ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ-

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ

ΙΣΟΤΟΝΗΣ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ

ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Η απώλεια υγρών σύστασης ανάλογης αυτής του

πλάσματος καλείται ισότονη αφυδάτωση

Χαρακτηρίζεται από απώλεια ύδατος και

ηλεκτρολυτών

Το έλλειμμα των υγρών προέρχεται από απώλεια από

τον εξωκυττάριο χώρο

ΩΣΜΩΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ) ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Η ωσμωτική πίεση του πλάσματος καθορίζεται από τη συγκέντρωση ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα.

Posm = 2 x Na ορού + γλυκόζη (mg/dl) /18 + ουρία (mg/dl) /6

Posm = 2 x 135 + 100/18 + 40/6 = 282

(φυσιολογική τιμή Posm πλάσματος: 270 - 290 mΟsm/kg H2O)

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Καταστάσεις που συνοδεύονται από ισότονη αφυδάτωση:

Απώλεια αίματος (ολιγαιμικό shock)

Απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα

Απώλεια υγρών από το ουροποιητικό σύστημα

Απώλεια υγρών με την άδηλη αναπνοή (δέρμα, αναπνευστικό)

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Σύσταση υγρών οργανισμού (mEq/L)

Na+ K+ CI- HCO3-

Σίελος 20-80 10-20 20-40 20-60

Γαστρικό υγρό 20-100 5-10 120-160 0

Χολή 150 5-10 40-80 20-40

Παγκρεατικό υγρό 120 5-10 10-60 80-120

Εντερικό υγρό 140 5 105 40

Ιδρώτας 65 8 39 16

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα

Εμετοί ή ρινογαστρική παροχέτευση

Απώλεια εντερικού υγρού, παγκρεατικού υγρού ή χολής

(διάρροια, συρίγγια, στομίες)

Συνήθως συνυπάρχουν μεταβολική αλκάλωση ή οξέωση

και υποκαλιαιμία

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Απώλεια υγρών από το ουροποιητικό σύστημα

Διουρητικά

(αυξημένη αποβολή νατρίου λόγω μη επαναρρόφησης)

Ωσμωτική διούρηση

(μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης, απώλεια νερού και

νατρίου)

Ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων

Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος (salt loosing nephropathy)

(ασθενείς με Clcr <25 ml/min και νόσο διάμεσου χώρου)

Κεντρικός ή νεφρογενής άποιος διαβήτης

(απώλεια ύδατος, υπερνατριαιμία, υπερωσμωτικότητα)

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Απώλειες από το δέρμα και το αναπνευστικό σύστημα

Εφίδρωση Αναπνοή Εγκαύματα Δερματικές βλάβες

Μεγάλη εφίδρωση οδηγεί σε υπερνατριαιμία και αυξημένη ωσμωτική πίεση πλάσματος

Το δέρμα αποτελεί φραγμό στην απώλεια υγρών στο περιβάλλονΚατάργηση του φραγμού λόγω εγκαυμάτων ή εξιδρωματικών

δερματικών βλαβών, οδηγεί σε απώλεια υγρών σύνθεσης ανάλογης του πλάσματος

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Παγίδευση υγρών στον τρίτο χώρο

Εντερική απόφραξη Περιτονίτιδα Σύνδρομο σύνθλιψης ή κατάγματα Οξεία παγκρεατίτιδα Αιμορραγία Απόφραξη μεγάλης φλέβας

Εμφάνιση Υπο-ογκαιμίας λόγω απότομης μείωσης του ενδαγγειακού όγκου υγρών

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟ-ΟΓΚΑΙΜΙΑ

Ενεργοποίηση τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού βολβού και αύξηση δραστηριότητας συμπαθητικού συστήματος

Αύξηση φλεβικής επιστροφής, συσταλτικότητας του μυοκαρδίου,

καρδιακού ρυθμού και αντίστασης του αγγειακού τοιχώματος

Σε απώλεια υγρών <10% του όγκου αίματος, η δραστηριότητα του

συμπαθητικού επαναφέρει την ΑΠ στο φυσιολογικό

Σε απώλεια 16-25% του όγκου αίματος υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα συμπαθητικού και αγγειοσύσπαση (αυξημένη

παραγωγή αγγειοτενσίνης ΙΙ). Η ΑΠ μειώνεται σημαντικά στην όρθια θέση (ορθοστατική υπόταση, ζάλη)

Περαιτέρω απώλεια θα οδηγήσει σε σοβαρή υπόταση ακόμα και στην

κατάκλιση και σε shock.

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Κλινικές εκδηλώσεις

Μικρότερη απώλεια υγρών (<25%)

• Καταβολή,κόπωση

• Δίψα

• Κράμπες και ζάλη στην όρθια θέση

• Ορθοστατική υπόταση

Μεγαλύτερη απώλεια υγρών

• Κοιλιακό άλγος

• Θωρακικό άλγος

• Σύγχυση

Ισχαιμία εντέρου, μυοκαρδίου, εγκεφάλου

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Εκτίμηση υπο-ογκαιμικού ασθενούς

Ο ασθενής με υπο-ογκαιμία παρουσιάζει:

Μειωμένη σπαργή δέρματος (ένδειξη απώλειας υγρών από τον διάμεσο χώρο)

Ξηρότητα γλώσσας και βλεννογόνων Ορθοστατική υπόταση και ζάλη Ταχυκαρδία στην όρθια θέση Σύμπτωση τοιχωμάτων έξω σφαγίτιδας

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Κλινικές εκδηλώσεις υπο-ογκαιμίας

• Παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς με υπο-ογκαιμία και ισότονη αφυδάτωση (έλλειμμα από εξωκυττάριο χώρο)

Συμπτώματα υπο-ογκαιμίας δεν παρατηρούνται σε περιπτώσεις με απώλεια ύδατος (πχ έντονη εφίδρωση)

Σε περιπτώσεις με απώλεια ύδατος παρατηρείται αυξημένη συγκέντρωση Να και ωσμωτικής πίεσης πλάσματος και μετακίνηση υγρού από ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο.

(Προεξάρχουν συμπτώματα υπερνατριαιμίας)

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Παρακλινικός έλεγχος

Αύξηση λόγου ουρίας/κρεατινίνη ορού (>30/1)

Η κρεατινίνη αυξάνει με τη μείωση της GFR

Αύξηση αιματοκρίτη και λευκωμάτων ορού

Τα ερυθρά και η λευκωματίνη ευρίσκονται στον ενδαγγειακό χώρο

Μειωμένη συγκέντρωση νατρίου στα ούρα (<10 mEq/l)

Αυξημένη ωσμωτική πίεση ούρων (>450 mOsm/kg H2O)

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Θεραπεία

Οι περισσότεροι ασθενείς με υπο-ογκαιμία έχουν έλλειμμα νατρίου και ύδατος.

Ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (0.9%) περιέχει 154 mEq/l νατρίου, συγκέντρωση ανάλογη με αυτή του πλάσματος και χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ισότονης αφυδάτωσης.

Η χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων (πλάσματος,

λευκωματίνης) είναι χρήσιμη. Η λευκωματίνη παραμένει στον ενδαγγειακό χώρο και οδηγεί σε μετακίνηση υγρού από τον διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο.

ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Συμπεράσματα

Ισότονη αφυδάτωση προκαλείται σε καταστάσεις απώλειας υγρών σύστασης παρόμοιας με αυτής του πλάσματος (αίμα, υγρά γαστρεντερικού συστήματος).

Οι καταστάσεις ισότονης αφυδάτωσης συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις υπο-ογκαιμίας και η βαρύτητά τους σχετίζεται με τον όγκο απώλειας υγρών.

Η αντιμετώπιση της ισότονης αφυδάτωσης περιλαμβάνει χορήγηση ολικού αίματος, ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου (φυσιολογικού ορού), κολλοειδών διαλυμάτων (πλάσματος, λευκωματίνης).