高血压药物联合治疗理念与证据

首都医科大学附属北京安贞医院刘晓惠

2000全球死亡 : Impact of Hypertension and Other Health

Risk Factors

Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)

发展中国家 Developing region

发达国家 Developed region

0 87654321

高血压

吸烟

高胆固醇 l

Unsafe sex

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

Underweight

Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60

我国城市居民主要疾病死亡率变化

0

50

100

150

200

250

1990 1995 2000 2005( )年

心脑血管病肿瘤呼吸病

/损伤 中毒消化病传染病

1/10 万人

患病率高 (18.8%)

死亡率高：

致残率高：

患病率高 (18.8%)

死亡率高：

致残率高：

三 高三 高

国人对高血压病的认知状况

知晓率低 (35.6%)

治疗率低 (17.1%)

控制率低 (4.1%)

知晓率低 (35.6%)

治疗率低 (17.1%)

控制率低 (4.1%)

三 低三 低

心脑血管病占我国城市人口死亡因素 41% ，北京达 51% 。

目前我国有脑卒中患者 600 万，其中 75% 不同程度丧失劳动力， 40% 重度致残；每年有 150 万人新发脑卒中。

治疗率低的原因？•患者：知晓率低、不认识危害及治疗误区•医生： 不同层次水平一认识不足

不遵循治疗原则一不规范 不个体化用药一随意性 频繁换药一顺从性低

高血压治疗原则• 长期服药• 规律服药• 大多数患者需联合用药• 个体化用药• 选用长效药物、服用方便

Average no. of antihypertensive medications1 2 3 4

为血压达标 , 需要多种降压药联合治疗

Trial (SBP achieved)

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)Initial 2-drug combination therapy

*Interim 6-month data

2010年中国高血压指南

常用降压药的种类• 钙拮抗剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

• 血管紧张素 II受体拮抗剂 (ARB)

• 利尿药• β受体阻滞剂• 低剂量复方制剂以上 5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高

血压初始或维持治疗的选择药物。

抗高血压药物的作用部位和机制

紧张紧张 脑脑

神经节神经节

肾脏肾脏心输出量增加心输出量增加

血流量增加血流量增加

血管收缩血管收缩

肾素肾素血管紧张素血管紧张素 II

血管紧张素血管紧张素IIII醛固酮醛固酮

增大血容量增大血容量

高血压高血压

外周阻力增加外周阻力增加利尿剂利尿剂

阻滞剂CCBCCB

ACEIACEI

ARBARB

阻滞剂

    禁忌症类别 适应症 强制症 可能利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压，

单纯收缩期高血压痛风 妊娠

利尿剂（袢利尿剂） 肾功能不全，充血性心衰    

利 尿 剂 （ 抗 醛 固 酮药）

充血性心衰，心肌梗死后 肾 功 能 衰 竭 ， 高血钾

 

β 阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠

Ⅱ-Ⅲ 度房室阻滞，哮 喘 ， 慢 性 阻 塞性肺病

周 围 血 管 病 —糖耐量减低经常运动者

CCB （ 二 氢 吡 啶类）

老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

  快速心律失常

钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）

心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速

Ⅱ-Ⅲ 度房室阻滞，充血性心衰

充血性心衰

ACEI 充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿

妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

 

ARB Ⅱ 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病 微 量 白 蛋 白 尿 ， 左 室 肥 厚ACEI 所致咳嗽

妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

 

α 阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心衰

主要降压药物的适应症

利尿剂机制：–减少细胞外容量，降低外周血管阻力

适用于：–老年人收缩期高血压–伴有心力衰竭的高血压

不良反应：–痛风、血糖血脂代谢紊乱

双氢克尿噻、螺内酯、武都力、寿比山等

β 阻滞剂机制：

– 降低交感神经活性适用于：

– 心率快的（中青年）、伴有冠心病的高血压、高血压伴心衰

不良反应：– 停药反跳– 影响糖脂代谢

倍他乐克、康欣、博苏等

钙拮抗剂

机制：– 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管

舒张，心肌收缩力下降适用于：

– 老年人收缩期高血压，伴有肾功能不全的高血压不良反应：

– 水肿

络活喜、拜新同、波依定、欣然等

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

机制： – 使血管紧张素生成减少，血管扩张

适用于：– 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压

不良反应： – 禁用于妊娠患者– 禁用于肾动脉狭窄的患者– 10%-20% 病人干咳雅施达、雷米普利、依苏等

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB)

机制： – 阻滞血管紧张素Ⅱ受体

适用于： – 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血

压不良反应：

– 禁忌症同上，咳嗽少

科素亚、代文、安博伟等

指南推荐的药物联合

ESC/ESH 2003 GUIDELINE ESC/ESH 2007 GUIDELINE

实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。

实线代表推荐的组合

临床试验结果支持的降压药组合

钙拮抗剂和钙拮抗剂和 ACEIACEI或或 ARBARB

利尿剂和利尿剂和 ACEIACEI或或 ARBARB

钙拮抗剂 钙拮抗剂 (( 二氢吡啶二氢吡啶 ))和和 ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂

钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂 利尿剂和利尿剂和 ββ 受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） 受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） αα 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 ββ 受体阻滞剂（ 受体阻滞剂（ αα 受体阻滞剂可能增加心衰）受体阻滞剂可能增加心衰）；；

高血压药物联合治疗的原则

有效的、 有效的、 2424 小时平稳降压小时平稳降压

合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症

最大程度的降低心血管事件最大程度的降低心血管事件

副作用少，服用方便副作用少，服用方便

CCB氨氯地平联合降压治疗

主要临床试验

ASCOT研究背景 高血压是发展中国家中最重要的可预防性过早死亡病因。 先前采用利尿剂或 β-阻滞剂的临床试验显示，传统降压

治疗可显著减少 CHD事件，但其受益未达到基于前瞻性观察数据的预期结果。

新型降压药物如 CCB和 ACEI很可能比以利尿剂或 β-阻滞剂为基础治疗方案更为有效，但是缺少具体联合治疗方案方面的数据。

ASCOT研究是近年来欧洲最大规模的前瞻性、随机、双盲、国际多中心临床研究

研究目的及设计• 研究目的

– 评估阿替洛尔 + 噻嗪类利尿剂与氨氯地平 +培哚普利联合方案对非 -

致死性心肌梗死和致死性 CHD 的影响

• 研究设计– 一项多中心前瞻性随机对照试验 ( 平均随访时间： 5.5年 )

– 研究入选 19,257例伴有至少 3项心血管危险因素＊的高血压患者

– 患者纳入标准：年龄 40–79岁，未治疗高血压（收缩压≥ 160 mm

Hg 或舒张压≥ 100 mm Hg ，或两者兼有）或治疗后高血压（收缩压≥ 140 mm Hg ，舒张压≥ 90 mm Hg ，或两者兼有）

– 患者随机接受氨氯地平 5–10 mg + 培哚普利 4–8 mg 治疗 (n=9639)

或阿替洛尔 50–100 mg + 苄氟噻嗪 1. 25–2.5 mg 治疗 (n=9618)

研究终点• 主要终点

– 非 -致死性心肌梗死 (包括无症状性心肌 梗死 ) 和致死性 CHD 复合事件

• 次要终点

– 非 -致死性心肌梗死（不包括无症状性心肌 梗死）

– 致死性 CHD；

– 总冠状动脉事件；

– 总心血管事件；

– 全因死亡率 (11%)

– 心血管死亡率

– 及致死性和非 -致死性脑卒中

阿替洛尔 + 苄氟噻嗪阿替洛尔 + 苄氟噻嗪氨氯地平 + 培哚普利氨氯地平 + 培哚普利

收缩压收缩压

舒张压舒张压

血压

(mm

Hg

)血

压(m

mH

g)

时间 (年 )时间 (年 )

与阿替洛尔 + 苄氟噻嗪相比，培哚普利 +氨氯地平降压更强效

Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

-1.6mmHg

-1.8mmHg

-26.7

-44

-60

-40

-20

0

氨氯地平血压控制不佳加用培哚普利 显著降压达

17.3mmHg较基线血压下降值

(mm

Hg)

较基线血压下降值

(mm

Hg)

氨氯地平 5-10mg氨氯地平 5-10mg 氨氯地平 5-10mg+培哚普利8mg

氨氯地平 5-10mg+培哚普利8mg

进一步降低17.3mmHg

进一步降低17.3mmHg

Poulter N. 2008 ISH-ESH Congress.

-3

-4.3-5

-4

-3

-2

-1

0

血压差

(mm

Hg

)

培哚普利联合氨氯地平不仅能降低外周动脉压更显著降低中心动脉压及脉压差

中心动脉收缩压中心动脉收缩压 中心动脉脉压差中心动脉脉压差

氨氯地平 + 培哚普利 Vs. 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪

氨氯地平 + 培哚普利 Vs. 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪

氨氯地平 + 培哚普利 Vs. 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪

氨氯地平 + 培哚普利 Vs. 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪

P<0.0001P<0.0001

培哚普利联合氨氯地平全面降低心血管事件发生风险

( 氨氯地平 +/-培哚普利 Vs. 阿替洛尔 +/- 苄氟噻嗪 )

*P<0.05-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

* *

*

*

*

**

非致死心梗和冠心病死亡

心血管死亡 总死亡 总冠脉事件

致死 /非致死性

卒中

总心血管事件和介入

新发糖尿病

肾损害

Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

降低百分比

(%)

0.4

8

4

12

6 6

8

2

6

9

6

16

10

7

16

5

0

5

10

15

20

不良反应发生率

(%)

不良反应发生率

(%)

脉缓脉缓 胸痛胸痛 腹泻腹泻 眩晕眩晕 呼吸困难呼吸困难

性功能障碍

性功能障碍

疲劳疲劳 嗜睡嗜睡

与阿替洛尔 + 苄氟噻嗪相比，培哚普利 +氨氯地平安全性更高

氨氯地平 + 培哚普利(n=9369)氨氯地平 + 培哚普利(n=9369)阿替洛尔 + 苄氟噻嗪(n=9618)阿替洛尔 + 苄氟噻嗪(n=9618)

Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

ASCOT给我们的启示

•培哚普利 +氨氯地平是优化的降压治疗方案•培哚普利 +氨氯地平可以强效、平稳、持久降压•培哚普利 +氨氯地平显著降低患者全因死亡率及心血管事件风险

•培哚普利 +氨氯地平是优化的降压治疗方案•培哚普利 +氨氯地平可以强效、平稳、持久降压•培哚普利 +氨氯地平显著降低患者全因死亡率及心血管事件风险

ACEI/CCB协同作用于交感神经系统和 RAS系统

ACEI• 同时扩张动脉和静脉• 减少外周性水肿• 肾脏：同时扩张入球和出球小动脉 • 具有心衰和肾保护的循证医学证据

CCB• 主要扩张动脉• 毛细血管阻力增加，外周性水肿常见• 肾脏：主要扩张入球小动脉• 具有减少心肌缺血的循证医学证据

扩张血管 扩张血管 动脉 动脉 ++

静脉静脉

协同降压作用协同降压作用

动脉动脉反馈

性激

活

反馈

性激

活 S

NS

↑↑ RAS

抑制

抑制

RAS RAS

抑制

抑制

SNSSNS

Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289.

CCB 舒张动脉 静脉保持收缩

状态

ACEI 同时舒张动脉和静脉

CCB 单药治疗 CCB+ACEI 联合治疗

毛细血管网压力增高，体液渗透入周围组织

减少 CCB 引起的外周水肿

Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978–9

培哚普利联合氨氯地平显著减少外周水肿的的发生

16

3

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

氨氯地平 硝苯地平 非洛地平

12 11

24

0

5

10

15

20

25

30

培哚普利 福辛普利 贝那普利

半衰

期(h

)

半衰

期(h

)

López-Sendón J, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1454–1470. Physician’s desk reference. 2001.

Norvasc USPI. Adlat CC USPI. PLENDIL (felodipine) USPI. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.

培哚普利与氨氯地平具有更长的半衰期更持久降压

ASCOT 及各亚组研究临床意义

显著降低全因死亡率

显著降低血压变异度

显著改善血管功能

显著降低中心动脉压

有效降低外周动脉压

ACCOMPLISH: 研究设计

Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).

14 Days14 Days Day 1Day 1 Month 1Month 1 Month 2Month 2 Year 5Year 5

ScreeningScreening

Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mgbenazepril 20 mg

Ran

dom

izati

on

Ran

dom

izati

on

Benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg

Benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg

Free add-on Free add-on antihypertensivantihypertensive agents*e agents*

Month 3Month 3

Free add-on Free add-on antihypertensivantihypertensive agents*e agents*

Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Amlodipine 10 +Amlodipine 10 +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg

Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency

0.50.5 1.01.0 2.02.0

重要终点的分析

复合复合 CV CV 死亡率死亡率 // 发病率发病率

CV CV 死亡率死亡率

非致死性心梗非致死性心梗

非致死性卒中非致死性卒中

因不稳定性心绞痛入院

冠脉重建术

心脏复苏后猝死

Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008

(Intent-to-treat population)Risk RatioRisk Ratio

(95%)(95%)

Favors CCB / ACEI

Favors ACEI / HCTZ

0.80 (0.720.80 (0.72––

0.90)0.90)

0.81 (0.62-0.81 (0.62-

1.06)1.06)

0.81 (0.63-0.81 (0.63-

1.05)1.05)

0.87 (0.67-0.87 (0.67-

1.13)1.13)

0.74 (0.49-0.74 (0.49-

1.11)1.11)

0.85 (0.74-0.85 (0.74-

0.99)0.99)

1.75 (0.73-1.75 (0.73-

4.174.17))

中期 数据 Mar 08

CHIEF 血压控制率两组 8 周时的双期血压控制率均超过 70%（未加其他药），治疗 3 年血压控制率均超过 85%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2 4 8 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192

Cont

rol

rate

weeks

80%

70%

www.chiefstudy.com

CCB+ 替米沙坦

CCB+ 利尿剂

TO： 2008/7/15

CHIEF 研究血压下降趋势图两组 8 周时平均血压即已降到 133/80mmHg（ BP change）

60

80

100

120

140

160

180

0w 2w 4w 8w 12w24w36w48w60w72w84w96w108w120w144w156w168w180w192w

A+T

A+D

TO： 2008/7/15

SBP （mmHg ）

DBP (mmHg)

三项 CCB联合试验治疗组用药比较

试验 氨氯地平联合药 治疗后血压

ASCOT 5~10mg 培哚普利 4~8mg 136/77ACCOMPLISH 5~10mg 贝那普利 20~40mg 130/73CHIEF 2.5~5mg 替米沙坦 40-80mg

130/80

对象： 高血压伴心血管危险因素方法：随机对照试验方法样本：＞ 10000 例终点：心血管事件随访 : 4—5 年

玄宁：无绝对禁忌症 降压药物 绝对禁忌症CCB 玄宁 无

ACEI妊娠、血管神经性水肿

高钾血症、双 侧肾动脉狭窄

ARB妊娠、高钾血症

双侧肾动脉狭窄

利尿剂 ( 噻嗪类 ) 痛风

利尿剂 ( 醛固酮拮抗剂 )肾衰

高钾血症

β – 阻滞剂哮喘

房室传导阻滞 (2度或 3度 )

Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187

38

玄宁：无药物相互作用

玄宁 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片

有相互作用的药物

迄今无药物相互作用报道

β- 受体阻滞剂地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平

西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平

玄宁说明书拜新同说明书

非洛地平说明书39

ESC 高血压防治指南 ESH 高血压指南再评价

ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158.

+

+

+

利尿剂

ARB

CCB

β 受体阻滞剂

α 受体阻滞剂

ACE 抑制剂

经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：

利尿剂

/ARB

CCB

利尿剂 CCB

2009 ESH 高血压指南再评价 : 优选联合方案

确诊高血压单药治疗血压 <160/100mmHg;

或低危患者

联合治疗血压≥ 160/100mmHg;

或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患者

C A D B

C+A+D C+A+B A+D+α

F C+A A+D C+B C+D

C+A A+D C+D C+B F

C+D+A C+A+B A+D+α

可再加其他降压药，如可乐定等

第一步

第三步

第二步

A:ACEI或 ARB B: β 受体阻滞剂 C: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D: 噻嗪类利尿剂 α： α 受体阻滞剂 F: 低剂量固定复方制剂

降压治疗流程： CCB/ACEI贯穿始终

CCB——联合治疗的基石

联合治疗D-CCB+β 阻滞剂D-CCB+β 阻滞剂

D-CCB+ARBD-CCB+ARB

ACEI+ 噻嗪类利尿剂ACEI+ 噻嗪类利尿剂

D-CCB+ 噻嗪类利尿剂D-CCB+ 噻嗪类利尿剂

D-CCB+ACEID-CCB+ACEI

ARB+ 噻嗪类利尿剂ARB+ 噻嗪类利尿剂

注： D-CCB：二氢吡啶类CCB

联合治疗D-CCB+β 阻滞剂D-CCB+β 阻滞剂

D-CCB+ARBD-CCB+ARB

ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂

D-CCB+ 噻嗪类利尿剂D-CCB+ 噻嗪类利尿剂

D-CCB+ACEID-CCB+ACEI

ARB+ 噻嗪类利尿剂ARB+ 噻嗪类利尿剂

特殊人群高血压的药物治疗 高血压合并冠心病

老年单纯收缩期高血压

交感激活对心血管系统的影响

中国医师协会等 .心脑血管病防治 .2008,8(3):147-150.

• 心脏电活动不稳定

• 动脉粥样硬化加重

• 加速粥样斑块破裂

• 促进血栓形成

• 加重心脏重构：左室肥厚等

高血压患者的 24 小时血压变化模式中午

3PM

6PM

9PM

午夜

3AM

6AM

9AM

0

30

60

90

120

150

180

210

240

诊室血压

晨峰血压夜间血压杓型日间血压 自测血压

Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74

在 24 h 内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平

Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A–33A.

切应力

斑块破裂

动脉血拴清晨高凝状态

心血管事件

心率增加

血压升高

血压晨峰现象

儿茶酚胺峰

晨峰现象引发心血管事件

高血压病合并冠心病 －已患冠心病、心力衰竭等者 应以受体阻滞剂作为首选降压药

所有指南均为 I 类推荐、 A 级证据降低血压抗心肌缺血降低猝死降低心源性死亡

♦ 冠心病 ▪ 心绞痛 （

ESH/ESC2007、AHA2007 、CHEP2009 ） ▪ UA/NSTEMI （ ESH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择

性） ▪ 心肌梗死 （ ESH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择

性） ▪ CAD二级预防 （ ACC/AHA 2006 update ） ♦ 慢性心力衰竭（ ACC/AHA 2005、 ESC 2008 、中国 2007 ） ♦ 室上性和室性心律失常（快速性）（ ESH/ESC 2007 ） ♦ 猝死 ( ESC 2004 )

♦ 糖尿病 （ ACC/AHA 2006 update –IIa ）

- 阻滞剂与高血压病二级预防 ( 全部 I 类推荐、 A 级证据 ）

4949

老年单纯收缩期高血压（ ISH）

• 年龄标准：≥ 65岁• 血压标准：SBP≥ 140mmHg

DBP＜ 90mmHg

2010 年中国高血压防治指南

5050

5151

5252

ISH发病机理

5353

ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大

多种危险因素干预试验（MRIFT ） N＝ 347,978男性

2

4

8

16

32

<120 125 135 148 168

1

2

4

8

16

120 125 135 148 168

脑卒中死亡率， n=1233 冠心病死亡率， n=11,149 脑卒中死亡率的相对危险

性

冠心病死亡率的相对危险

性

近似平均收缩压 (mmHg)

Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127

5454

ISH 的危害：收缩压与冠心病的关系最为密切

100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70

140-159120-139

<120

每千病人年冠心病死亡率

160+

SBP(mm Hg)

21211010 1212 99 99 99

24241717 1414 1313 1313 1212

25252525252523231717

2424

4040 3737 35354444

3838

8181

Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP (mm Hg)

MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响

5555

降低收缩压，减少心血管死亡

5656

治疗 ISH的临床益处

研究 药物 脑卒中 冠心病 总死亡率

SHEP 氯噻酮 -36 -27 -13 (n.s.)(n=4736) 阿替洛尔

Syst-Eur 尼群地平 -42 -30 (n.s.) -22 (n.s.)(n=4695) 依那普利

氢氯噻嗪 (HCTZ)

Syst-China 尼群地平 -38 +6 (n.s.) -39(n=2394) 卡托普利

氢氯噻嗪 (HCTZ)

事件降低 %

SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998

优先推荐 一般推荐 不常规推荐

D-CCB+ARB 利尿剂 +β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEI α阻滞剂 +β阻滞剂 ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂 + 保钾利尿剂 中枢作用药

+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+β阻滞剂

D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。

20102010 年美国高血压学会年美国高血压学会 (ASH) (ASH) 高血压联合治疗高血压联合治疗推荐推荐

A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 42–50

老年单纯收缩期高血压治疗原则

• 缓慢、平稳降压• 小剂量开始• 兼顾全身疾病和肝、肾功能• 注意血压的波动• 服长效药，方便并能增加依从性• 效价比一长期服药

2009年基层版中国高血压指南

表 7 基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案C+D方案： 尼群地平 + 氢氯噻嗪；硝苯地平 + 氢氯噻嗪 氨氯地平 + 复方阿米洛利；非洛地平 + 氢氯噻嗪；

A+C 或 卡托普利 +尼群地平；尼群地平 +依那普利； 氨氯地平 + 替米沙坦； 氨氯地平 + 培哚普利；C+A方案： 硝苯地平 +卡托普利；依那普利 +硝苯地平； 非洛地平 +卡托普利； 贝那普利 + 氨氯地平；

拉西地平 +依那普利； 缬沙坦 + 氨氯地平； 左旋氨氯地平 + 氯沙坦；氨氯地平 +依那普利；

C+B方案： 尼群地平 + 阿替洛尔；硝苯地平 +美托洛尔 氨氯地平 +比索洛尔； 非洛地平 +美托洛尔；

A+D 或 吲达帕胺 +卡托普利；卡托普利 + 氢氯噻嗪 氯沙坦 + 氢氯噻嗪； 贝那普利 + 氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦 + 氢氯噻嗪； 厄贝沙坦 + 氢氯噻嗪

吲达帕胺 +依那普利 吲达帕胺 + 替米沙坦；

注： A： ACEI或 ARB； B ：小剂量 β 阻滞剂； C ：钙拮抗剂（二氢吡啶类）； D ：小剂量利尿剂； ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 此表 7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。

高血压患者：更易合并多种心血管危险因素

2009年 CONSIDER研究

危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动

无其他危险因素

36.542.3

16.9

4.4

0

10

20

30

40

50

60

70

1 个危险因素 2 各危险因素 >=3个危险因素 1 个危险因素 2 各危险因素 >=3个危险因素0

10

20

30

40

50

60

70

无其他危险因素

3.5

45.1

34.2

17.3

CMCS dataCONSIDER data

1992年 CMCS研究

心血管危险因素协同促进动脉粥样硬化

AJH–October 2002–VOL. 15, NO. 10, PART 2

ET-1 ↑

肥胖

氧化应激

血脂异常 组织缺血 /缺氧 高血压 糖尿病 吸烟

NO↓ 组织型 ACE↑ 其他介质

内皮功能障碍

血栓形成 炎症反应 血管收缩 血管重塑 斑块破裂

PAI-1 VCAM-1;ICAM-1

心绞痛 心肌梗死 心衰

血管收缩因子 生长因子 MMPs

Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354–373

高血压通过多种途径促动脉粥样硬化

高 血 压高 血 压

血流动力学改变(剪切力 )

氧化应激 炎症介质

内皮功能障碍 LDL氧化

动脉粥样硬化动脉粥样硬化

oxLDL沉积

SMC 增殖迁移

危险因素同时存在，心血管事件风险倍增

收缩压 150-160 + + + + + +

TC 240-262 - + + + + +

HDL33-35 - - + + + +

糖尿病 - - - + + +

吸烟 - - - - + +

ECG-LVH - - - - - +

Kannel WB. AJH 2000;13:3S–10S

10年发生心血管事件风险

(%)

0

6

12

18

24

30

36

42

Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58

主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病

主要终点事件累积发生率

(%)

降压药＋阿托伐他汀降压药＋安慰剂

高血压患者：降压基础上联合他汀，进一步显著降低冠心病事件 36%

• 降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前 2 年余结束。

P=0.0005

3.0

1.9

高血压药物联合治疗最大程度的降低血压和心血管事件联合治疗方案依据循证医学的证据作用互补，可以抵消副作用注重高血压合并多种心血管危险因素，高血压是一种临床综合症，全 面控制危险因素，最大程度的改善高血压患者的预后

谢谢！