兒童與青少年的睡眠問題與心理諮商及治療

政大心理系睡眠研究室

青少年睡眠障礙與自殺之間的關係• 青少年的高自殺率與睡眠障礙的高相關：

– 失眠– 夢魘– 睡眠不足

• 憂鬱的兒童與青少年當中，至少 2/3 有睡眠的困擾。

Ivanenko et al. (2005);Liu X, Buysse DJ. (2006)

青少年睡眠障礙與自殺之間的關係• 自殺成功的青少年，在自殺前一週有高比率會出現嚴重的睡眠問題 :

– 睡眠困擾– 失眠– 嗜睡

• 原先已有睡眠困擾的自殺成功個案，有高比率在自殺前一週睡眠障礙的嚴重程度明顯加劇。

Goldstein TR, Bridge JA, Brent DA (2008)

兒童、青少年的睡眠型態兒童

成年早期

老年人

兒童、青少年的睡眠型態入睡所需時間入睡後清醒時間

青春期的睡眠型態 (12 ～ 18 歲 )

• 睡眠總時間– 需要睡眠時間： 9 ～ 9 ½ 小時 / 天– 實際睡眠時間： 7 ～ 7 ¼ 小時 / 天

• 發展性因素的影響：– 生理性的生理時鐘延遲：約 2 小時– 白天警醒度下降– 獨立性的增加

青春期的睡眠型態• 睡眠相關問題

– 學業、社交、工作需求時間量的增加– 週間晚上 vs. 週末晚上– 慢性的睡眠不足

• 表現變差• 使用一些潛在性有害的清醒促進物質• 風險追逐行為

青春期的睡眠型態• Kowalski & Allen ：美國的高中生

• 周舒翎 (2008) ：台灣的高中生

週間夜晚週間夜晚 週末夜晚週末夜晚 差差異異上床時間上床時間 11:42 p.m.11:42 p.m. 1:08 a.m. 1:08 a.m. 1 hr 26 min1 hr 26 min起床時間起床時間 7:44 a.m.7:44 a.m. 10:07 a.m. 10:07 a.m. 2 hr 23 min2 hr 23 min睡眠總時數睡眠總時數 8 hr 2 min8 hr 2 min 8 hr 59 min 8 hr 59 min 57 min 57 min

週間夜晚 週末夜晚 差異上床時間 11:45 a.m. 00:24 a.m. 39 min起床時間 6:09 a.m. 9:31 a.m. 3hr 22

min睡眠總時數 6hr 23min 9hr7min

2hr 44 min

兒童、青少年睡眠障礙的評估

BEARS 睡眠篩檢• B = bedtime problems

就寢問題• E = excessive daytime sleepiness

白天過度嗜睡• A = awakenings during the night

夜間清醒• R = regularity & duration of sleep

睡眠的規律性及長度• S = snoring

打鼾

初始評估• 睡眠史• 醫療史• 發展評估• 學校表現• 家族史• 心理社會史• 行為 / 心理評估• 身體檢查

睡眠日誌

活動腕錶

多頻道睡眠記錄 • 腦波 EEG• 眼動 EOG• 顎下肌電圖 Submental EMG• 心電圖 EKG• 腳部肌電圖 Leg EMG• 呼吸氣流 Airflow• 呼吸氣力 Respiratory Efforts• 血氧濃度 O2 saturation• 血中二氧化碳濃度 Endtidal CO2

常見於兒童、青少年的睡眠障礙與處預

常見於兒童、青少年的睡眠障礙• 兒童、青少年的睡眠障礙與成人不同• 兒童與青少年的睡眠障礙常被忽略或錯誤診斷• 需考慮是否有其他生理或精神科疾患

常見於兒童、青少年的睡眠障礙－症狀與相關睡眠診斷Bedtime

•睡眠呼吸相關疾患•睡眠不足•晝夜節律睡眠疾患•過眠疾患•睡眠相關動作疾患•睡眠呼吸相關疾患

•失眠•晝夜節律睡眠疾患

EDS/Hyperactive Awaken

Regularity/Duration Snore

•失眠•類睡症

•晝夜節律睡眠疾患•睡眠不足

就寢問題 白天過度嗜睡 夜間清醒 睡眠的規律性及長度 打鼾

失眠

失眠• 臨床症狀

– 入睡困難– 睡眠維持困難– 清晨早醒

• 相關症狀– 學業表現變差– 咖啡因使用

失眠的神經行為模式

對睡眠的認知睡眠行為的執行

情緒激發

恆定系統

日夜節律系統

清醒擾醒系統

睡眠

心理行為因子 神經生理系統

Yang et al., 2006

前置因子（ Predisposing Factor） 容易產生失眠的個人特質

誘發因子（ Precipitating Factor） 導致失眠開始發生的事件

持續因子（ Perpetuating Factor） 讓失眠長時間維持下去的因素

尚未

失眠

失眠

（急

性期

）

短期

失眠

長期

失眠

持續因子誘發因子前置因子失眠

失眠病因的 3P 模式

(Spielman AJ et al., 1986)

失眠• 處預方式

– 認知行為治療• 睡眠保健治療• 刺激控制法• 限眠療法• 放鬆治療法• 認知治療法

–藥物治療：對於兒童、青少年一般而言並不建議，需謹慎使用

睡眠保健－兒童• 睡眠環境

–熟悉、舒適的環境– 舒適的溫度與濕度–無太多的刺激干擾

• 需要建立的行為–建立規律的作息–養成可以自行入睡的習慣

• 需避免的行為– 睡前過度興奮的活動–傍晚咖啡因的飲用（例如可樂）

睡眠保健• 睡 - 醒時間的規律性：

– 規律的睡 - 醒時間– 避免小睡，特別是接近就寢時間

• 減少緊張 / 擾醒相關行為：– 避免半夜起床看時鐘– 維持規律的運動，但避免在就寢前 3-4 小時運動

• 良好的飲食習慣：– 避免在傍晚大量的進食與飲酒– 減少咖啡因、尼古丁及其他刺激物質的攝取

• 舒適的睡眠環境

刺激控制法• 重新聯結床 / 寢室與睡眠的關係• 重新建立一致的睡 - 醒作息 1. 想睡的時候才能上床 2. 睡不著時必須離開床鋪 3. 只有在睡覺的時候使用床 / 寢室 4. 固定起床時間 5. 避免小睡

限眠療法• 減少躺床時數以符合實際睡眠時數： 1. 持續記錄睡眠日誌 2. 計算睡眠效率 ( 實際睡眠時數 /躺床時數 ) 3. 縮短躺床時數以符合實際睡眠時數 (設定最低躺床時間為 4.5 小時 ) 4. 每 5-7 天調整躺床時數。睡眠效率 >90% ，增加 15分鐘的躺床時間

睡眠效率 <80% ，減少 15分鐘的躺床時間

睡眠效率 :約 5.5/10=55%

限眠療法：• 12 點上床• 6 點下床睡眠效率 :

5.5/6=92%

放鬆治療法• 降低身體緊張狀態以及就寢時不斷侵入的思緒 1. 漸進式肌肉放鬆法 2. 生理回饋 3. 冥想法 ……

認知治療法• 辨識→對睡眠 / 失眠的錯誤想法與信念• 挑戰→以辯證及科學驗證的精神檢驗信念的效度• 替換→以較為適應的信念替代原有適應不良的信念 • 一般常見與失眠相關的信念：

– 失眠可能所造成的結果 – 對睡眠的可控制感與可預測感– 對睡眠的需求量– 對特定行為可促進睡眠

嗜睡相關睡眠疾患

睡眠不足• 美國

– 6~8 年級的學生， 20% 睡不足 8 小時– 9~12 年級的學生， 60% 睡不足 8 小時(2006 National Sleep Foundation)

• 一般建議學生應睡滿 8 小時，才能維持白天精神及學業表現• 需進一步評估是否有其他睡眠疾患或可能干擾睡眠的行為

原發性嗜睡• 臨床症狀

– 夜間睡眠延長– 白天過度嗜睡– 白天功能障礙– 重複發生的亞型：

Kleine-Levin Syndrome• 過眠 ( 一天 18 ～ 20 小時的睡眠，一次發作至少 3天）• 常伴隨有暴食的症狀• 有時伴隨有性衝動的症狀• 認知功能障礙• 情緒障礙

猝睡症• 臨床症狀

– 白天過度嗜睡– 無法抵抗的睡眠發作

• 相關症狀– 猝倒– 入睡前 / 清醒前幻覺– 睡眠麻痺– 一天當中多次頻繁地睡著– 學業問題

猝睡症• 治療處預

– 患者與家庭的衛教– 睡眠保健教育– 小睡時間的安排–藥物使用

晝夜節律睡眠疾患

中輟與生活作息的關係• 教育部九十五年針對國中、國小學生輟學原因統計：

– 生活作息不正常– 其他個人因素– 精神或心理疾病

• 有超過二千名學生是因生活作息不正常而輟學，占中輟生總數的三分之一

睡眠相位後移症候群• 臨床症狀

– 入睡困難– 起床困難– 白天嗜睡，特別是在上午

• 相關症候– 偏好傍晚或夜間的活動– 週末過度補眠– 學業表現差– 經常遲到或缺席

正常的生理時鐘延遲的生理時鐘

睡眠相位後移症候群• 治療處預

–調整生理時鐘• 逐漸將生理時鐘向前調整 + 早晨照光• 褪黑激素的使用

– 時間治療法• 每天 2 ～ 3 小時逐步將睡眠時間延後，直到欲達到的時間為止。

– 維持生理時鐘的穩定

睡眠呼吸相關疾患

睡眠呼吸中止症• 臨床症狀：白天

– 白天過動– 用嘴呼吸– 慢性鼻黏膜充血、講話有鼻音– 吞厭困難– 晨起頭痛– 耳鼻喉經常性的感染– 行為 / 學業問題

睡眠呼吸中止症• 臨床症狀：夜間

– 大聲打鼾– 呼吸暫停– 不一致的胸腹動作– 不安寧的睡眠– 盜汗– 異常的睡眠姿勢

睡眠呼吸中止症• 治療處預

– 手術治療– 持續性呼吸道正壓治療 (CPAP)– 體重控制– 口內矯正裝置– 睡姿矯正

動作相關睡眠疾患

週期性肢體抽動障礙• 症狀

– 睡眠中陣發週期性的肢體動作• 相關症狀

– 白天嗜睡– 行為問題– 睡眠不具恢復性 /淺眠

週期性肢體抽動障礙• 治療處預

– 檢查是否有相關生理疾患– 藥物治療– 睡眠保健教育– 非藥物的處理（效果有限）

• 運動• 按摩• 放鬆• 分散注意力

– 避免咖啡因、酒精及抗組織胺的使用– 補充鐵劑、葉酸、維他命 B12

類睡症

類睡症• 擾醒障礙（ Arousal Disorders）

– 夢遊– 夜驚

• REM 睡眠相關之類睡症– 夢魘

• 其他–遺尿症

擾醒障礙－夢遊• 臨床特徵

– 在睡眠當中重複的下床走動• 通常發生在睡眠的前 1/3• 發作時對外界較無反應

– 對發作無記憶• 危險因子

– 壓力– 睡眠剝奪– 環境誘發

擾醒障礙－夜驚• 臨床特徵

– 在睡眠時重複發生突然的清醒• 一開始會伴隨著驚恐的尖叫• 顯著害怕的反應• 通常發生在睡眠的前 1/3• 發作時對外界較無反應

– 並無作夢的主觀報告– 對發作無記憶

• 危險因子– 壓力– 睡眠剝奪– 環境誘發

擾醒障礙的處預• 對疾病的衛教• 保持安全• 睡眠保健教育，減少症狀發生的危險因子• 入睡後約 1 ～ 2 小時將患者喚醒

夢魘• 臨床症狀

– 主觀報告有驚恐的夢境且在極度害怕中清醒– 害怕再次入睡，並尋求父母的保護

• 相關症狀– 白天有害怕反應– 拒絕就寢

• 危險因子– 壓力或創傷事件– 焦慮性疾患– 睡眠剝奪– 藥物引起

夢魘• 治療處預

– 父母的安撫 – 使用夜燈或安全性的替代物– 避免觀看恐怖的電視或電影– 避免睡眠剝奪– 因應技巧的訓練

• 放鬆技巧• 系統性檢敏感法• 夢境預演與想像

– 處理壓力源及家庭問題

遺尿症• 臨床症狀

– 在睡眠當中不自主的排尿– 一個月至少 2次的遺尿 (3~6 y/o)– 一個月至少 1次的遺尿 (>6 y/o)

• 危險因子– 家族病史– 發展遲緩– 動作發展遲緩– 男性– 家庭或心理相關問題

遺尿症• 治療處預

–每年有 15% 的機會自動痊癒– 需考慮病因：原發性 vs.次發性–膀胱儲存功能與尿液輸出的平衡

兒童、青少年睡眠問題的篩檢

睡眠相關問卷• 睡眠困擾篩檢問卷- 兒童青少年日間嗜睡量表 (PDSS)- 兒童青少年睡眠疾患調查問卷 (PSQ)- 睡眠品質 (ASWS)

• 睡眠衛生篩檢問卷- 睡眠習慣量表 (ASHS)- 睡眠型態偏好量表 (M/E Scale)- 睡眠知識問卷 (Sleep IQ test 、 ASKME Survey)

兒童青少年日間嗜睡量表 (PDSS)

Drake C, et al.(2003)

兒童青少年睡眠疾患調查問卷(PSQ)

兒童青少年睡眠疾患調查問卷(PSQ)

Chervin RD, et al. (2000)

睡眠品質 (ASWS)

LeBourgeois MK, et al. (2008)

睡眠習慣量表 (ASHS)

LeBourgeois MK, et al. (2008)

睡眠型態偏好量表 (M/E Scale)

高淑芬等人(1998)

睡眠知識問卷 (Sleep IQ test 、 ASKME Survey)

政大睡眠研究室政大睡眠研究室(02) 2939-3091 轉 62412

http://www.nccu-sleeplab.com/