北區醫院聯盟

台灣精神衛生體系之發展台灣精神衛生體系之發展與社區復健與社區復健

行政院衛生署八里療養院 院長台灣社會與社區精神醫學會 理事長

鄭若瑟

台灣精神衛生體系之發里程碑台灣精神衛生體系之發里程碑 11

• 1918 第一所精神病院─台北仁濟院，可收容 30 人• 1929 第一所私人養浩堂醫院設立 可收容 35 人• 1934 第一所公立的精神醫院－養神院 ( 桃療前身 )

• 1936 公布精神病監法及精神病院法• 1939 第一個綜合醫院精神科：台北帝國大學附設醫院設神經精神科

• 1957 第一家大型精神病院─玉里榮民醫院• 1960 神經神醫學會成立

台灣第一家公立精神科醫院台灣第一家公立精神科醫院──錫口療養院──錫口療養院

民國廿三年設立

臺灣臺灣 vsvs 其他地區終生盛行率其他地區終生盛行率((％％ ))

* 註 : 台灣使用 DIS-CM, 增妄想精神病一項Ref: Hwu et al, 1989;Canino et al, 1987; Bland et al, 1988; Compton et al,1991

終生盛行率 臺灣 美國 波多黎各 加拿大

精神病 0.97 1.46 2.3 1.3精神分裂症 0.27 0.98 1.6 0.6類精神分裂症 0.04 0.11 0.2 0.1躁症發作 0.17 0.37 0.5 0.6妄想精神病 0.49 - - -憂鬱症 2.8 8.41 5.3 12.3重鬱症 1.14 5.15 4.6 8.6輕鬱症 1.66 3.26 0.7 3.7

臺灣臺灣 vsvs 其他地區終生盛行率其他地區終生盛行率((％％ ))

終生盛行率 臺灣 美國 波多黎各 加拿大

焦慮症／身體化症 13.58 25.19 17.1 13.1

廣泛性焦慮症 7.75 8.44 - -

恐慌症 0.37 1.56 1.7 1.2 恐懼症 4.64 12.53 12.2 8.9 強迫症 0.74 2.54 3.2 3.0 身體化症 0.08 0.12 - 0.0物質濫用 7.34 19.55 12.6 24.9

酒濫用／酒癮 7.18 13.43 12.6 18.0

藥物濫用／藥癮 0.16 6.12 - 6.9其他 4.03 7.25 29.3 4.6

人格違常 0.18 2.53 - 3.7 心性功能障礙 - - 26.3 -

認知功能障礙 3.85 4.72 3.0 0.8

厭食症 - - - 0.1

Ref: Hwu et al, 1989;Canino et al, 1987; Bland et al, 1988; Compton et al,1991

精神病人數精神病人數• 各式精神病估計成人人口 1%• 憂鬱症估計為人口 7~10%

重大傷病 身心障礙手冊( )慢性精神病 ( )精神病

1998.9 78,193 36,9282002.6 109,894 63,1892006.6 174,394 87,843

2007.12 186,581 97,127*2008.12 196,331 100,045

年／人數

• 2007/09/07 彰化縣 41 歲陳姓男子自幼智力嚴重受損，並喪失語言能力、產生重度精神障礙，母親為了安全，自他 18 歲那年起將他關在 3 坪大的陋室裡長達 23 年。後被社會局強制送醫治療

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第一階段改革第一階段改革- - 精神醫療網及評鑑制精神醫療網及評鑑制

度度

改善供給與可及性

台灣精神衛生體系之發里程碑台灣精神衛生體系之發里程碑 22

• 1985 醫院評鑑• 1986 推動精神醫療網• 1987 神經精神醫學會分成兩個獨立學會• 1988 試辦社區復健• 1989 精神專科醫師考試認證• 1990.12.7 頒布精神衛生法• 1995 全民健保• 1995 殘障福利法

衛生署精神衛生預算衛生署精神衛生預算衛生署精神衛生預算衛生署精神衛生預算

年 總預算 * 精神衛生預算 ( ％ ) 年成長率 倍數

80 -- 158 -- 11

85 745,988 664 0 4.24

86 1,131,109 11,220 1 16.9 71

87 1,283,177 117,840 9 10.5 746

88 1,491,083 154,000 10 1.3975

89 1,797,532 181,000 10 1.21146

90 1,755,411 184,722 11 1.01169

91 3,043,697 239,800 8 1.31518

92 7,455,567 334,086 4 1.42114

93 8,458,149 700,810 8 2.14436

合計 27,161,713 1,924,300 7.8 ----

85 86 87 88 89 90 91 92 93

Psy

Gen

精神醫療網精神醫療網• 19861986 年行政院衛生署核年行政院衛生署核定定

• 核心醫院任務：核心醫院任務：– 協調聯繫協調聯繫– 輔導支援輔導支援– 教育訓練教育訓練– 轉介照會轉介照會– 社區服務社區服務

北區

中區

南區花東

高屏

澎湖

台北

精神醫療網精神醫療網 -1-1• 第一期 1986-1990 年：

– 增加精神科醫師– 增加精神醫療設施– 加強醫院評鑑– 建立專科醫師制度

精神醫療資源規劃精神醫療資源規劃精神醫療與復健

設施 推估基礎 推估需求數 現有數 需增加數

急性治療床 精神病人估算數之10%

7,117 6,305 812

慢性復健床 精神病人估算數之25%

17,793 13,190 4,603

長期養護床 精神病人估算數之15%

10,676 4,644 6,032

日間住院床 每萬人口一床 2,295 6,329 -4,034

社區復健中心 每萬人口二人次 4590 2981 1609

康復之家 每萬人口一床 2,295 3,536 -1241備註： 1.以內政部公告之 96年底全國人口數 22,958,360人計算。 2.精神病人約佔總人口數千分之 3.1估算， 96年底目前精神病人計約 70,917人。各縣市衛生局關懷列管個案已有

95,155人。 3.「護理機構設置標準表」於 92年 10月 27日修正發布，新增「精神護理之家」設置標準，「長期養護床」轉型為精神護

理之家，對於慢性精神病人長期佔用病床有正面助益，已有 17家 1982床。

精神醫療資源之成長

1265

9801

11935 11871

13190

6329

461945

1931

2981

18 349

2899

3,419

60006305

9,665

5694

559

179

1,969

71

3536

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

1985 1990 1996 2005 2008.4

急性床

慢性床

日間留院床

日間型社區復健

夜間型社區復健

表一、 台灣地區精神醫療資源變化

急性 慢性合計 每萬人

1985 1,265 9,801 11,066 5.531993 1,820 10,443 12,263 5.842001 5,097 9,951 15,048 6.71

增加率%(93-85) 44% 7% 11% 6%(01-93) 180% -5% 23% 15%(01-85) 303% 2% 36% 21%1996年目標數

5,155 15,445 20,600 9.00

2001年與目標差距% -1.1% -35.6% -27.0% -25.4%

登記病床數統計年度

* 預計將再增加 7000 床，合計約 22,000床 , 每萬人口 9.6 床

Psychiatric resources- bedsPsychiatric resources- beds

* 資料來源 : WHO: Atlas 2001

Taiwan 8.3 (2001) 8.5(2008)

Overall LOS of ICD 290-319: 83.9 days (2006)

精神醫療之權屬系統精神醫療之權屬系統行政院

衛生署 直轄市 國防部教育部

療養院

綜合醫院

療養院

綜合醫院

大學醫院 專科醫院

綜合醫院

退撫會

專科榮院

綜合醫院

私人

專科醫院

綜合醫院

~35%

* 醫療發展基金

全國急性精神病床全國急性精神病床

署立及直轄市立醫院36.3%

縣立醫院0.4%

軍方醫院8.7%

榮民醫院12.7%

公立醫學院附設醫院2.9%

非公立醫院39.1%

Total=6,110

全國慢性精神病床全國慢性精神病床署立及直轄市立醫院28.9%

軍方醫院1.5%

榮民醫院17.4%

非公立醫院51.3%

公立醫學院附設醫院0.9%

Total=12,352

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第二段改革第二段改革- - 精神衛生相關法規精神衛生相關法規

改善可近性及當責性Accessibility & Accountability

精神醫療網精神醫療網 -2-2• 第二期 1991-1996 年：

– 提升專業人力質量– 擴建精神醫療機構– 積極辦理社區心理衛生保健與復健中心– 加強緊急精神醫療服務網。

精神衛生法精神衛生法• 『精神衛生法』於 1990年 12 月 7 日由總統公佈，其施

行細則亦於 1991年 10月 23 日公佈實施。其涵括範圍有：– 一、建立精神衛生行政體系– 二、獎勵精神醫療機構、精神復健機構及心理衛生輔導機構之設

立– 三、強化精神病人之保護及精神病犯罪受害人之救助– 四、訂定精神醫療行為規範– 五、增加精神病人醫療費用之補助與給付– 六、重視精神病人之權利與福利– 七、創立精神病人申訴制度– 八、加強居住於精神醫療機構以外之機構或場所之病人照護

殘障福利法 ─慢性精神病患殘障等級鑑定殘障福利法 ─慢性精神病患殘障等級鑑定

職業功能、社交功能、日常生活功能退化，需完全仰賴他人養 護，或需密切監護者。

職業功能、社交功能退化，需施以長期精神復健治療，以維護 其日常生活最基本自我照顧能力，並需他人監護者。

職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療，可在庇護性 工作場所發展出部分工作能力，亦可在他人部分監護，維持日 常生活自我照顧能力者。

職業功能、社交功能輕度退化，在協助下可勉強維持發病前之 工作能力，或可在非庇護性工作場所工作。且毋需他人監護， 即具日常生活自我照顧能力者。

等級等級極極重重度度

重重度度

中中度度

輕輕度度

標 準標 準

精神病病程精神病病程

急性期急性期

復健期復健期亞急性期亞急性期 退化期退化期

頑疾期頑疾期

緩解期

醫療衛生

社政勞政

病患分類病患分類

一 急性期 嚴重精神病症狀，需急性治療者

二 亞急性期 精神病症狀緩和但未穩定，仍需積極治療者

三 頑疾期精神病症狀繼續呈現，干擾社會生活，治療效果不彰，需長期住院治療者

四 復健期精神病症狀穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院但需積極復健治療者

五 退化期精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療但需生活照顧者

六 退化期精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、癡呆者、智障者、無家可歸者

精神病患照顧體系權責劃分表精神病患照顧體系權責劃分表

病 患 性 質服 務 類 別服 務 項 目服 務 機 構權 責 劃 分

一嚴重精神病症狀，需急性治療者

急診急性住院治療

二

精神病症狀緩和但未穩定，仍需積極治療者

慢性住院治療日間住院治療居家治療治療

三

精神病症狀繼續呈現，干擾社會生活，治療效果不彰，需長期住院治療者

精神醫療

長期住院治療

精神醫療機構

衛生醫療單位

1998. 衛生署

精神病患照顧體系權責劃分表精神病患照顧體系權責劃分表病 患 性 質服 務 類 別服 務 項 目服 務 機 構權 責 劃 分

精 神 醫 療社 區 復 健

日間住院治療社區復健治療社區追蹤管理

精神醫療機構精神復健機構衛生所

衛生醫療單位

四

精神病症狀穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院但需積極復健治療者

就 業 安 置就業輔導職業訓練及就業服務機構 勞政單位

五

精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療但需生活照顧者

六

精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、癡呆者、智障者、無家可歸者

長 期 安 置居 家 服 務

安養服務養護服務居家服務

護理照顧服務

社會福利機構

護理機構

社政單位(主辦)

衛生醫療單位(協辦)

衛生醫療單位

•備註 : - 第五、第六類病患如需醫療服務由醫療單位協助辦理。–各類病患係依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機構或職業訓練及就業服務機構共同提供服務。

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第三段改革第三段改革- - 全民健康保險及社區復健全民健康保險及社區復健

改善經濟障礙及週全照顧 Affordability & Accommodation

精神病患醫療體系的問題和對策精神病患醫療體系的問題和對策

床位效率更低床位效率更低抗拒出院

十二萬病患100 萬門診／年

急性危機急性危機15% ／月

急診六萬／年急性住院 2.5 萬 長期住院長期住院

八萬床？財政、人權問題

功能退化功能退化60% 約八萬

社會成本社會成本生活品質

生產力下降

一床難求一床難求影響社會安全增加住院需求

自力救濟自力救濟私囚、龍發堂

不足

不均

收容

排斥

不處理

病程

* 急性住院 2.5 萬，以平均住院日六週，佔床 90% ，估約 3,200 床

普設急性治療設施

推廣社區醫療復健(1995(1995 莊明敏，鄭若瑟等研究報告莊明敏，鄭若瑟等研究報告 ))

精神醫療網精神醫療網 -3-3• 第三期、 1996-2000 年：

– 健保給付康復之家–落實心理衛生教育–落實社區病患追蹤– 提升病患照護品質

精神醫療給付項目及開辦年代

保險及醫療補助類別

門診 住院 社區復健

備註

貧民施醫辦法 無 36年 無 限貧民，各院撥5%床位 公保及相關保險 47年 47年 無

台灣省省社會處小康計畫 無 61年 無 限貧戶 台北市消滅貧窮安康計畫 62年 62年 無 限貧戶 台北市社會局精神病患補助 76年 76年 78年 台北市民精神病人 衛生署精神病醫療補助計畫 76年 無 無 低收入邊緣戶精神病患者 勞保及相關保險 77年 77年 無

衛生署社區復健試辦計畫 無 無 78年 精神病人 衛生署山地及離島精神病患住院治療補助

無 80年 無 山地及離島精神病人

衛生署強制住院 無 80年 無 精神衛生法嚴重病人 全民健保 84年 84年 84年

備註：榮民系統及其他少數特殊保險未列出

歷年精神科醫療保險及醫療補助歷年精神科醫療保險及醫療補助

社區復健計畫社區復健計畫• 1988 年 , 行政院衛生署核定由各醫療網核心醫院試辦

• 精神病患的治療策略由長期的收容轉變為積極的治療，強調精神與社會功能的復健

• 目 標 : 病患能重返社會工作與生活 , 復健過程中 , 病患無需住院 , 可依其需要安排接受各類社區復健計畫。

階層化服務階層化服務 (stepwise services)(stepwise services)

急性住院/ 長期住院

回家／就業

日間住院復健住院

護理之家 康復之家復健中心

殘障等級

症狀等級

重

中

輕or無

重 中 輕 or 無

轉介中心

轉介中心

治療流程治療流程

康復之家康復之家社區復健中心社區復健中心

居家治療／個案管理

居家治療／個案管理

急性住院 急性住院

復健住院 復健住院 社區民眾社區民眾

門 診門 診

急 診急 診

日間留院 日間留院

公衛／心輔機構公衛／心輔機構

醫療機構醫療機構

社 / 警單位社 / 警單位

安養機構／安養機構／護理之家護理之家

安養機構／安養機構／護理之家護理之家

出院

回家回家

一類

四類

五六類

二類 長期住院 長期住院 三類

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台灣精神專科醫院之實例台灣精神專科醫院之實例

行政院衛生署 八里療養院行政院衛生署 八里療養院• 1990.11.23 分院營運， 1998.08 改制獨

立• 定位 : 推動衛生署政策之精神專科教學

醫院• 座落觀音山，環境優美，面積 11 公頃• 全方位之精神醫療園區：

– 急性 100 床，復健 400 床，日間 100 床，護理之家 174 床

– 3夜間復健機構 100 床， 2夜間復健機構124 人

– 十餘項社區化服務方案• 醫師 23 人，員工 260 人

科技的八里 科技的八里 ––臨床及研究設備臨床及研究設備

雅緻的八里─面山，面海，面河的病房景觀 雅緻的八里─面山，面海，面河的病房景觀

一般精神科門診、急診

兒童青少年特別門診

老年特別門診

心身症特別門診

藥癮及司法特別門診

醫師衛教特別門診

精神即病居家治療

性侵害、家暴心理輔導

社區復健計畫與復健中心

康復之家

學校心理衛生與諮商輔導

看守所、病監精神醫療

精神醫療網計畫

自殺防治計畫

醫院管理醫院管理醫院管理醫院管理

社社區區精精神神醫醫療療與與心心理理衛衛生生

門門 .. 急診治療急診治療門門 .. 急診治療急診治療

急性病房

復健病房

成人日間病房

住住院院治治

療 療

住住院院治治

療 療

藥癮防治計畫

本院醫療模式本院醫療模式

98.07.30

院長院長

醫務秘書醫務秘書臨床醫療科室臨床醫療科室 行政科室行政科室

護理科護理科職能治療科職能治療科

社會工作科社會工作科臨床心理科臨床心理科

檢驗組營養組營養組

醫院組織架構醫院組織架構

副院長副院長

42

醫療支援科室醫療支援科室

總務室總務室會計室會計室人事室人事室政風室政風室病歷室病歷室資訊組資訊組

企劃組企劃組

一般精神科

社區精神科

兒童青少年精神科

成癮防治科

心身精神醫學組心身精神醫學組

老年精神醫學組老年精神醫學組

司法精神醫學組司法精神醫學組

2525 個委員會個委員會

藥劑科藥劑科

我們自稱我們自稱””希望花園希望花園””，因為我們是種植希望的園丁，因為我們是種植希望的園丁…………

95.06.05攝得貓頭鷹

我們的院區充滿 陽光、鮮花和歡笑 我們的院區充滿 陽光、鮮花和歡笑 …………

薰衣草舒壓病房薰衣草舒壓病房• 28 床單、雙人典雅套房• 簡易負壓及除污區設計，具三區感控隔離功能

日間型社區復健機構日間型社區復健機構

Computer class

Handicraft works

住宿型社區復健機構住宿型社區復健機構

精障職訓─烘焙精障職訓─烘焙

精障職訓精障職訓

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第四段改革第四段改革- - 多元性服務多元性服務

第四期、 2001-2004：強化病人安全及醫療品質、災難、 司法精神醫療等工作。第五期、 2005-2008：加強推展自殺防治、災難心理衛生 及社區心理衛生工作、健全精神衛 生管理與照護服務網絡、建置精神照護 資訊系統、加強精神病患社會福利服 務、加強推展物質濫用工作、加強弱 勢族群之心理衛生服務及加強精神病 患者長期養護工作。

精神醫療網精神醫療網 -4-4

台灣精神衛生體系之發里程碑台灣精神衛生體系之發里程碑 33

• 1997職能治療師法，社工師法• 1999集集大地震，大規模災難心理衛生工作• 2000南投台中社區心理衛生中心設立• 2001 心理師法• 2005 衛生署自殺防治中心成立• 2005美沙冬合法引進• 2007修訂身心障礙權益促進法• 2007 修訂精神衛生法•

心理衛生中心發展心理衛生中心發展• 1956 年，由省衛生處與台大醫學院合作設立台北兒童

心理衛生中心， 1967 台北市升格為院轄市之後，該中心歸屬台大醫院精神科

• 1974 年省衛生處– 試辦北部社區心理衛生中心– 次年成立台北及高雄兩個心理衛生心中– 1976 年設台中心理衛生中心– 1979 年設台南心理衛生中心– 1987 年高雄市升格為院轄市後，撤除高雄社區– 心理衛生中心，維持北、中、南三個

• 1998 年精省後逐步移轉或結束

921921 集集大地震集集大地震

南投縣震央 :南投縣集集鎮

社區心理衛生策略工作關係圖社區心理衛生策略工作關係圖

資源網絡連結

工作模式工作模式評估工具評估工具表單資訊表單資訊人員訓練人員訓練

評估心理衛生問題需求

社區心理衛生教育宣導

心理創傷服務

自殺防治

建立infrastructure

發現個案 1

發現個案 2

南投災難心理衛生服務中心

學校心理衛生

特殊機構居民服務

縣衛生局衛生所

家支中心

媒體宣導

個案管理 社區心理健康促進活動

精神醫療單位

( 含中心駐診 )

心理創傷

生活需求

精神疾病

結案

其他災民服務網絡

自殺防治網絡

轉介

生活重建服務中心

中心工作模式─主動服務、資源整合

建立基地建立基地• 創傷復健工作• 自殺防治工作• 校園心理衛生工作• 大眾宣導工作• 人員訓練工作• 研究發展工作

– 人員 : 20名

埔里分站(2001.12.03)

竹山分站(2001.7.27)

草屯中心(2001.12.26)

家訪

校園團體

組合屋服務

巡迴門診

南投縣之防治策略南投縣之防治策略 (2003(2003修修訂訂 ))• 總目標： 2004 年本縣自殺率降至全台三名以外

– (85 年以年來皆在前三名 )

• 共有五個策略目標十七個策略及相關行動方案：• 1.降低自殺倖存者及其家屬自殺風險

– Reduce suicide risk of attempters and their families

• 2.降低自殺企圖者死亡率– Reduce mortality of suicide attempters

• 3.降低危險群自殺發生率– Reduce suicide risk of vulnerable groups

• 4. 強化社會及家庭支持網路– Strengthen social and family support network

• 5.促進社區心理衛生– Promote community mental health

推動工作推動工作• 2003年 1月 1 日縣政府成立「自殺防治小組」及衛生局「自殺防治中心」

• 2003年 7 月起與縣政府衛生局合力成立『南投縣自殺防治關懷網』， 34 個公私立單位參加

• 訓練「關懷種子」之守門人：志工，老師，農藥販賣者，村里長，農會幹事

• 學生心理健康篩檢• 自殺者及家屬之個案管理輔導處• 專業人員訓練：開業醫師，公衛護士，機構照顧人員• 媒體宣導• 社區及校園宣導

兩災區自殺死亡率兩災區自殺死亡率

per 105 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Taiwan 10.34 11.12 12.42 13.60 14.16 15. 31 18.8 19.3 17.2 17.9Nantou 16.73 18.65 22.89 21.61 17.93 17. 98 22.7 24.1 23.8 26.5Taichung 10.73 11.64 9.25 10.45 9.70 11.75 13.6 14.6 21.4 16.6Change-NT 32% 12% 23% -6% -17% 0.3% 26. 25% 6. 17% -1. 24% 11. 34%Change-TC 7% 8% -21% 13% -7% 21% 16% 7% 47% -22%

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Taiwan

Nantou

Taichung

年度縣市

南投縣 臺中縣

1999排名 2 15

2003排名 4 22

2004排名 6 22

自殺防治中心自殺防治中心• 設立 2005.12

• 4 個先導區

http://www.tspc.doh.gov.tw/

Gate keeper training

Hot line

北區醫院聯盟

毒品濫用 毒品濫用

台灣愛滋病 台灣愛滋病 AIDS 1984~2008.7AIDS 1984~2008.7

台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖1984年至2008年07月(依診斷日分析)

9 15 11 12 29 43 36 91 135 136 172 227 277 348 400 478 530653

770 861

1519

2928

1935

1016

0 0 1 1 4 9 6 16 23 35 64 98 160 136 153 181 183 166 181 234 265

583773

1063

480

3386

0

400

800

1200

1600

2000

2400

2800

3200

3600

4000

1984 19851986 198719881989 19901991 19921993 19941995 199619971998 19992000 20012002 200320042005 20062007 2008.07

西元

人數

感染者 發病者Infected Symptomatic

Accumulated No.:16,017Accumulated No.:16,017

Methadone

20072007 精神衛生法修正精神衛生法修正• What’s new?

– 縣市政府”應”由社區心理衛生中心辦理……– 會同勞政，社政，教育機關…建立社區照顧，支持與社區復健體系…就醫，就業，就學，就養，心理治療，心理諮商，其他社區照顧服務

– 擴大及明訂病人，家屬及權益促進團體之參與– 強制住院由委員會審查，其限縮短 (5天 , 60天 ) – 強制社區治療– 媒體報導之規範，不得歧視

北區醫院聯盟

發展路徑圖發展路徑圖

台灣精神衛生體系發展路徑圖台灣精神衛生體系發展路徑圖

社會安全社會安全

個人發展個人發展

基本照顧基本照顧 生活品質照顧品質

養護機構養護機構(1950-)(1950-)

醫院醫院(1960-)(1960-)

社區復健社區復健(1988-)(1988-)

災難衛生災難衛生(1998-)(1998-)

司法方案司法方案(1998)(1998)

自殺防治自殺防治2005-2005-

兒童醫療兒童醫療(1998)(1998)美沙冬美沙冬

(2006-)(2006-)

症狀消除

長照體系長照體系2005-2005-

全人健康全人健康

北區醫院聯盟

國際精神醫療發展趨勢國際精神醫療發展趨勢

西方精神醫療之發展西方精神醫療之發展• 十六、七世紀，英國貧民法 (Poor Law,1597) ，仕紳可強置頑劣者 (recalcitrant) 於工作坊 (workhouse)

• 十七、八世紀療養院 (asylum) 的興起• 十八世紀中葉，美國狄克女士 (Dorothea Dix) 因應大量移民而鼓吹建立數千床規模之大型州立精神醫院 (state mental hospital)

• 十八世紀末葉，法國皮奈爾醫師 (Philip Pinel) 推動道德療法 (moral treatment) ，主張 200 ～ 250 床，以出院為目標

• 1950 年代抗精神病藥物 (neuroleptics) 發明及 1960年代除機構化運動 (deinstitutionalization)

除機構化運動 除機構化運動 DeinstitutionalizationDeinstitutionalization• 主要原因

1.州政府財政不堪負荷2. 社會覺醒運動3. 精神藥物的發展4. 大戰結束 , 大量軍醫退伍

• 美國慢性住院人數1903 年 150,0001955 年 559,0001974 年 215,5731985 年 116,000

0

100

200

300

400

500

600

0 1903 1955 1974 1985

X 1000

英國精神醫療之發展英國精神醫療之發展• 1930 精神醫療法 Mental Treatment Act• 1959 精神衛生法 Mental Health Act ，開始推動除 機構化

• 1973 善待精神病患法案 Best Services for the Mentally Ill (BSMI) ，強調整體服務，制定住院 床位政策

1978 精神科病床 89,000減至 1990之 55,239床

• 1990 全民保健服務及社區照顧法案 National Health Services and Community Care Act

• 1991 照顧行動法案 Care in Action ，建立地區 性精神醫療體系

Riverview HospRiverview Hosp

Ward, Riverview Hosp.Ward, Riverview Hosp.

Vancouver CommunityVancouver CommunityPsychiatric SystemPsychiatric System

Vancouver CommunityVancouver CommunityPsychiatric SystemPsychiatric System

Venture Car 87Residential

program

SAFER

Vista

Team

Team

Team

TeamTeam

Team Team

TeamTeam

GVMHShead office

BlenbeimHouse

Police, City Goverment, Social WelfareMental health association, Coastal foundation,Social service agencies, Community Center

個案經理為核心個案經理為核心個案經理為核心個案經理為核心

政府機構政府機構政府機構政府機構

基本生活面基本生活面

精神健康面精神健康面

身體健康面身體健康面

社會生活面社會生活面

角色功能面角色功能面

醫療院所醫療院所

其他團隊成員其他團隊成員

社會團體人士社會團體人士

丹尼爾費雪丹尼爾費雪Daniel B. Fisher, M.D., Ph.D.Daniel B. Fisher, M.D., Ph.D.

• Executive Director, National Empowerment Center• Recovery From Mental Illness and Becoming a

Commissioner – Dan is a person who has recovered from schizophrenia.

He was hospitalized several times (1969-74). prior to becoming a psychiatrist He is one of the few psychiatrists in the country who publicly discusses his recovery from mental illness.

– AB. from Princeton University, Ph.D. in biochemistry from the University of Wisconsin, M.D. from George Washington University, residency at Harvard Medical School

– His recovery and work in the field were recognized by his selection as a member of the White House Commission on Mental Health. 

“I have recovered from schizophrenia. If that statement surprises you– if you think schizophrenia is a lifelong brain disease that cannot beescaped – you have been misled by a cultural misapprehension thatneedlessly imprisons millions under the label of mental illness”(Fisher, 2001)

派翠西迪根派翠西迪根 Patricia E. Deegan PhDPatricia E. Deegan PhD

• First been diagnosed with schizophrenia as a teenager. She received her doctorate in clinical psychology from Duquesne University in 1984.

• After completing school Pat worked as a clinical director of community-based programs for the Massachusetts Department of Mental Health from 1983-1987.

• Pat Deegan & Associates, LLC is a consumer/survivor/ex-patient run organization. Our mission is to improve the personal, social, economic and cultural well being of people with psychiatric disabilities through ex-patient directed study and research. 

Prof. Courtney Harding Prof. Courtney Harding 哈丁哈丁

VermontVermont’’s studys study

重新定位醫療保健重新定位醫療保健• 去年 6 月，競爭力大師麥克波特出版「重新定位醫療保健」新書，與

其說是波特對醫療保健的最新觀點，不如說是解答了美國輿論界存在已久的醫療批評。波特以商學院教授的角色，跨界探討醫療議題，也是業界願意嘗試從市場管理者的角度，來解決醫療問題的異數。

• 波特在書中批評，美國醫療照護已逐漸淪為以降低成本為導向，爭取利潤最大化為目的，這樣的體系，讓病人的健康價值不再受到重視。

• 而這個問題，近年來已有很多批判作品，例如去年就有兩位時代雜誌資深記者，著有「別讓醫院殺了你」一書。書中闡述市場機制的核心，是藉由不同公司的競爭，以創造最大的利潤；但醫療保健的目標，應該是「賣得少」，而非「賣得多」，以減少看病次數、減少吃藥次數為目的才對。

ICF ICF 國際功能分類系統國際功能分類系統

*ICF 2001 WHO revised from 1980’s ICIDH

障礙

活動活動

參與參與

WPA 2008WPA 2008主題 科學與人道主主題 科學與人道主 :: 人為中心之精神醫人為中心之精神醫療 療 -Science and Humanism: for a Person-Centered Psychiatry-Science and Humanism: for a Person-Centered Psychiatry

PCC

澳洲生命鬥士尼克胡哲澳洲生命鬥士尼克胡哲 (Nick (Nick Vujicic)Vujicic)

勝利之家勝利之家

PCCPCC 治療概念治療概念

需要needs

服務services

提昇生活品質

Improve QOL

治療treatment病涯規劃

病涯規劃 journeyjourney

家屬意見Family opinion

病人選擇Patient option

過人的生活

「以人為中心醫療」 (Person Centered Care, PCC) 治療概念

AACP AACP –– elements of recovery elements of recovery 康復之要件康復之要件

• hope and faith 希望及信心

• self management and autonomy 自管自主

• restoration and personal growth 重建個人成長

• tolerance and forgiveness 容忍與寛恕

• adaptability and capacity to change 應適與改變

• personal responsibility and productivity 個人生產力與責任

• peer support and community life 同儕支持與社區生活

• dignity and self respect 尊嚴與自尊

• acceptance and self awareness 接受與自覺

• universal applicability 普世適用

*AACP Guidelines for Recovery Oriented Services

北區醫院聯盟

RecoveryRecovery導引下之歐美導引下之歐美精神衛生政策精神衛生政策

英國國家精神衛生政策英國國家精神衛生政策• 2001 – the journey

to recovery 邁向康復的旅程– involve users and

their carers in the planning and delivery of care

– offer choices which promote independence

英國工作與康復 英國工作與康復 work and recoverywork and recovery

• 2009• work is good for mental

health: it aids recovery and has a therapeutic value

• it is vital that health and employment services work together

澳大利亞國家政策澳大利亞國家政策Spectrum of interventions for mental healthSpectrum of interventions for mental health

愛爾蘭愛爾蘭 Recovery ModelRecovery Model• the concept of recovery entered

the lexicon of the mental health services in the 1980s

• Health Strategy of 2001– Helps individuals to participate in

decision making to improve their health• 2005 Mental Health Commission:

Developing a vision for a recovery model of service

• recovery orientation to inform all aspects of the design, development and delivery of mental health services since 2006

北區醫院聯盟

精神病分期與康復十力精神病分期與康復十力

精神病程分期精神病程分期 Staging of SMIStaging of SMI•“期”是病程的一種特徴、狀態，會變動

–初發期 (Onset stage) – 重症期 (Severely symptomatic stage) – 統合期 (Reintegrating stage) –康復期 (Recovered stage) – 障礙期 (Impaired stage) – 失能期 (Disable stage)

病程可能演變路徑病程可能演變路徑

初發期初發期

統合期統合期 障礙期障礙期

重症期重症期

失能期失能期康復期康復期

%

%

%

%

%

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%

%

%

%

%

初發期初發期 (Onset stage) (Onset stage) 期別特徴 需要

初發期(Onset stage): 疾病發生之初期，有輕度之情緒及精神病

症狀，但多未成形或固著。 認知、生活及社會功能和參與未受明顯影響，現實感亦未明顯喪失，病人常對於其經驗到的症狀處於困惑狀態。

只需部份協助及早治療，仍可以在社區生活或保有原來之工作。

這是過度狀態，多數短期內會進入康復或統合、重症期。

• 病人- 疾病治療- 疾病、病識感及治療復健

(含藥物 ) 之知識- 情緒支持，心理調適輔導- 維持及保護社會支持系統與

網絡- 預防疾病惡化- 預防功能退化• 家屬- 情緒支持- 協助接受與理解病人的感受和障礙

- 疾病及治療復健之知識- 早期辨識惡化徴兆之知識與技巧

初發期初發期 (Onset stage)(Onset stage)• 治療策略 :

– 儘快協助病人康復– 有效之低劑量藥物治療– 減少因疾病造成之污名化與社會功能、關係之破壞，儘可能維護原有之職業社會狀態

– 情緒支持並協助認識及接受疾病– 認識早期惡化之徴兆及預防措施– 強化自我照顧與壓力因應技巧– 教導建立身心健康生活型態

• 方案連結 :– 門診– 病人及家屬衛教方案– 支持性團體– 家屬團體

統合期統合期 (Reintegrating (Reintegrating stage) stage) 期別特徴 需要

統合期(Reintegrating stage):在發病或重症期過後之數年內 (暫訂三年 ) 。病人之內在心智、生活功能、社會關係等經歷精神症狀干擾而損傷或破壞後，需要內外之重整和積極復健，以利朝康復之路前進。病人可能仍有部份情緒及精神病症狀，或許仍有殘留之妄想或幻聽。認知、生活及社會功能和參與明顯受影響，有明顯負性症狀，現實感部分受損。只有門診治療對病人之幫助有限，需要積極復健，且較強之支持性環境。

•病人-疾病治療-病識感及治療復健 (含藥物 ) 之知識-情緒支持，心理調適輔導-社會支持系統與網絡重建或調整與強化-居住環境調整或安排支持性住所-積極功能復健-重建職業功能-重建健康生活型態-預防疾病復發與惡化•家屬-情緒支持-與病人互動知識與技巧-治療與復健之知識-早期辨識惡化徴兆之知識與技巧

統合期統合期 (Reintegrating (Reintegrating stage) stage) • 治療策略 :

– 積極及持續個別化治療復健，儘可能及早提昇功能，預防退化

– 輔導認識及接受疾病– 病涯規劃– 認識早期惡化之徴兆及預防措施

– 教導建立身心健康生活型態– 必要之環境與家庭調整以配

合– 維持性藥物治療

• 方案連結 :– 日間、住宿型社區復健方案– 日間留院– 慢性復健住院– 病人及家屬衛教方案– 認知行為團體– 家屬團體

重症期重症期 (Severely symptomatic (Severely symptomatic stage) stage)

期別特徴 需要

重症期(Severely symptomatic stage)有明顯或嚴重的情緒及精神病症狀，妄想或幻聽已成形、系統化或固著。認知、生活及社會功能和社會參與相當受影響或干擾，現實感受損。此期不限於急性發作，亦包括長期持續嚴重症狀者。病人通常需要保護性治療環墇，暫時不宜在社區生活。任何期別病人，亦有可能因為中斷治療等內外因素導致症狀惡化，而再重新歸入此期。

•病人-安全保護-疾病積極治療-疾病、病識感及治療 (含藥物 ) 之知識-情緒支持，心理調適輔導-社會支持系統與網絡之評估協助-支持性復健•家屬-情緒支持-與病人互動知識與技巧-治療與復健之知識

重症期重症期 (Severely symptomatic (Severely symptomatic stage) stage) • －治療策略 :

– 積極藥物治療，儘快穩定精神症狀

– 情緒及壓力管理– 個別化出院及安置準備– 認識早期惡化之徴兆及預防措施

• 方案連結 :– 住院治療– 認知行為團體– 家屬團體

康復期 康復期 (Recovered stage) (Recovered stage) 期別特徴 需要

康復期(Recovered stage)病人除可能偶有輕度之情緒症狀外，其精神病症狀幾乎完全緩解，認知、生活及社會功能和參與回復到病前狀態的九成以上，現實感良好。其整體功能與精神狀況幾乎與一般常人或輕型官能症之病人無異，亦無明顯物質濫用之問題。部份長時間康復病人，亦有停藥之可能。

•病人-情緒支持，心理調適輔導-學習情緒管理-協助訂定或調整生活目標-社會支持系統與網絡之維護-就學或就業輔導-預防疾病復發與惡化-促進健康生活型態•家屬-與病人互動知識與技巧-早期辨識惡化徴兆之知識與技巧-強化家人支持病人之知能

康復期 康復期 (Recovered stage) (Recovered stage) • 治療策略 :

– 協助病人重建積極之生活– 強化之自我調適與保健能力

，避免再惡化。– 認識早期惡化之徴兆及預防措施

– 強化自我照顧與壓力因應技巧

– 教導建立身心健康生活型態– 輔導其積極參與社會，扮演

相應之角色，如就學，就業等

– 維持或預防性藥物治療

• 方案連結 :– 門診– 病人及家屬衛教方案– 職業訓練– 就業輔導安置– 就學協助方案– 獨立型住宅

障礙期障礙期 (Impaired stage) (Impaired stage) 期別特徴 需要

障礙期(Impaired stage)經過適當且積極之治療及復健之後 (暫訂連續三年 ) ，病人仍存有輕至中度之情緒及精神病症狀，且認知、生活及社會功能和社會參與明顯受損，但不致於有危險性或生活無法自理。基本生活功能 (ADL) 大致正常，但較進階之工具性生活功能 (IADL)部份受損。歷經積極治療及復健，同樣之障礙狀態持續數年以上，已達平穩 (plateau) ，能康復之機會不大。經適當之支持與環境設計，多數病人在督導下可以維持在社區生活。

•病人-疾病維持治療-協助訂定或調整生活目標-疾病管理與病涯規劃-情緒支持，心理調適輔導-社會支持系統與網絡調整及強化-居住環境調整或安排支持性住所-建立及維持健康生活型態-預防疾病復發與惡化•家屬-情緒支持-協助接受與理解病人的感受和障礙-與病人互動知識與技巧-早期辨識惡化徴兆之知識與技巧

障礙期障礙期 (Impaired stage) (Impaired stage) • 治療策略 :

– 維持性藥物治療– 避免功能繼續退化– 透過必要之環境與家庭調整

，儘可能提昇其生活品質– 病涯規劃，協助病完成其人

生的歷程 (fulfill the life project)

– 強化自我照顧與生活因應技巧

– 認識早期惡化之徴兆及預防措施

• 方案連結 :– 門診– 病人及家屬衛教方案– 支持性或互助性團體– 家屬團體– 日間照護中心，支持性復健

及社會活動，預防功能退化– 支持性或督導型住宅– 非競爭型或庇護型就業

失能期失能期 (Disable stage) (Disable stage) 期別特徴 需要

失能期(Disable stage)病人雖經積極治療及復健 (暫訂連續三年 ) ，情緒及精神病症狀已不嚴重，但認知、生活及社會功能和社會參與明顯受損， IADL, ADL皆明顯不佳，多數個案在社區生活可能危及其自身安全。歷經積極治療及復健，同樣之障礙狀態持續數年以上，已達平穩(plateau) ，能改善之機會不大。

•病人-疾病維持治療-生理健康之維護-安全保護-情緒支持，心理調適輔導-生活照護-預防功能持續退化•家屬-情緒支持-強化家人支持病人之知能

失能期失能期 (Disable stage) (Disable stage) • 治療策略 :

– 維持性藥物治療– 給予妥善之身心靈照顧– 避免功能繼續退化– 透過必要之環境，儘可能提昇其生活品質

• 方案連結 :– 全日型長期照顧機構– 支持性或互助性團體– 支持性復健方案– 家屬支持團體

SASMIPSASMIP 精神病人病程評估表 精神病人病程評估表 • Staging Assessment

for Severely Mentally Ill Patient

• 目的 : 評估病人狀態及環境，規畫轉銜資源

• 使用 : 由社區人員 ( 關懷員，護士 )執行

• 28題， 5層面 (0~3):– (1) 心智功能及風險– (2) 身體健康及 ADL– (3)IADL– (4)環境支持– (5)活動及參與

• 暱稱 :蝦咪表

題項

S

S

S

S

S

S

S

P

S

S

S

S

Health & ADL

ADL身體健康及

2.4 -行動 行走能力

2.5 -自我維護 儀容外觀維護

1.3情緒症狀

1.4自傷（自殺）危險性

1.5傷人危險性

1.6物質濫用

1.7病識感與就醫態度

2.1身體健康狀況

2.2定向感

2.3 -溝通 日常表達溝通

層面 (S)/ (P)分期 需要連結

1.1精神病症狀出現率

1.2精神病症狀干擾度

mental functions

心智功能及風險

SASMIPSASMIP 精神病人病程評估表精神病人病程評估表P

P

P

P

P

P

P

P

P

5.1學習與應用知識-文化生活

5.2學習與應用知識-時間管理5.3人際互動與關係-社交聯繫5.4主要生活領域-工作及就業態度5.5主要生活領域-工作行為與持續性5.6態度-社區鄰里接納度

活動及參與

activities andparticipation

environmentalsupport

4.1支持與關係-照顧者支持度4.2支持與關係-與同住者相處狀況4.3居家生活-住所狀態

環境支持

S

S

S

P

S

S

S

3.1溝通-使用工具溝通

3.2行動-使用交通工具3.3自我照護-環境安全防護能力3.4自我照護-醫療設施使用能力

3.5自我照護-緊急應變能力

3.6準備食物能力3.7經濟生活-生活費用規劃管理

IADL

工具性活動能力

精神病病程分期與演變路徑精神病病程分期與演變路徑

初發期初發期

統合期統合期 障礙期障礙期

重症期重症期

失能期失能期康復期康復期

%

%

%

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%

%

%

%

%

%

%

病程之治療復健策略病程之治療復健策略病程 主要介入策略

• 初發期 早期介入，儘快康復

• 重症期 安全保護，穩定症狀

• 統合期 功能復健，角色充權

• 康復期 正常生活，完全參與

• 障礙期 調整環境，社會參與

• 失能期 保持品質，生命尊嚴

北區醫院聯盟

康復十力康復十力有助於精神病友康復的十種能力

康復地圖康復地圖Recovery MapRecovery Map

感動力

搖錢力

自主力

補腦力

抗壓力

吸引力

專注力

生產力涵養力

樂活力

主題 說明 可以運用的方法樂活力 培養希望，正向自我形象，快樂生活態度 : 重

新探索疾病的意義，自我的價值。當有心中有希望，讓人有活力與創造力，活得更自在，游刃有餘的感覺

1. 康復團體2.意義療法3.環境治療

抗壓力 優勢取向，增加心理韌性 : 生活到處會有壓力，重要是自己的抗壓和韌性是否足夠。檢視及強化自己的優勢，自尊及自信心的增強，學習調適的方法，會讓人有鬥志，能面對壓力。

1. 正向療法 :看人看優勢，看事看正面2. 認知療法 :多角度看事情，減輕得失3.壓力管理訓練

補腦力 腦部健康保健 : 健康的大腦功能是所有精氣神及復健之基礎。妥善的藥物治療，規律作息，避免傷腦物質，可以讓腦功能平衡。

1.充實藥品知識，規則服藥2.作息與睡眠調適3.避免成癮傷腦物質

專注力 專注與持續力強化 : 可讓我們完成生活的各項任務與工作更順利。讓人更有效達成生活目標，有成就感。

1. 認知增強訓練2.運動協調訓練3.注意力訓練

自主力 自我照顧、自主能力增強 : 可協助對抗精神症狀，改善情緒和行為的缺陷，讓人更能獨立自主，做自已心智的主人

1. 自我生活及衛生管理 , ADL2.情緒與症狀管理，自我控制3. 獨立生活訓練 : i ADL

感動力 家庭與社會參與 :讓人能感受到家庭、社區和社會的溫暖，增進社會參與，被接納與被支持，就不再離群索居，有歸屬感與幸福感

1. 家庭互動調適2. 社區生活訓練3. 社會體驗訓練

吸引力 增強人際與社交能力 : 人與人互動需要適當的衣著、談吐、儀態與禮貌，可避免誤會、增進友誼。

1. 人際關係訓練2. 服裝禮儀訓練3.溝通表達訓練

涵養力 建立有意義生活 : 休閒、文化及藝術的涵養，讓我們生活更豐富更充實，更容易交朋友、內心可以更寬容寧靜，生命靈性更活躍，生活品質更提高。

1. 休閒生活安排2.文化藝術美學體驗3.時間管理，規劃有意義生活

生產力 職前準備 :工作是一種自我能力的發揮，自我價值的肯定，生活重心的培養。妥善的職前準備，可以更順利進入職場。

1. 產業治療2.時間管理訓練3.金錢管理訓練

搖錢力 職涯重建 :賺錢雖然不是生活中是唯一的事，卻是十分重要的事情。可以讓自我價值提昇，更能自主，邁向獨立生活與幸福人生。

1.職業評估與訓練2.就業輔導3.職場壓力輔導

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台灣精神衛生體系台灣精神衛生體系未來發展未來發展

六、 2009－ 2012年：資源整合與強化體系、建立精神醫

療服務網絡、機構管理與品質控管 、其他與心理衛生相關業務。

精神醫療網精神醫療網 -5-5

長期照顧保險長期照顧保險• 2012 衛生署與社會司合併 : 衛生福利部• 2011 前立法並開辦• 2013 提供服務• 預估一年 600億• 對象 :

–老人– 失智– 身心障礙

健保 健保 • 財務吃緊• 二代健保• DRG

• 論質計酬 (pay for performance)

精神衛生服務體系建議架構 精神衛生服務體系建議架構 精神衛生促進活動，精神疾病預防

特定疾病群服務系統 社區服務機構式照顧 多功能日間照顧

一般醫療基層醫療

公共衛生

基層精神衛生服務

教育

社政勞政民政警消

NGO志工

資源連結轉介平台

初段

次段 精神疾病篩選／早期介入

三段

Welcome to 八里 !

八里依山傍河，美不勝收，是 休閒、靜養、治療、工作、學習、研究的好地方……