类 风 湿 关 节 炎类 风 湿 关 节 炎

诊 断 诊 断 及 治 疗及 治 疗

概述

• 以侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病

• 本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性关节炎

• 高发人群： 35-50 岁，男 : 女 1:3

• 血清中可出现 RF 、抗 CCP 等多种抗体

病理

滑膜炎 关节破坏、畸形、功能障碍的基础

血管炎 系统损害的基础

关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 关节肿痛 类风湿血管炎 关节畸形 眼睛受累 关节功能障碍 心、肺、肾脏受累 神经及血液系统

临床表现

关节表现

关节受累的特点

对称

持续小关节多关节可动关节侵袭性

早期晚期特殊少见

关节表现早期：晨僵 对称性多关节肿痛

“ 天鹅颈”

“ 纽扣花”

尺侧偏斜

晚期：关节畸形

关节外表现类风湿结节

血管炎

眼受累

肺部受累

心脏受累

血液系统受累

神经系统受累

辅助检查•血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高•血沉 疾病活动时升高，无特异性•类风湿因子（ RF） 70 ％的 RA 阳性，特异性不高 RF 阳性不一定是 RA， RF 阴性亦不能否定 RA•自身抗体 抗环瓜氨酸多肽抗体（ CCP） 抗核周因子（ APF） 抗角蛋白抗体（ AKA） 抗瓜氨酸化波形蛋白（ MCV）

诊断标准 1987 年美国风湿病学会

晨僵持续 1小时（≥ 6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（≥ 6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（≥ 6周） 对称性关节肿（≥ 6周） 有皮下结节 X 线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）

类风湿因子阳性 符合 4项者即可诊断

关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏

在早期 RA 患者中，超声对骨侵蚀的检出率是 X 线的 6.5 倍

超声和磁共振成像能够早期发现 RA 的滑膜炎症和骨质破坏甚至骨髓炎症，为 RA 的早期诊断提供重要线索

辅助检查

a ：灰阶多普勒显示掌指关节滑膜炎，滑膜增厚 ( 箭头 )b ：能量多普勒显示掌指关节滑膜炎，滑膜组织血供丰富 ( 箭头 )c ：灰阶多普勒显示掌指关节骨质侵蚀 ( 箭头 )

辅助检查 MRI 不仅对 RA 滑膜炎和骨侵蚀有较高的检出

还可以发现代表骨髓炎症的骨水肿病变 与滑膜炎相比，骨水肿对骨侵蚀的预测价值更 高。多项研究发现， MRI 发现骨水肿的 RA 患者 1 ～ 6 期间将在相应部位内出现骨侵蚀

桡腕关节滑膜炎 ( 箭头 ) ， T2 压脂相显示腕骨、掌骨等多部位的骨侵蚀病变 ( 箭头 ) ， T1 相尺骨骨水肿 ( 箭头 ) ， T2 压脂相

ACR/EULAR 2009 年 RA 分类标准和评分系统关节受累情况受累关节情况 受累关节数 得分（ 0~5 ）中大关节 1 0

2 ～ 10 个 1

小关节 1 ～ 3 个 2

4 ～ 10 3

至少 1 个小关节 >10 个 5

血清学 得分（ 0~3 ）RF 和抗 CCP 抗体均（－） 0

RF 和抗 CCP 抗体低滴度（ + ） 2

RF 和抗 CCP 抗体高滴度（ + ） 3

滑膜炎持续时间 得分（ 0~1 ）<6 周 0>6 周 1

急性时相反应（ 0~1 ） 得分（ 0~3）CRP 和 ESR 正常 0

CRP 或 ESR 升高 1

治疗达标治疗：尽早达到疾病缓解状态 对于长期病程的患者，低疾病活动度也可以认为临床缓解达标控制： 1. 早期强化治疗。 RA 治疗指南建议，最好在开始治疗后的 3 个月内，最多在 6 个月内使患者达到或基本达到治疗目标。因此，一旦确诊 RA ，应尽早应用强有力的 DMARD 。 2. 密切随访。欧洲指南推荐在达到治疗之前，对于高度或中度活动的患者应每月随访，低活动者可每 1-3 月随访 1次。对于已达到临床缓解或低活动度的患者，可每 3-6 月随访 1次。 3. 用精确的疾病评价体系进行病情评估。疾病活动评分DAS28 ， CDAI ， SDAI；关节功能评分 HAQ；放射学评分Sharp等

药物治疗

NSAIDsDMARDs生物制剂糖皮质激素植物药

非甾体抗炎药（ NSAIDs）

• 机制：环氧化酶抑制剂，减少前列腺素合成，达到消炎、镇痛作用

• 不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔）、肾、肝损害、心血管不良事件等

• 选择性 COX-2 抑制剂（如昔布类）与传统的 NSAIDs 比，能明显减少胃肠道不良反应

• 避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用；

洛索洛芬钠 美洛昔康 布洛芬

• 目前控制 RA 的主要药物，有改善和延缓病情进展作用• 早期应用 • 联合用药优于单一用药• 目前国内外有循证医学证据的联合方案： MTX+HCQ ，

MTX+SASP ， MTX+LEF ， MTX+生物制剂， MTX+HCQ+SASP等

• MTX+生物制剂联合前景可喜

甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤

羟氯喹、环孢素 A 、柳氮磺吡啶

DMARDs

糖皮质激素• 抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。• 适应症　１ . 改善生活质量（小剂量泼尼松每日 10-15mg）　　２ . 严重血管炎　３ . 高热、大量关节腔或心包积液等。　　　（重症患者，剂量视病情而调整）• 桥梁 可作为 DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效

不满意时的短期措施。• 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。

• 晨僵时间低于 15分钟• 无疲劳感• 无关节痛• 活动时无关节痛或关节无压痛• 无关节或腱鞘肿胀• 血沉（魏氏法）女性小于 30mm／ h ，男性小于 20mm

／ h 符合五条或五条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床缓解 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的 下降或发热，则不能认为缓解

病情缓解标准

疾病活动评分Disease Disease ActivityActivityScoreScore

2.62.63.23.2

5.15.1

RemissionRemission

LowLow

SevereSevere

Moderate

临床试验中最常用的疾病活动度评估指标 ----DAS28 关节肿胀数（ SJC)(基于 28个关节）关节压痛数（ TJC)(基于 28个关节）ESR(或 CRP)患者对整体健康 (GH)的评估（基于VAS）

疾病活动评分

简化的疾病活动指数简化的疾病活动指数

(Simplified disease activity index, SDAI(Simplified disease activity index, SDAI))

临床疾病的活动指数临床疾病的活动指数

(Clinical disease activity index, CDAI)(Clinical disease activity index, CDAI)

疾病活动评分 SDAI = SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP

CDAI = SJC28+TJC28+EGA+PGA

SJC ，关节肿胀数； TJC ，关节压痛数； PGA ，病人对疾病活动整体自我评价；

EGA ，评估者对疾病活动整体评价；

疾病活动评分当病情缓解时， SDAI 和 CDAI 比 DAS28更精确

相对于 DAS28而言， SDAI 和 CDAI能更好的定义缓解，指不超过 1个关节肿胀和 1个关节疼痛，或者是仅有 2个关节肿胀或仅有 2个关节疼痛

----Clin Exp Rheumatol 2010; 28 : 18-27.

RA 的缓解 2011年， ACR 和 EULAR重新提出了 2种新的 RA的缓解的定义

一种是 SJC 、 TJC 、 CRP(mg/l)、患者的整体评估

（ VAS ： 1-10），四项均≦ 1则视为缓解

另一种是 SDAI≦ 3.3