南方医科大学南方医院 杨 少 锋

骨关节炎中西医诊疗进展骨关节炎中西医诊疗进展

骨性关节炎的 概念（骨性关节炎的 概念（ 11 ））

骨性关节炎 (Osteoarthritis ， OA)

是一种常见的慢性退行性关节炎 ,又称骨关节病，退行性关节病或肥大性关节病 , 是一种关节软骨的非炎症性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。

骨性关节炎的 概念（骨性关节炎的 概念（ 22 ））临床特点： 以关节疼痛、活动受限和关节变

形为主要特点。病理变化最初发生于软骨 , 以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节组织 , 可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨下硬化囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化。

骨性关节炎的 概念（骨性关节炎的 概念（ 33 ））发病机制 目前尚不清楚 , 一般认为与衰老、

创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。

骨性关节炎的分类（骨性关节炎的分类（ 11 ））骨关节炎可分为原发性和继发性两种。

原发性骨关节炎 其发病主要与年龄老化有关。近年实验

研究发现，雄激素有促进本病发生作用，而雌激素则能抑制本病发生。

骨性关节炎的分类（骨性关节炎的分类（ 22 ））继发性骨关节炎 继发于关节畸形、关节创伤和关节

炎症之后，常见于关节先天畸形、关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜软骨瘤病等多种疾病。

骨性关节炎的中医源流骨性关节炎的中医源流骨关节炎在中医学称之为“骨痹”，指出

“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”。

首见于《素问 · 长刺节论》篇 《圣济总录》明确指出，“肾脂不长，则髓

涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。” 《类证治裁》认为“骨痹即寒痹、痛痹也，

苦痛彻骨，安肾丸主之。”

   骨性关节炎的骨性关节炎的病因病因 发病是多因素相互作用的结果。 原发性骨关节炎的病因不明与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。

继发性骨关节炎常继发于关节创伤、关节炎症、内分泌及代谢疾病和慢性关节炎等。

骨性关节炎骨性关节炎————临床表现临床表现 本病一般见于中年之后，老年女性比男性多见。最常受累部位是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝关节，颈、腰椎等，其他关节较少发病。

（一）症状（二）体征 （三）实验室及辅助检查（四）关节镜检查 GO ON

骨性关节炎骨性关节炎————症状症状（（ 11 ））疼痛为本病的常见症状，开始时多为轻、中度间歇性顿痛，病情严重时可加重呈持续性，最后发生活动受限， 疼痛多在活动时发生，尤其是负重时

明显，休息后可缓解，疼痛缓慢发展，后期休息时也痛，常有夜间痛醒。

骨性关节炎骨性关节炎————症状症状（（ 22 ））原发性骨关节病以 40 岁以上中老年人多

见，患病率随年龄而增高，女性患病多于男性，在 65 岁以上人群几乎普遍存在；

继发性骨关节病的发病年龄则随原发病的不同而异。

本病多表现为慢性迁延性发病，起病缓慢，无明显周身症状，只有少数病例表现为急性炎症过程。其症状特点为逐渐发生的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征骨关节炎的常见体征为关节肿胀、触痛、活动时有响声或摩擦音，关节畸形和功能障碍

1.手骨关节炎 ：2.足骨关节炎 ：3.膝骨关节炎 ：4.髋骨关节炎 ：5.脊柱骨关节炎： 6. 其他类型的骨性关节炎： BACK

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (1)(1)

手骨关节炎手骨关节炎指间关节炎多为原发性，远端指间关节受累

最多见，约占 70% ，表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性膨

大，称为 Heberden结节，出现于近端指间关节的称为 Bouchard结节。结节一般不疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，

并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人可有急性红肿疼痛表现。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (2)(2)

足骨关节炎足骨关节炎

第一跖趾关节经常受累，除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还可有拇外翻，

严重者可出现行走困难。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (3)(3)

膝骨关节炎膝骨关节炎临床最常累及的关节之一，多见于肥胖

女性，疼痛表现为活动后加剧，可有关节积液，

活动时关节时有喀喇音，病情进展时膝关节活动受限，可引起废

用性肌萎缩，严重时发生膝外翻或内翻畸形。 BACK

骨—软骨—滑膜结合部骨—软骨—滑膜结合部

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (4)(4)

髋骨关节炎髋骨关节炎 男性多于女性，单侧多于双侧，以关节上外侧受累多见，占 60% 。

髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，多继发于股骨头及股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿关节炎等疾病。

临床主要以髋部疼痛为主要表现，如疼痛呈持续性，可出现跛行，

病情严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，检查髋关节局部压痛，活动受限，“ 4”字试验阳性。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (5)(5)

脊柱骨关节炎脊柱骨关节炎颈椎椎间盘退行性变多无临床表现，而钩椎关节边

缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压，而出现反复发作的颈局部疼痛，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木无力，甚而有四肢瘫痪。

胸椎退行性变较少发生。腰椎退行性变主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，体检

局部有压痛，直腿抬高试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。

BACK

BackBack

骨性关节炎骨性关节炎————体征体征 (6)(6)

其他类型的骨性关节炎其他类型的骨性关节炎 原发性全身性骨关节炎 (generalize

n osteoarthritis) 侵蚀性炎症性骨性关节炎 弥漫性特发性骨质增生症 后纵韧带钙化症

BACK

原发性全身性骨关节炎原发性全身性骨关节炎 (genera(generalizen osteoarthritis)lizen osteoarthritis) 本型骨关节炎主要发生于中年绝经期妇女，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，其它外周关节也可累及，

一般均有急性疼痛阶段，急性症状缓解后，关节功能不受损。

弥漫性原发性骨肥大症多见于老年男性，骨赘大量形成，病人有轻度疼痛和关节强硬感，但尚能够保持较好的活动。

BACK

侵蚀性炎症性骨性关节炎侵蚀性炎症性骨性关节炎 本型最多见于绝经后妇女， 主要累及远端和近端指间关节，腕掌关节也可累及，

一般有家族性。 发病初有反复发作的疼痛关节炎，最终导致关节畸

形，甚至强硬。到此阶段时关节疼痛反而缓解。 受累关节可发生冻胶状小囊，伴疼痛或触痛。常见

骨性强直，可能由于软骨表面血管翳愈合或相邻的骨赘融合所致。

据 Ehrlich对联 70例本病患者的追踪观察，其中 15 % 的患者最终发生为类风湿关节炎。 BACK

弥漫性特发性骨质增生症弥漫性特发性骨质增生症（（ 11 ）） 概念：概念：是一种特殊的脊柱骨质增生症，

在病理和放射学上均不同于一般的脊柱骨性关节炎。病变主要累及整个脊柱，颈椎更易受累，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，其邻近的骨皮质骨质增生 ，而椎小关节及椎间盘仍保持完整。除脊柱外，骨盆及四肢关节韧带附着点也可见骨增生。

弥漫性特发性骨质增生症弥漫性特发性骨质增生症（（ 22 ））

临床特点本病患病率不高，多见于 50 岁以上老年人，

以肥胖者较多，可伴发糖尿病或糖耐量异常。多数患者无症状，小部分患者可有肩背痛和发僵、手指麻木或腰痛。脊柱活动一般不受限，活动时也不引起疼痛。可伴有肘、肩、髋、膝和踝关节的疼痛，跟骨骨刺可引起足跟痛。

X线为本病诊断的主要依据，病变可见于整个脊柱，但以下胸段改变最为明显。

BACK

后纵韧带钙化症（后纵韧带钙化症（ 11 ））主要见于主要见于黄种人，尤以日本人多见。中

年男性多发，临床表现临床表现不一，轻者可无任何不适被偶然发现，重者可发生严重神经功能障碍。骨化带沿后纵韧带的走向分布，与硬脊膜粘连。

本病诊断本病诊断主要靠 X线检查，表现为椎体后缘骨化影，以颈椎多见，腰椎病变很少孤立发生。

后纵韧带钙化症（后纵韧带钙化症（ 22 ））

颈椎后纵韧带钙化颈椎后纵韧带钙化边疆型边疆型见于上颈段，条索状钙化影跨越数个椎体，在椎间盘处略显隆起；

间断型间断型可见数个椎体后缘骨化影，于椎间盘处中断；

阴立型阴立型见于下颈段；混合型混合型则在上颈段呈连续型 而下颈段呈

间断型。 BACK

实验室及实验室及辅助检查辅助检查（（ 11 ））

多无异常发现，部分血沉可轻度增快。滑液检查为无色透明，粘蛋白凝块试验阴性，白细胞计数在 0.2～ 2×109/L 之间，镜检无细菌或结晶，可见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。

实验室及实验室及辅助检查辅助检查（（ 22 ））

X线检查早期可无异常表现，后期主要有关节面不规则，关节间隙狭窄，

软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变，骨变形或关节半脱位等。

在脊柱除上述改变外，还有许莫氏结节，有时须与脊椎占位病变相鉴别。

BACK

    关关节镜检查节镜检查

  关节镜能直接观察关节内部情况，能清楚地观察到关节软骨及其周围组织，已成为疾病诊断的重要手段。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————诊断（诊断（ 11 ）） 骨性关节病的诊断主要依据病史、体征、实验室及 X线检查，尤其是 X线检查是本病的重要诊断依据，但 X线表现并非特异性。对于老年关节痛病人，如无其他检查异常，则多为骨关节炎。目前常用的诊断分类标准（ 1995 年美国风湿病学会修订）

（ 1）膝骨关节炎诊断标准 （ 2）手骨关节炎诊断标准 （ 3）髋骨关节炎的诊断标准

GO ON

膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准（（ 11 ））

临床症状①前月大多数时间膝痛；②关节活动时有骨响声；③晨僵 <30 分钟；④年龄 > 或等于 38 岁；⑤膝检查示骨性肥大。 膝骨关节炎存在：具备①，②，③，④或①，②，⑤或①，④，⑤项。

膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准（（ 22 ））

临床与实验室检查及放射学特点①前月大多数时间膝痛；②X线示关节边缘骨赘；③关节炎实验室检查符合骨关节炎；④年龄 > 或等于 40 岁；⑤晨僵 <30 分钟；⑥关节活动时有骨响声。 膝骨性关节炎存在：具备①，②或①，③，⑤，⑥或①，④，⑤，⑥项可作诊断。

BACK

手骨关节炎诊断标准手骨关节炎诊断标准①前月大多数时间手痛、发酸、发僵；②10个指定手关节中 2个以上硬性组织肥大；③掌指关节肿胀 <2个；④远端指间关节硬性组织肥大在 1个以上；⑤10个指定关节中有 1个或 1个以上畸形。 注： 10 个指定关节含双侧第 2 、 3 指远端指间关节及近端指

间关节，和第一腕掌关节。 手骨关节炎存在：具备①，②，③，④或①，②，③，⑤项。

BACK

髋骨关节炎诊断标准髋骨关节炎诊断标准（（ 11 ））

临床症状①前月大多数时间髋痛；②髋内旋 <15° ；③髋内旋时疼痛；④血沉 <20mm/h ；⑤髋晨僵 <60 分钟；⑥髋屈曲 <115° ；⑦年龄 >50 岁。 髋骨性关节炎存在：具备①，②，④或①，②，⑤或①，③，⑥，⑦项。

髋骨关节炎诊断标准髋骨关节炎诊断标准（（ 22 ）） 临床及放射学特点①前月大多数时间髋痛；②血沉 <20mm/h ；③X线片股骨 / 和髋臼有骨赘；④X线片显示髋关节间隙狭窄。 髋骨性关节炎存在：具备①，②，③

或①，②，④或①，③，④项。 BACK

骨性关节炎骨性关节炎————诊断（诊断（ 22 ）） 国内诊断标准（《中医病症疗效标准 · 骨痹》） （ 1 ）初起多见腰腿腰脊膝关节等隐隐作痛，屈伸俯仰转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。

（ 2 ）局部关节可有轻度肿胀，活动时关节可有喀喇音或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。

（ 3 ） X线片检查示：关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。

（ 4 ）查血沉、抗“ O” 、粘蛋白、类风湿因子等均正常。

骨性关节炎骨性关节炎————鉴别诊断鉴别诊断（（ 11 ））

类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

错误诊断多系由于 Heberder 结节和 Bouchard 结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。

骨性关节炎骨性关节炎————鉴别诊断鉴别诊断（（ 22 ））

风湿热（风湿性关节炎）：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗“ O” 阳性。 X 线检查多无异常发现。

骨性关节炎骨性关节炎————鉴别诊断鉴别诊断（（ 33 ））强直性脊柱炎：多发生于年轻男

性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及， HLA-B27阳性， X线表现与退行性脊柱病变有明显不同。

骨性关节炎骨性关节炎————治疗（治疗（ 11 ））• （一） OA 疼痛的原因 1 、软骨碎片、结晶、炎症介质、滑液量增加； 2 、软骨下骨板瘀血、血管压力增加、骨质增

生修复、骨膜刺激、神经受损； 3 、滑囊炎症、韧带肌肉挛缩等。• （二）治疗目的： 缓解症状，减轻痛苦，改善关节功能，延缓

病情进展，减少关节畸形，提高生活质量。

骨性关节炎骨性关节炎————治疗（治疗（ 22 ））

具体治疗 1 、非药物治疗

2 、药物治疗

3 、外科手术治疗

GO ON

骨性关节炎骨性关节炎————非药物治疗非药物治疗（ 1 ）教育病人认识本病发生发展规律，保持乐观，消除抑郁情绪。

（ 2 ）医疗体育、物理治疗、职业治疗与辅助器械等。

（ 3 ）户外锻炼（增加关节活动、增加肌力锻炼等）。

（ 4 ）自我调节：调整姿势及劳动强度，减体重，保护受累关节等。

（ 5 ）放射学无症状，不必牵强用药。 BACK

骨性关节炎骨性关节炎————药物治疗药物治疗（（ 11 ））镇痛剂：扑热息痛等。非甾体类抗类药：阿斯匹林、扶他林、尼美舒利、优妥等，目前多推崇 COX-2 抑制剂：西乐堡、万络 ,依托考西。

激素：作关节腔局部注射，不宜全身用药。 指征：关节大量积液抽液后。两次间隔应在 2个月以上，同一关节用药每年不超过 3次。

骨性关节炎骨性关节炎————药物治疗药物治疗（（ 22 ））

软骨保护剂——①透明质酸钠： 2-4毫升关节腔内注射，每 1-2周一次，共 3-5次。负重关节注射后前 2 天宜控制活动，以免药物渗出、肿胀。

②D-葡萄糖胺 (D-glucosamine) 。③氨基葡聚糖衍生物。④金属蛋白酶抑制剂。

骨性关节炎骨性关节炎————药物治疗药物治疗（（ 33 ）） 软骨保护剂——⑤过氧化物岐化酶。⑥四环素族抗生素。⑦S-腺苷其疍氨酸。⑧骨重吸收剂：二磷酸盐。⑨促进软骨修复的细胞因子。⑩其它：抗氧化剂、 VitC 。

BACK

在风湿病治疗中抗骨质疏松药的双重任务和作用在风湿病治疗中抗骨质疏松药的双重任务和作用抗骨质疏松药物

骨吸收抑制剂 骨形成促进剂

雌激素 活性维生素 D3

双磷酸盐 雄激素

降钙素 氟化物

活性维生素 D3 PTH 片段

钙 维生素 k2

异丙氧黄酮

阿仑磷酸盐 一福善美及雌激素治疗骨关节炎

控制骨吸收防骨质疏松 加固骨质 防骨关节退化

（西纳西州大学近来研究）

活 性 维 生 素 D3（罗盖全等）治疗骨关节炎

抑制骨吸收 1. 有效抑制前列腺素 E 形成 促进骨形成 减少对关节软骨损伤 减少软骨丢失骨及骨赘形成 2. 抑制金属蛋白酶的生成 减少关节软骨的降解 和变性

防治骨质疏松

降钙素的双重作用降钙素的双重作用镇痛作用 ;

对 CNS 痛觉的抑制

密钙息 ;合成的鲑鱼 CT

益盖宁 ; 合成鳗鱼 CT

抑制骨吸收作用 ; 抑制骨盐溶解使骨钙释放减少 , 而钙的摄取仍进行 . 抑制破骨细胞形成 , 加速破骨胞转化为其它细胞 , 增加

磷的排泄 .

间接激活甲状旁腺 , 活性 V D

中药控制骨质疏松的双重性作用药物 --补肾壮骨法 补肾壮骨法 淫羊藿

1. 促进骨细胞增强和分化，抑制破骨细胞增

殖及分化，抑制成骨细胞凋亡2. 解痉、消炎、消肿3. 调节免疫 - 抗变态反应

补骨脂

1. 抑制骨吸收，抑制破骨细胞，增加血磷水平

2. 增殖免疫，升起白细胞

黄芪黄芪1. 抑制骨吸收2. 调节免疫 (1) 增殖 LAK 细胞活性，增加肿 瘤坏死因子 a 从粘附细胞释放，增加肿 瘤坏死因子 ß 从非粘附细胞外周单核细 胞释放，通过免疫调节，抑制肿瘤及病 毒3. 抑制及逆转胶原纤维化，增加尿中胶原 排出4. 抗炎效果

活血化淤活血化淤 -------- 改善骨代谢改善骨代谢川芎抑制血栓素 A2 合成酶活性，挥发油提高

血 压降钙素基因相关肽 (CCRE) 的活性，

从而 降低异常水平的骨吸收，提高抑制 T 细

胞， 恢复低下的免疫功能

丹参促进成骨细胞，促进骨基质形成，免疫

调。 节，降低 IL-6 水平，抗炎作用，减少炎

性渗出，抑制 WBC 的趋化，抑制脾细胞增殖及抗体形成。

骨性关节炎骨性关节炎————外科治疗外科治疗 内科保守治疗未能控制症状，有关节软骨明显破坏，关节狭窄强直、半脱位、脱位，有手术适应证者，可外科手术治疗。

滑膜切除术。 关节镜检查及清理术 （冲洗、软骨碎片清除）截骨矫形术。 人工关节置换术。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————中医治疗中医治疗辩证分型治疗肾虚髓亏证 肝血不足，肾阳亏虚证 气血两虚证 肾虚血瘀证 其它疗法中药外治、单验方内服外用、针灸、推拿、理疗均有疗效。

GO ON

骨性关节炎骨性关节炎————中医辨证治疗中医辨证治疗（（ 11 ））肾虚髓亏证肾虚髓亏证

主症：多为中年病人，腰腿酸软，关节疼痛无力，活动不灵活，不能久立远行，病情反复不愈，遇劳则腰脊、颈项或四肢关节疼痛更剧。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：补肾益精。方药：六味地黄丸加味。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————中医辨证治疗中医辨证治疗（（ 22 ））肝血不足，肾阳亏虚证肝血不足，肾阳亏虚证

主症：关节僵硬冷痛，屈伸不利。甚则关节变形，腰膝酸软，下肢无力，足跟疼痛，形寒肢冷，口淡不渴，尿频便溏，男子阳萎，女子月经后衍，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

治法：调补肝肾，和营养血。 方药：壮骨蠲痹汤加减。 熟地 15g ，肉丛蓉 10g ，骨碎补 15g ，淫羊藿 15g ，

当归 10g ，白芍 20g ，黄芪 15g ，甘草 6g ，牛膝 10g ，三七粉 6g （冲服）。水煎服，日 1 剂， 1 个月为一疗程。亦可制为水丸，长期服用。 BACK

骨性关节炎骨性关节炎————中医辨证治疗中医辨证治疗（（ 33 ））气血两虚证气血两虚证

主症：关节酸痛无力，时轻时重，活动后更为明显，肢体麻木，面色少华，心悸气短，自汗乏力，食少便溏，舌淡苔白或薄少，脉细弱无力。

治法：补益气血。方药：八珍汤加味。

BACK

骨性关节炎骨性关节炎————中医辨证治疗中医辨证治疗（（ 44 ））肾虚血瘀证肾虚血瘀证

主症：腰脊或颈项四肢关节疼痛如锥刺，痛有定处，而拒按，俯仰转侧不利，形寒肢冷，小便清长，病情反复不愈，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。

治法：补肾活血化瘀。方药：骨刺丸。 熟地、骨碎补、炙马钱子、鸡血藤、肉苁蓉各 60g ，汉三七、乳香、没药、川芎各 30g 。研末，炼蜜为丸，每丸重 6g ，早晚各 1 丸， 3 个月为 1 疗程。 BACK

骨性关节炎骨性关节炎————预后预后骨关节炎起病隐袭，发展严重者可致关节畸

形及关节功能障碍，影响患者的生活质量。目前本病尚无特异性疗法，经对症治疗，疼痛症状大多能控制及缓解。早期预防，及时诊治，经常适当参加体育锻炼，一般预后较好，较少出现关节强直及严重关节畸形。

谢 谢 ！谢 谢 ！ Thank Thank you you