п/я 1 3 6 10 6 3 3 7 9 5 5 3 3 5 11 10 8 17

с/я 88 81 80 77 78 74 85 84 83 90 86 87 80 77 75 76 69 67

лимф. 7 7 9 7 8 15 8 6 5 3 4 6 14 12 12 10 17 10

мон. 3 8 5 5 4 6 2 3 3 2 3 4 1 4 2 3 4 3

э. 1 1 3 1 2 1 2 3

б.

СОЭ 23 12 27 60 58 67 72 65 30 58 63 58 68 42 64

Эр 4,91 4,8 3,89 3,64 3,81 3,9 3,43 3,42 3,43 2,99 2,84 2,54 2,83 2,62 2,79 2,67 1,98 2,2 2,24 2,43

Hb 141 133 115 107 113 114 101 101 103 88 82 75 79 76 84 77 58 64 63 71

Тр 145 173 158 160 159 241 303 176 149 127 107 119 109 142 130 161 164 179 154 194

Ht 41,8 40 33,8 31 33,1 33,6 29,7 28,9 29,3 25,4 24,1 21,8 24,2 22,7 24 22,9 16,8 18,7 18,8 20,5

21.10.2011 г.Повторная остановка кровообращения.

ВОПРОСЫ ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ:1.Диагноз 2.Тактика дальнейшего лечения