第五节 性激素紊乱的临床生物化学第五节 性激素紊乱的临床生物化学

性激素除少量由肾上腺皮质产生外，男性性激素除少量由肾上腺皮质产生外，男性主要在睾丸生成，女性在非妊娠期则主要由主要在睾丸生成，女性在非妊娠期则主要由卵巢产生，妊娠期则主要由胎盘合成分泌。卵巢产生，妊娠期则主要由胎盘合成分泌。性激素除在性器官的发育、正常形态和功能性激素除在性器官的发育、正常形态和功能的维持上发挥重要作用外，尚广泛参与体内的维持上发挥重要作用外，尚广泛参与体内的代谢调节。性激素紊乱为常见的内分泌病，的代谢调节。性激素紊乱为常见的内分泌病，生物化学检测在其诊断和鉴别诊断上有重要生物化学检测在其诊断和鉴别诊断上有重要的价值。的价值。

一、性激素的生理与生物化学一、性激素的生理与生物化学

•性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢

•性激素的主要生理功能与分泌调节性激素的主要生理功能与分泌调节

(( 一一 )) 性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢• 性激素性激素 (sex hormone)(sex hormone) 都是类固醇激素，包括雄性都是类固醇激素，包括雄性

激素激素 (androgen)(androgen) 、雌激素、雌激素 (estrogen)(estrogen) 和孕激素即和孕激素即孕酮孕酮 (progesterone)3(progesterone)3 类，后二类合称雌性激素。类，后二类合称雌性激素。雄激素主要为睾酮雄激素主要为睾酮 (testosterone)(testosterone) 及少量的脱氢异及少量的脱氢异雄酮雄酮 (DHEA)(DHEA) 和雄烯二酮和雄烯二酮 (androstenedione)(androstenedione) 。雌。雌激素则主要为雌二醇激素则主要为雌二醇 (estradiol(estradiol ，， E2)E2) 及少量雌三及少量雌三醇醇 (estriol(estriol ，， E3)E3) 和雌酮和雌酮 (estrone)(estrone) 。。

由于某些酶活性的组织间差异，男性由于某些酶活性的组织间差异，男性睾酮主要在睾丸间质细胞生成，女性血中睾酮主要在睾丸间质细胞生成，女性血中少量睾酮则为少量睾酮则为 DHEADHEA 的代谢产物；的代谢产物； DHEADHEA及雄烯二酮可在肾上腺皮质、睾丸及卵巢及雄烯二酮可在肾上腺皮质、睾丸及卵巢中生成，并为女性的主要雄性激素。雌激中生成，并为女性的主要雄性激素。雌激素中，素中， E2E2 主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时胎盘产生，极少量由睾丸合成或为睾酮的胎盘产生，极少量由睾丸合成或为睾酮的代谢物，并为男性的雌激素主要来源；雌代谢物，并为男性的雌激素主要来源；雌酮多为雄烯二酮代谢物；酮多为雄烯二酮代谢物； E3E3 除孕期胎盘可除孕期胎盘可直接分泌外，均为直接分泌外，均为 E2E2 代谢产物。孕酮虽是代谢产物。孕酮虽是类固醇激素合成的中间产物，但血中孕酮类固醇激素合成的中间产物，但血中孕酮几乎都由黄体或胎盘直接分泌。几乎都由黄体或胎盘直接分泌。

血浆中的性激素血浆中的性激素 9090 ％以上都和血浆蛋白可逆结％以上都和血浆蛋白可逆结合。雄性激素和雌激素主要与肝脏合成的性激合。雄性激素和雌激素主要与肝脏合成的性激素结合球蛋白素结合球蛋白 (SHBG)(SHBG) 结合，孕酮及少量结合，孕酮及少量 E2E2可与可与 CBGCBG 结合，亦有部分性激素可和清蛋白结合，亦有部分性激素可和清蛋白等结合。性激素主要在肝脏代谢，除少量直接等结合。性激素主要在肝脏代谢，除少量直接和葡糖醛酸或硫酸根结合成相应酯排泄外，大和葡糖醛酸或硫酸根结合成相应酯排泄外，大多需经过类固醇环上的化学转化，再与上述两多需经过类固醇环上的化学转化，再与上述两种酸根结合成酯，从尿或胆汁种酸根结合成酯，从尿或胆汁 (( 少量少量 )) 排泄。排泄。睾酮主要代谢成雄酮及初胆烷醇酮，为尿睾酮主要代谢成雄酮及初胆烷醇酮，为尿 17-K17-KSS 的主要来源。的主要来源。 E2E2 及雌酮的主要代谢产物为及雌酮的主要代谢产物为 EE33 及及 22—— 甲基甲基 E2E2 。孕酮主要代谢为孕烷二醇，。孕酮主要代谢为孕烷二醇，故测定尿孕烷二醇排泄量可作为了解黄体功能故测定尿孕烷二醇排泄量可作为了解黄体功能的指标。的指标。

但睾酮可在睾丸及其他靶组织中存在的 5a- 还原酶催化下，生成 5a- 二氢睾酮 (DHT) ，其与受体的亲和力比睾酮还高，被认为是睾酮的活性形式。特别在诱导胚胎期及出生后男性生殖器官分化形成和发育上，起主要作用。DHT 的进一步代谢产物为雄烷二醇。先天性 5a- 还原酶缺陷男性，将发生假两性同体。

(( 二二 )) 性激素的主要生理功能与分泌调节性激素的主要生理功能与分泌调节 11 ．雄激素的生理功能与调节．雄激素的生理功能与调节 雄激素生理功雄激素生理功

能主要为：①诱导胚胎期及出生后男性内、能主要为：①诱导胚胎期及出生后男性内、外生殖器官的分化形成和发育，参与男性性外生殖器官的分化形成和发育，参与男性性功能及第二性征的出现和维持功能及第二性征的出现和维持。。②促进清蛋②促进清蛋白等蛋白质合成的同化作用，使机体呈正氮白等蛋白质合成的同化作用，使机体呈正氮平衡，对男性青春期身材迅速长高起重要作平衡，对男性青春期身材迅速长高起重要作用。③促进肾脏合成促红细胞生成素，刺激用。③促进肾脏合成促红细胞生成素，刺激骨髓造血。骨髓造血。

血液睾酮水平变化对下丘脑血液睾酮水平变化对下丘脑 GnRHGnRH 及腺及腺垂体垂体 FSHFSH 、、 LHLH 释放的负反馈调节，是睾丸释放的负反馈调节，是睾丸内分内分功能日常调节的主要机制。但进入青春期的功能日常调节的主要机制。但进入青春期的男孩，可能因松果体释放的降黑素减少，出男孩，可能因松果体释放的降黑素减少，出现约每现约每 2h2h 一次，夜间尤著的一次，夜间尤著的 GnRHGnRH 强脉冲强脉冲式分泌，促使式分泌，促使 FSHFSH 和和 LHLH 大量释放，血睾酮大量释放，血睾酮水平急剧升高，从而产生青春期特有的性及水平急剧升高，从而产生青春期特有的性及体格发育和第二性征形成。体格发育和第二性征形成。 LHLH 作用于睾丸作用于睾丸间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放。间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放。FSHFSH 则在适量睾酮参与下，作用于生精细胞则在适量睾酮参与下，作用于生精细胞促进精子形成。促进精子形成。

22 ．雌性激素的生理功能与分泌调节．雌性激素的生理功能与分泌调节 雌激素雌激素的主要生理功能为：①促进女性生殖器官的的主要生理功能为：①促进女性生殖器官的形成及发育，第二性征的出现及维持，并与形成及发育，第二性征的出现及维持，并与孕激素协同形成月经周期。②广泛的代谢调孕激素协同形成月经周期。②广泛的代谢调节作用。包括促进肝脏合成多种转运蛋白如节作用。包括促进肝脏合成多种转运蛋白如CBGCBG 、、 TBGTBG 、、 SHBGSHBG 等；降低血浆胆固醇，等；降低血浆胆固醇，但促进但促进 HDLHDL 生成，减少动脉壁弹性硬蛋白，生成，减少动脉壁弹性硬蛋白，故生育期女性不易发生动脉粥样硬化及冠心故生育期女性不易发生动脉粥样硬化及冠心病；促进钙盐骨沉积，促进肾小管重吸收钠病；促进钙盐骨沉积，促进肾小管重吸收钠和水等。孕激素的作用主要是与雌激素协同和水等。孕激素的作用主要是与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期，并在排卵作用于子宫内膜，形成月经周期，并在排卵后使基础体温升高；松弛子宫及内脏平滑肌；后使基础体温升高；松弛子宫及内脏平滑肌；促进乳腺腺泡发育；促进水、钠排泄等。促进乳腺腺泡发育；促进水、钠排泄等。

二、性腺功能的生物化学检测二、性腺功能的生物化学检测

•血清（浆）性激素测定血清（浆）性激素测定•性腺内分泌功能的动态试验性腺内分泌功能的动态试验 1.GnRH 1.GnRH 兴奋试验兴奋试验 2.2. 绒毛膜促性腺素兴奋试验绒毛膜促性腺素兴奋试验 3.3. 氯米芬间接兴奋试验氯米芬间接兴奋试验 4.4. 雌激素雌激素 -- 孕激素试验孕激素试验

性激素分泌虽无明显的昼夜节律，但每日中性激素分泌虽无明显的昼夜节律，但每日中仍有一定波动。通常清晨高于下午，青春期仍有一定波动。通常清晨高于下午，青春期这种波动更明显。为便于比较，一般均在晨这种波动更明显。为便于比较，一般均在晨 88点取血。点取血。 目前性激素大多采用免疫化学法测目前性激素大多采用免疫化学法测定包括游离和结合两部分的总浓度。血中性定包括游离和结合两部分的总浓度。血中性激素水平特别是雌性激素水平，在不同的发激素水平特别是雌性激素水平，在不同的发育阶段及女性月经周期的不同时期，存在较育阶段及女性月经周期的不同时期，存在较大的差异大的差异 (( 表表 1515——7)7) 。单次测定结果，并不。单次测定结果，并不一定能真实地反映性腺的内分泌功能，大多一定能真实地反映性腺的内分泌功能，大多需进行必要的动态功能试验，才可对性腺内需进行必要的动态功能试验，才可对性腺内分泌功能状态做出诊断。分泌功能状态做出诊断。

对血清性激素测定结果，除应根据病人的对血清性激素测定结果，除应根据病人的发育阶段、生育期女性取样日处于月经周发育阶段、生育期女性取样日处于月经周期的什么阶段进行评价外，尚应注意可能期的什么阶段进行评价外，尚应注意可能存在的干扰因素：甲亢、肝硬化者，肝脏存在的干扰因素：甲亢、肝硬化者，肝脏合成合成 SHBGSHBG 增多，血清睾酮、雌二醇总浓增多，血清睾酮、雌二醇总浓度升高，但能发挥作用的游离部分可能并度升高，但能发挥作用的游离部分可能并无变化；而甲减、极度营养不良及各种严无变化；而甲减、极度营养不良及各种严重疾患时，可减少重疾患时，可减少 SHBGSHBG 合成，产生相反合成，产生相反的影响。女性使用避孕药除因其所含雌激的影响。女性使用避孕药除因其所含雌激素还可诱导素还可诱导 SHBGSHBG 合成，产生影响外，可合成，产生影响外，可干扰下丘脑、垂体的反馈调节。干扰下丘脑、垂体的反馈调节。

在判断性腺内分泌功能紊乱和确定病变在判断性腺内分泌功能紊乱和确定病变部位上，动态功能试验有较大的意义部位上，动态功能试验有较大的意义 ..

11 ．． GnRHGnRH 兴奋试验兴奋试验 GnRHGnRH 为下丘脑为下丘脑释放的一种十肽调节激素，可迅速地促进释放的一种十肽调节激素，可迅速地促进腺垂体合成并释放贮存的腺垂体合成并释放贮存的 LHLH 及及 FSHFSH 。本。本试验主要检测腺垂体促性腺激素的贮备功试验主要检测腺垂体促性腺激素的贮备功能。在抽取基础静脉血后，静脉注射能。在抽取基础静脉血后，静脉注射 GnRGnRH 100~gH 100~g ，注射后，注射后 2020 和和 60min60min 再分别取血，再分别取血，测定血清测定血清 LHLH 及及 FSHFSH 。。

正常人正常人 GnRHGnRH 刺激后，峰值应在刺激后，峰值应在 20mi20minn 出现。出现。 LHLH 峰值的判断标准为：正常男、峰值的判断标准为：正常男、女性青春期为基础水平的女性青春期为基础水平的 33 倍以上；正常倍以上；正常成人男性约为基础值的成人男性约为基础值的 88--1010 倍，而卵泡中倍，而卵泡中期女性成人约为基础水平的期女性成人约为基础水平的 66 倍，黄体中倍，黄体中期约为期约为 88 倍，排卵前期增加更明显。倍，排卵前期增加更明显。 FSHFSH的变化为：青春期正常男、女性峰值均为的变化为：青春期正常男、女性峰值均为基础值的基础值的 33 倍；男性成人峰值约为基础值倍；男性成人峰值约为基础值的的 2.52.5 倍；女性成人卵泡中期约为基础值的倍；女性成人卵泡中期约为基础值的22 倍，黄体中期约为倍，黄体中期约为 22..55 倍，也以排卵前期倍，也以排卵前期增加最显著。增加最显著。

若有垂体病变所致性激素功能紊乱者，若有垂体病变所致性激素功能紊乱者， GnGn

RHRH 兴奋试验反应缺乏或低下；下丘脑病变兴奋试验反应缺乏或低下；下丘脑病变所致者，反应正常或峰值延迟至所致者，反应正常或峰值延迟至 60min60min 出出现；单纯性青春期延迟者，虽然基础值低，现；单纯性青春期延迟者，虽然基础值低，但刺激后有正常反应。但刺激后有正常反应。

22. . 绒毛膜促性腺素兴奋试验绒毛膜促性腺素兴奋试验 人绒毛膜促性人绒毛膜促性腺激素腺激素 (humanchorionicgonadotropin(humanchorionicgonadotropin ，， hh

CG)CG) 为胎盘分泌的一种糖蛋白激素。其化为胎盘分泌的一种糖蛋白激素。其化学结构和生物学效应均类似学结构和生物学效应均类似 LHLH 。本试验。本试验即利用其可促进睾丸间质细胞合成释放睾即利用其可促进睾丸间质细胞合成释放睾酮的作用，了解睾丸间质细胞睾酮合成和酮的作用，了解睾丸间质细胞睾酮合成和贮存状况。贮存状况。

每日肌肉注射每日肌肉注射 hCG 20001UhCG 20001U 一次，连续一次，连续 44日，分别于注射前及开始注射的第日，分别于注射前及开始注射的第 44 、、 55 日日晨晨 88 点取血，测定血清睾酮浓度。睾丸内分点取血，测定血清睾酮浓度。睾丸内分泌功能正常者，第泌功能正常者，第 44 日血清睾酮浓度为基础日血清睾酮浓度为基础值的值的 33 倍左右，且第倍左右，且第 55 日比第日比第 44 日还高。日还高。 原发性睾丸功能减退者，无或仅有弱反应，原发性睾丸功能减退者，无或仅有弱反应，而继发性者则大多有正常反应。但本试验禁而继发性者则大多有正常反应。但本试验禁用于前列腺癌或肥大者。用于前列腺癌或肥大者。

33 ．氯米芬间接兴奋试验．氯米芬间接兴奋试验 氯米芬又称氯底酚氯米芬又称氯底酚胺，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性胺，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性很低，但可和很低，但可和 E2E2 竞争与下丘脑竞争与下丘脑 GnRHGnRH 分泌细分泌细胞雌激素受体的结合，阻断胞雌激素受体的结合，阻断 E2E2 对对 CnRHCnRH 释放释放的负反馈调节，故可用于了解调节性腺功能的的负反馈调节，故可用于了解调节性腺功能的下丘脑—腺垂体轴的功能状况。常与下丘脑—腺垂体轴的功能状况。常与 GnRHGnRH兴奋试验配合，用作性腺功能减退症的定位诊兴奋试验配合，用作性腺功能减退症的定位诊断。具体方法是育龄女性月经周期的第断。具体方法是育龄女性月经周期的第 66 日抽日抽取基础血后，开始口服氯米芬取基础血后，开始口服氯米芬 5050 ～～ 100mg100mg ／／dd ，连服，连服 55 日，分别在开始服药的第日，分别在开始服药的第 33 、、 55 、、77 日取血，测定服药前、后各血样血清日取血，测定服药前、后各血样血清 LHLH 和和FSHFSH 浓度。男性则可随时开始。浓度。男性则可随时开始。

下丘脑—腺垂体功能正常者，男性第下丘脑—腺垂体功能正常者，男性第 77 日日血清血清 LHLH 及及 FSHFSH 水平应比基础值分别升高水平应比基础值分别升高 5500 ％和％和 2020 ％以上；女性服用氯米芬的第％以上；女性服用氯米芬的第 33 日日血清血清 LHLH 和和 FSHFSH 应比基础值分别升高应比基础值分别升高 8585 ％％和和 5050 ％以上。％以上。 性腺功能低下者，若对本试验及性腺功能低下者，若对本试验及 GnRHGnRH兴奋试验均无或仅有弱反应，提示病变在垂兴奋试验均无或仅有弱反应，提示病变在垂体；若本试验无或仅有弱反应，而体；若本试验无或仅有弱反应，而 GnRHGnRH 兴兴奋试验正常或呈延迟反应，则表明病变在下奋试验正常或呈延迟反应，则表明病变在下丘脑。丘脑。

44 ．雌激素．雌激素 -- 孕激素试验孕激素试验 本试验通过使用雌本试验通过使用雌激素和孕激素类药物，人工造成近似于月经激素和孕激素类药物，人工造成近似于月经周期中性激素水平的变化，观察有无月经出周期中性激素水平的变化，观察有无月经出现，协助诊断育龄期女性闭经原因。受试者现，协助诊断育龄期女性闭经原因。受试者每晚每晚 11 次口服次口服 1mg1mg 己烯雌酚，连服己烯雌酚，连服 2020 日，日，并于开始服用己烯雌酚的第并于开始服用己烯雌酚的第 1616 日起，每日日起，每日一次肌肉注射一次肌肉注射 1mg1mg 黄体酮，连续黄体酮，连续 55 日，随后日，随后同时停药。观察同时停药。观察 11 周内有无月经。有月经提周内有无月经。有月经提示闭经是子宫以外的病变所致；无月经则表示闭经是子宫以外的病变所致；无月经则表明闭经原因是子宫内膜病变，如子宫内膜萎明闭经原因是子宫内膜病变，如子宫内膜萎缩等。缩等。

三、性激素紊乱性疾病的生物化学诊断三、性激素紊乱性疾病的生物化学诊断

•性发育异常性发育异常 1.1. 性早熟性早熟 2.2. 青春期延迟及性幼稚症青春期延迟及性幼稚症•青春期后性功能减退症及继发性闭经青春期后性功能减退症及继发性闭经•酶缺陷性性功能紊乱酶缺陷性性功能紊乱•其他性激素紊乱性疾病其他性激素紊乱性疾病

性腺功能异常性疾病种类多，包括先天性腺功能异常性疾病种类多，包括先天性性分化及遗传性性基因异常所致的各类性性分化及遗传性性基因异常所致的各类畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊乱畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊乱性疾病。前一类疾病的诊断多依靠临床表性疾病。前一类疾病的诊断多依靠临床表现及性染色体鉴定，将不在本书述及。现现及性染色体鉴定，将不在本书述及。现只讨论与临床生物化学诊断关系密切的性只讨论与临床生物化学诊断关系密切的性激素紊乱疾病。激素紊乱疾病。

(( 一一 )) 性发育异常性发育异常

指各种原因所致后天性性腺、性器指各种原因所致后天性性腺、性器官及第二性征发育异常的统称。包括官及第二性征发育异常的统称。包括性早熟、青春期延迟及性幼稚症。性早熟、青春期延迟及性幼稚症。

11 ．性早熟．性早熟 即青春期提前出现。正常男女性青春期约于即青春期提前出现。正常男女性青春期约于1313 岁左右开始。一般认为，女性在岁左右开始。一般认为，女性在 99 岁前出现包括第二岁前出现包括第二性征在内的性发育，性征在内的性发育， 1010 岁以前月经来潮，男性在岁以前月经来潮，男性在 1010 岁岁以前出现性发育，即为性早熟。女性较男性多见。若性以前出现性发育，即为性早熟。女性较男性多见。若性早熟是由于各种原因导致前述下丘脑—腺垂体对性发育早熟是由于各种原因导致前述下丘脑—腺垂体对性发育的促进提前者，称真性早熟。尤以下丘脑提前发生脉冲的促进提前者，称真性早熟。尤以下丘脑提前发生脉冲式大量释放式大量释放 GnRHGnRH 导致的特发性性早熟多见。此外，神导致的特发性性早熟多见。此外，神经系统肿瘤等亦可引发下丘脑、垂体提前产生青春期样经系统肿瘤等亦可引发下丘脑、垂体提前产生青春期样GnRHGnRH 及及 LHLH 、、 FSHFSH 分泌。而某些原发性甲减及肾上腺分泌。而某些原发性甲减及肾上腺皮质功能减退症的少儿，亦可引起真性早熟。若性早熟皮质功能减退症的少儿，亦可引起真性早熟。若性早熟不是依赖于下丘脑、腺垂体释放的促性腺激素所致者，不是依赖于下丘脑、腺垂体释放的促性腺激素所致者，称假性早熟，多为睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤自主性大量称假性早熟，多为睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤自主性大量分泌性激素，或其他分泌异源性促性腺激素、性激素的分泌性激素，或其他分泌异源性促性腺激素、性激素的肿瘤所致。食用含性激素的保健品、饮料或药源性而致肿瘤所致。食用含性激素的保健品、饮料或药源性而致者，亦不少见。者，亦不少见。

性早熟的诊断根据临床表现一般不难做出。性早熟的诊断根据临床表现一般不难做出。但真性早熟和假性早熟的临床处置及预后但真性早熟和假性早熟的临床处置及预后明显不同，二者的鉴别则有赖于临床生物明显不同，二者的鉴别则有赖于临床生物化学检测及化学检测及 CTCT 检查等。检查等。

性早熟者，检测血中性激素毫无例外均显著升性早熟者，检测血中性激素毫无例外均显著升高，达到青春期或成人水平，甚至更高。若同高，达到青春期或成人水平，甚至更高。若同时测定促性激素时测定促性激素 LHLH 及及 FSHFSH 水平仍在同龄同性水平仍在同龄同性别正常范围或更低，则提示为假性早熟中由于别正常范围或更低，则提示为假性早熟中由于性腺肿瘤或分泌异源性性激素肿瘤而致。当性性腺肿瘤或分泌异源性性激素肿瘤而致。当性激素及促性腺激素水平均达到或超出青春期或激素及促性腺激素水平均达到或超出青春期或成人水平，则应进一步作动态功能试验。如果成人水平，则应进一步作动态功能试验。如果GnRHGnRH 兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验出现正兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验出现正常成人样阳性反应或更强，提示为真性早熟；常成人样阳性反应或更强，提示为真性早熟；若上述兴奋试验无反应或仅有弱反应，则应考若上述兴奋试验无反应或仅有弱反应，则应考虑为异源性促性腺激素或性激素所致的假性早虑为异源性促性腺激素或性激素所致的假性早熟，须进一步确定并治疗原发病灶。熟，须进一步确定并治疗原发病灶。

22 ．青春期延迟及性幼稚症．青春期延迟及性幼稚症 青春期延迟青春期延迟 (delayed (delayed puberty)puberty) 指已进入青春期年龄仍无性发育者。根指已进入青春期年龄仍无性发育者。根据国人的体质及文化、社会环境，一般规定为男据国人的体质及文化、社会环境，一般规定为男性到性到 1818 岁，女性到岁，女性到 1717 岁以后才出现性发育者。岁以后才出现性发育者。性幼稚症性幼稚症 (sexual infantilism)(sexual infantilism) 则指由于下丘脑—则指由于下丘脑—垂体垂体 -- 性腺轴任何环节病变，男性性腺轴任何环节病变，男性 2020岁、女性岁、女性 1919岁后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全。岁后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全。青春期延迟仅是性发育推迟，但最终仍可出现，青春期延迟仅是性发育推迟，但最终仍可出现，而性幼稚症如不及时处置，则可能终身不会性成而性幼稚症如不及时处置，则可能终身不会性成熟。特别在青春期及时鉴别二者，对治疗方案的熟。特别在青春期及时鉴别二者，对治疗方案的制定和预后均有重要意义。仅凭临床表现，无法制定和预后均有重要意义。仅凭临床表现，无法区别二者，临床生物化学检查则可对二者做出权区别二者，临床生物化学检查则可对二者做出权威性鉴别诊断。威性鉴别诊断。

青春期延迟多为特发性青春期延迟多为特发性 (( 体质性体质性 )) ，并往往，并往往有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。青春期延迟者有关疾病或营养不良引起。青春期延迟者有关性激素及促性腺激素性激素及促性腺激素 LHLH 、、 FSHFSH 测定，虽测定，虽和下述的继发性性幼稚症者一样，均显示和下述的继发性性幼稚症者一样，均显示低于同龄同性别的正常值，但对低于同龄同性别的正常值，但对 GnRHGnRH 和和氯米芬兴奋试验，青春期延迟者都有正常氯米芬兴奋试验，青春期延迟者都有正常反应。据此可与包括继发性性幼稚症在内反应。据此可与包括继发性性幼稚症在内的各种性幼稚症鉴别。的各种性幼稚症鉴别。

性幼稚症包括由性腺各种先天缺陷及后天性幼稚症包括由性腺各种先天缺陷及后天病变所致的原发性性腺功能低下，以及由病变所致的原发性性腺功能低下，以及由各种下丘脑或腺垂体疾患、损伤所致的继各种下丘脑或腺垂体疾患、损伤所致的继发性性腺功能不足。性幼稚症根据临床所发性性腺功能不足。性幼稚症根据临床所见不难做出诊断，但通过检测性激素和促见不难做出诊断，但通过检测性激素和促性腺激素血清水平和动态功能试验，可帮性腺激素血清水平和动态功能试验，可帮助确定病变部位，以指导治疗。助确定病变部位，以指导治疗。

原发性性幼稚症者，其下丘脑、垂体功能原发性性幼稚症者，其下丘脑、垂体功能正常，故表现为性激素水平明显降低，但正常，故表现为性激素水平明显降低，但可负反馈地促进可负反馈地促进 LHLH 及及 FSHFSH 释放增多。故释放增多。故血清血清 LHLH 、、 FSHFSH 水平远远高出同龄同性别水平远远高出同龄同性别正常水平。男性若进一步作正常水平。男性若进一步作 hCGhCG 兴奋试验，兴奋试验，出现无反应或反应低下，则更有助诊断。出现无反应或反应低下，则更有助诊断。

继发性性幼稚症者，实验室检查大多表现继发性性幼稚症者，实验室检查大多表现为性激素及促性腺激素为性激素及促性腺激素 LHLH 、、 FSHFSH 水平均水平均低下。但应有时可仅表现为原因不明的单低下。但应有时可仅表现为原因不明的单纯纯 LHLH 降低而降低而 FSHFSH 正，常，或正，常，或 FSHFSH 降低而降低而LHLH 正常。若出现后者，性激素水平可无明正常。若出现后者，性激素水平可无明显降低甚至在正常水平。显降低甚至在正常水平。 GnRHGnRH 兴奋试验兴奋试验和氯米芬间接兴奋试验有助于病变部位诊和氯米芬间接兴奋试验有助于病变部位诊断。二者均无反应或反应低下，提示病变断。二者均无反应或反应低下，提示病变部位在垂体；若部位在垂体；若 GnRHGnRH 兴奋试验反应正常，兴奋试验反应正常，而氯米芬间接兴奋试验无或仅弱反应，则而氯米芬间接兴奋试验无或仅弱反应，则病变在下丘脑水平。病变在下丘脑水平。

(( 二二 )) 青春期后性功能减退症及继发性闭经青春期后性功能减退症及继发性闭经

青春期后性功能减退症，指男性性成熟青春期后性功能减退症，指男性性成熟后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生的症候群。继发性闭经的症候群。继发性闭经 (secondary amenor(secondary amenor

rhea)rhea) 则指已有规则月经的生育期女性，非则指已有规则月经的生育期女性，非孕期或哺乳期出现月经连续停止孕期或哺乳期出现月经连续停止 66 个月以个月以上。上。

青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄激素受体激动效应激素受体激动效应 (( 雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征 )) 、睾丸、、睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变与与 5a5a—— 还原酶缺陷症改变相似，即血还原酶缺陷症改变相似，即血 TT 、、 FSHFSH 、、LHLH 均正常或反而升高。若同时出现均正常或反而升高。若同时出现 TT／／ DHTDHT 比比值明显增大，则可能为值明显增大，则可能为 5a5a—— 还原酶缺陷所致。其还原酶缺陷所致。其他原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现他原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血睾酮水平低下，此时应结合血睾酮水平低下，此时应结合 LHLH 及及 FSHFSH 测定，测定，并配合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定并配合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还病变部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还是腺垂体或下丘脑。是腺垂体或下丘脑。

继发性闭经除外妊娠、哺乳等生理性因素后，继发性闭经除外妊娠、哺乳等生理性因素后，则应考虑为子宫内膜、卵巢、腺垂体或下丘则应考虑为子宫内膜、卵巢、腺垂体或下丘脑病变所致。雌激素脑病变所致。雌激素 -- 孕激素试验仍不能诱发孕激素试验仍不能诱发月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内病变所致；若有月经形成，则病因为下丘脑病变所致；若有月经形成，则病因为下丘脑 --

腺垂体腺垂体 -- 卵巢轴中某一环节发生病变或功能失卵巢轴中某一环节发生病变或功能失调。可参照性幼稚症确定病变部位的方法，调。可参照性幼稚症确定病变部位的方法，通过检测血清雌激素、孕激素及通过检测血清雌激素、孕激素及 LHLH 、、 FSHFSH

水平，配合动态功能试验，协助诊断可能的水平，配合动态功能试验，协助诊断可能的致病环节，指导治疗。致病环节，指导治疗。

(( 三三 )) 酶缺陷性性功能紊乱酶缺陷性性功能紊乱前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主要合成不同的类固醇激素要合成不同的类固醇激素 (( 参见图参见图 15-2)15-2) 。在性腺和。在性腺和肾上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，肾上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学诊断标志物。表诊断标志物。表 15-815-8 总结了活性主要存在于性腺的总结了活性主要存在于性腺的酶缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物酶缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化学诊断标志物。其中化学诊断标志物。其中 5a-5a- 还原酶未参与类固醇激素还原酶未参与类固醇激素生物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，生物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催化睾酮催化睾酮 (T)(T)加氢还原为有更高生物活性的加氢还原为有更高生物活性的 DHTDHT ，，DHTDHT 的作用及意义前已讨论。的作用及意义前已讨论。

((四四 )) 其他性激素紊乱性疾病其他性激素紊乱性疾病 性激素紊乱性疾病除上述外，较常见的还有女性激素紊乱性疾病除上述外，较常见的还有女性多毛症性多毛症 (hirsutism)(hirsutism) ，即女性出现男性样分布的，即女性出现男性样分布的体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则称男性化称男性化 (virilization)(virilization) 。二者皆因雄激素异常增。二者皆因雄激素异常增多所致，并已证实除特发性多毛症外，女性多毛多所致，并已证实除特发性多毛症外，女性多毛症及男性化的表现程度，大多与血中雄激素主要症及男性化的表现程度，大多与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。女性体内的少量雄激素是睾酮的水平密切相关。女性体内的少量雄激素由卵巢和肾上腺皮质分泌。其中卵巢能合成释放由卵巢和肾上腺皮质分泌。其中卵巢能合成释放一定量的睾酮和雄烯二酮，肾上腺皮质仅合成释一定量的睾酮和雄烯二酮，肾上腺皮质仅合成释放活性较低的脱氢异雄酮放活性较低的脱氢异雄酮 (DHEA)(DHEA) 和雄烯二酮。和雄烯二酮。多毛症和男性化均为卵巢和多毛症和男性化均为卵巢和 (( 或或 )) 肾上腺皮质合肾上腺皮质合成释放雄激素异常增多的结果。成释放雄激素异常增多的结果。

皮质醇增多症伴发的多毛症，临床生物化皮质醇增多症伴发的多毛症，临床生物化学诊断见本章第二节。肾上腺男性化肿瘤学诊断见本章第二节。肾上腺男性化肿瘤所致者，系癌瘤细胞大量合成释放所致者，系癌瘤细胞大量合成释放 DHEADHEA及雄烯二酮的结果。及雄烯二酮的结果。 DHEADHEA 及其代谢物为及其代谢物为女性尿女性尿 17-KS17-KS 的主要来源，藉血中的主要来源，藉血中 DHEADHEA及尿及尿 17-KS17-KS 异常升高，并且对地塞米松抑异常升高，并且对地塞米松抑制试验无反应，可做出诊断。类固醇合成制试验无反应，可做出诊断。类固醇合成酶缺陷酶缺陷 (( 先天性肾上腺皮质增生症，先天性肾上腺皮质增生症， CAH)CAH)的多毛症或男性化，测定血或尿中生物化的多毛症或男性化，测定血或尿中生物化学标志物。学标志物。

如果标志物明显升高，物别是如果标志物明显升高，物别是 ACTHACTH 兴奋试兴奋试验后，比基础值升高验后，比基础值升高 22 倍以上，应考虑为相应倍以上，应考虑为相应的类固醇合成酶缺陷所致。主要产生雄激素的的类固醇合成酶缺陷所致。主要产生雄激素的卵巢男性化肿瘤导致的多毛症及男性化患者，卵巢男性化肿瘤导致的多毛症及男性化患者，血清睾酮浓度明显升高，雌激素水平低下，促血清睾酮浓度明显升高，雌激素水平低下，促性腺激素多正常或升高，并且对性腺激素多正常或升高，并且对 GnRHGnRH 兴奋兴奋试验无或仅有弱反应。而同样可产生大量雄激试验无或仅有弱反应。而同样可产生大量雄激素的多囊卵巢病素的多囊卵巢病 (( 综合征综合征 )) 出现的多毛症或男出现的多毛症或男性化，虽然亦可出现血睾酮及性化，虽然亦可出现血睾酮及 LHLH 轻度升高，轻度升高，但雌激素水平多正常，但雌激素水平多正常， FSHFSH 正常或降低，并正常或降低，并且且 GnRHGnRH 兴奋试验时，血睾酮及兴奋试验时，血睾酮及 LHLH 显著升显著升高，因此不难与卵巢男性化肿瘤鉴别。高，因此不难与卵巢男性化肿瘤鉴别。