上海交通大学医学院附属仁济医院血液科 陈芳源

皮肤粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage

定 义 (Definition)

机体止血或凝血功能障碍皮肤粘膜自发性出血或轻微外伤后难以止血

病因及发生机制

Etiology mechanism and Pathogenesis

五个基本病因 血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进

Vessel wall

Blood platelets

Coagulation factors

anti-coagulation substances

fibrinolysisHemostasis coagulation

Defects on the vessel wall

血管壁功能 Capillary wall function

正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损　　 ↓ 小血管收缩　　 ↓ 血缓慢流　　 ↓ 初期止血

血管壁功能异常 Capillary wall defect

遗传性出血性毛细血管扩张症 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilata

tasia) 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、 机械性紫癜 (purpura) 严重感染、动脉硬化、 VitC 和 Vitpp 缺乏、 化学物质或药物中毒

遗传性出血性毛细血管扩张症辅助检查 B 型超声常可见肝内血管扩张，有时可

见血管的明显搏动。 放射性核素扫描可见肝脏有效放射性缺

损区。 CT 可见到血管的扭曲、扩张等改变。 血管造影常见到受累血管的扩张、扭曲，

静脉相有小结节状造影剂存留，另有早期的静脉充盈，提示有动静脉分流。

过敏性紫癜

Abnormalities of blood platelets

血小板止血功能 血管损伤→ palt 相互粘附、聚集成白色血栓→阻塞伤口　　　　　　 palt 膜磷脂　　磷脂酶

　　　　　　　释放花生四稀酸　　　　　　　　　　　转化　　　　　　　　血栓烷

进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用

　　　　　　　促进局部止血

血小板异常 Platelet abnormality

血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：再障、白血病 破坏过多： ITP　　　　　　　 消耗过多： DIC 、 TTP 血小板增多： 原发性：骨髓增生性疾病　　　　 　　 继发性 脾切除后 血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症　　　　　　　　　 继发性：药物、尿毒症

Deficiency of coagulation factors

凝血功能 coagulation faction

凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统

Congenital plasma coagulation

defects

Hemophilia A-dificiency of factor VIII

Hemophilia B-dificiency of factor IX

Hemophilia C-dificiency of factor XI

Deficiencies in factors V, VII, X, and prothrombin (factor II)

Acquired coagulation disorders Vitamin K deficiency(II, VII,IX, X) Liver disease Disseminated intravascular

coagulation (DIC) Complications of anticoagulant

therapy

凝血功能障碍Coagulation abnormality

血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性 : 血友病、低纤维蛋白原血症 继发性 : 严重肝病、 VitK缺乏 循环血液中抗凝物质增多： 抗凝药物、肝素样抗凝物质增多 纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（ DIC）

临床表现（一） Clinical manifestation

瘀点 (petechia) 紫癜 (purpura) 瘀斑 (ecchymosis) 皮下血肿 (hematoma) 血疱 (blood blister) 鼻出血 (Epistaxis) 牙龈出血 (gingival bleeding)

瘀点 petechia特点： 直径<2mm暗红色 四肢及躯干下部多见 不高出皮肤、按压不褪色 约一周完全吸收鉴别：小红痣 提示：血小板减少和功能异常

紫癜 purpura特点： 直径 3-5mm, 余同 出血点 提示： 血小板减少、 功能异常 血管壁缺陷

瘀斑 ecchymosis 特点 :直径 >5mm 初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两周完全吸收 部位 : 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示 : 血管壁缺陷、凝血障碍 大片 : 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常

皮下血肿（ hematoma）大片出血伴皮肤隆起 血疱 : 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌 鼻出血（鼻衄） 牙龈出血 血小板减少、 严重凝血障碍 维生素缺乏

临床表现（二） 血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑 血小板减少：广泛 血小板病：轻微 （皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止） 凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）

伴 随 症 状 accompanying symptoms

过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血不止

实验室常规检查Laboratory routine tests

Blood routine Blood platelet count Bleeding time (a sensitive measure of platelet f

unction) Prothrombin time (PT, screens the extrinsic li

mb of the coagulation system) Thrombin time (TT) APTT(activated partial thromboplastin time)

Bone marrow study Coagulation factors determination Fibrinogen determination.

Screening tests

Specific tests

问诊要点（一） 出血时间、缓急、部位、范围、 特点（自发性或损伤后）、诱因

是否伴有内脏出血 有无贫血及相关症状

问诊要点（二） 出血范围、部位、大小、分布、消退 时间、出血频度 初发时间：幼时：家族史、发病者性别 成年：诱因（饮食、环境、职业、 药物毒物接触史） 目前情况：过敏、外伤、感染、肝肾疾病 既往情况：诊治经过、有无相关疾病

病例讨论 先证者，康××，女性， 57 岁，农民，以左舌腹一易出

血肿物不易止血入院。 病史：自儿童时期即有反复鼻出血史， 25年前因右舌背

一易出血性小肿物而在外院行手术切除， 17年前因鼻衄次数增多及出血量增多且难以自行止血，在本院行“鼻中隔粘膜下剥离术”，术后仍偶有鼻出血。 2年前于左舌腹出现一米粒大肿物易出血且不易自行止血。

家族史：家庭中有 7 人有类似病史。

病例讨论 查体：贫血外观，口唇较苍白，胸腹部检查未发现异常，面部，上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。

专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损，直径约 3mm ，色鲜红，表面光滑，压之可褪色，质地软，无压痛，碰易出血，舌背前 1/3 舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个1 ～ 3mm 的鲜红斑点。

实验室检查： Hgb96g/L,Wbc7.0×109/L,BPC150×109

/L，出凝血时间均正常，束臂试验阳性。

病例讨论 诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症。 治疗：局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术，术中妥善结扎止血，术后肿物送病理，报告左舌腹毛细血管瘤。

术后随访半年至今，舌部出血未再发。

讨论 家系中无近亲婚配史，家系 4代 13人中，罹患此症者共7人，占 54％（ 7/13 ）；

各患者大多在 8～ 10岁，亦有 15 ～ 16岁始出现症状。 首发症状均为鼻衄，有为单侧，有为双侧，出血量及发作次数随年龄增长而增多，其中有 2 人死于鼻出血。

家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张，其中有唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张 3 例（占 60％），面颈部，上肢散在多发红色小点 2例（占 40％），手指鲜红色丘疹 1例（占 20％）。

讨论 遗传性出血性毛细血管扩张症 (OslerWeber-Rendu综合征）属于常染色体显性遗传病，外显率高，男女均可罹患，多于儿童时期即有症状。

其病变特征为皮肤，粘膜多发性毛细血管扩张，形成血管痣或血管瘤。

反复出血是本病的主要症状，常见于鼻腔，口唇，面部等，反复出血常引起继发性贫血。本病可累及内脏器 官出现相应症状，如侵及消化道粘膜，则可引起消化道出血，故临床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管破裂，无明显凝血机制异常，属于血管的发育畸形病。

讨论 本家系鼻出血较皮肤损害先发生，是首发和最常见症状，幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出血主要是唇舌出血，常发生于鼻衄之后。

在本家系伴有口腔病变的 3 例中，发生于舌部、唇部的占2例（ 66.7 ％），是口腔最常见的发病部位，发生于牙龈

、颊粘膜的 1 例（ 33.3 ％）。

讨论 诊断依据：反复出血史，毛细血管扩张，家族遗传史及实验室检查，临床上须与各种出血性疾病，蜘蛛痣，红痣相鉴别。

本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管，使其扩张，血管壁变薄，甚至仅有一层内皮细胞，组织病理性状似毛细血管瘤。

讨论 治疗：主要是局部止血。关于手术中的出血问题，与术区组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关，术中应细心操作，妥善处理，避免因大出血不止造成严重后果。

对本病重在预防，应注意保护粘膜皮肤，避免局部创伤、过度劳累、感冒、发热、以及能使血压升高、血容量增加的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以免流血过多。

发 绀Cyanosis

定 义 (definition)

血液中还原血红蛋白 (deoxyhemoglobin)

含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色

广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象

发病机制 (Mechanism)（一）

1g Hb约与 1.34ml氧结合饱和 (fully saturated with oxygen)

正常血氧饱和度 :>95% 还原 Hb浓度： 用血氧未饱和度表示 （ unsaturated oxygen）

发病机制（二）理论上发绀： 还原 Hb 量＞ 5g/dl（动脉血氧饱和度 （ SaO2）66%，动脉血氧分压（ PaO2 ） 34mmHg 。）临床上发绀：（ Hb 浓度正常的患者） SaO2 ＜ 85%口腔粘膜和舌面已发绀

发病机制（三）发绀与 Hb 的相关性 血色素正常者 60%轻度发绀者 SaO2 ＞ 85% 红细胞增多症 发绀出现早 重度贫血（ Hb＜ 6g/dl） 发绀出现迟

发病机制（四）总结： 发绀是缺氧的典型表现，与未氧 合的 Hb含量相关。 在正常 Hb患者，发绀与 SaO2相关 即发绀时 SaO2 ↓ 。 在异常 Hb患者，发绀与 SaO2 ↓不 绝对相关

病 因 Etiology 血液中还原 Hb 增多

呼吸系统疾病心、血管疾病吸入气中氧分压低

血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症

吸入气中氧分压低 高原地区 吸入气氧分压低

肺泡内氧分压降低

动脉血氧饱和度下降

真性发绀－分类

* 中心性发绀 (central cyanosis) * 周围性发绀 (peripheral cyanosis) * 混合性发绀 (mixed cyanosis)

中心性发绀 central cyanosis

心、肺疾病引起 SaO2↓特点 : * 全身性发绀（除四肢与面颊外 ) * 亦见于粘膜与躯干的皮肤 * 皮肤温暖

呼吸系统疾病 病因： 通气、换气功能障 碍肺氧合作用不足 常见疾病 气道阻塞：异物、喉头水肿 肺实质与间质病变： COPD 、肺炎

肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘

心脏疾病病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异 常通道 常见疾病： * 心力衰竭 * 发绀型先天性心脏病 Right-to-left shunting ( 分流 ) of blood Tetralogy( 四联症 ) of Fallot

周围性发绀（一） peripheral cyanosis

病因：周围循环血流障碍分类 * 淤血性 * 缺血性

周围性发绀 (二 )(peripheral cyanosis)

特点 : * 见于肢体末梢与下垂部位 * 皮肤温度低，加温后发绀消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、 动脉搏动减弱或消失

周围性发绀（三）淤血性周围性发绀 * 体循环淤血、血流缓慢、 O2在组织 中被过多摄取

* 右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部静脉病变

周围性发绀（四） 缺血性周围性发绀 * 心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足

* 休克、雷诺 (Raynaud) 病、肢端发 绀症

混合性发绀 mixed cyanosis

中心性发绀和周围性发绀并存

见于心力衰竭

Mixed Cyanosis(Central + Peripheral)

Cardiogenic Shock

Pulmonary Edema

异常 Hb衍化物高铁 Hb 血症 化学物质或药物中毒所致 先天性

硫化 Hb 血症

高铁 Hb 血症（一）

药物或化学物质中毒使 Hb 分子的 Fe++被 Fe+++所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁 Hb含

量达到 3g/dl 时发绀。

高铁 Hb 血症（二）特点： * 急骤出现、氧疗青紫不减 * 静脉血呈深棕色 * 静注亚甲蓝、大剂量维生素 C 可使青紫消退

高铁 Hb 血症（三）引起高铁 Hb 血症的化学物质或药

物： 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等

肠源性青紫症： 含亚硝酸盐的变质蔬菜

高铁 Hb 血症（四）先天性高铁 Hb 血症 *自幼即有发绀 *家族史 *无心、肺疾病及引起异常血红蛋白

的其他原因

硫化 Hb 血症（一） 正常红细胞中不存在硫化 H

b

当血中硫化 Hb含量 ≥0.5g/dl 时则出现发绀

硫化 Hb 血症（二）先决条件：

* 肠内存在大量硫化氢 （同时有便秘或服用硫化物）

硫化 Hb 血症（三）

特点： * 持续时间长 可达几个月或更长 * 血液兰褐色

伴 随 症 状 accompanying symptoms

呼吸困难 杵状指（趾）病程较长

意识障碍和衰竭： 急性中毒、休克

问 诊 要 点 发病年龄、性别、发病急缓 发绀部位、特点、伴随症状 诱因、时间、频率、病程 特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习

惯、药物、化学物品

Approach to Patients with Cyanosis

Differentiation of central as opposed to peripheralCyanosis Skin temp. Massage( 按摩 )or warming Central Warm No change Peripheral Cool Cyanosis fades

复习思考题 皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制 ?

如何问诊皮肤黏膜出血 ?

发绀的分类和临床表现 ?

Thank you !