湘雅医院输血科 李碧娟
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科学安全有效输血. 湘雅医院输血科 李碧娟. Blood Safety. ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability — a 21st Century Paradigm Shift. 卫生部血管处衣梅处长讲话. 号召全社会都来关注血液紧张问题:血液资源来自人体,是珍稀资源,来源有限,而需求却不断增加,短缺不可避免 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Blood Safety
ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift
卫生部血管处衣梅处长讲话 号召全社会都来关注血液紧张问题:血液资源来自人体,是珍稀资源,来源有限,而需求却不断增加,短缺不可避免 1997 年红细胞用量— 800 吨 2010 年红细胞用量— 3500 吨 1997 年血浆产量— 5600 吨 2010 年血浆产量— 2600 吨
湘雅、协和的用血情况 2009 年北京协和医院手术量 35000 台 红细胞总量 30000U ,平均每台手术 0.86U 2009 年湘雅医院手术量 35000 台,红 细胞总量 34988U ,平均每台手术 1U 2010 年手术量 36600 台,平均 0.81U
红细胞的输注指征 外伤、宫外孕等急性失血, Hb < 70g/L 中度以上贫血患者术前 24hr 纠正贫血至 Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术,手术前后维持 Hb≯100g/L 或 Hct≯0.30
血小板的输注指征 Plt < 50×109/L 的术中、术后的预防性输注 Plt < 100×109/L ,有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱(如血小板无力症、低体温、药物的副作用),创面出现不可控渗血
危重病人的输血问题贮存 3hr 以上的血液 NO损失 70%贮存 35-42 天的血液 NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血,死亡率增加 15%-18%危重病人输贮存血,死亡率增加 18%肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率肿瘤病人使用 EPO增加死亡率、复发率
输血和微循环 输血的目的是改善组织器官的供氧。供氧的改善有赖于血供的改善。因此输血的首要目标是恢复正常的血液循环。 Global circulation 的改善并不能反映组织器官的供氧情况,微循环的改善才是输血的最终目标。
失血性休克患者微循环的改变 微循环灌注压显著下降。 前毛细血管收缩,后微静脉扩张,回流减少,静脉池形成。 有效微循环减少,血流速度下降。 Plasmatic microvessels 形成同时伴红细胞聚集增加。
DIC 的早期诊断( DIC 高凝期 ) 休克时DIC 是相当常见的,但往往不能及时诊断。 血液处于高凝状态,血小板下降,凝血时间缩短,其他指标正常。 微循环镜下见到微动脉变细,红细胞聚集成絮状。 是应用肝素的最好适应症。
肝素的应用 肝素可降低全血黏度,抗凝、抗血栓、增加免疫功能、降低血脂、治疗及预防DIC。 DIC 高凝期疗效最好,其他阶段在应用肝素的同时补充抗凝血酶Ⅲ。 在抗凝基础常行综合输血治疗。不能输用陈旧库存血,避免促凝成分使DIC恶化。
输血对失血性休克患者微循环的影响
Frame from the real-time video recording of microcirculation. 图示输注保存 2周的血液 3小时后的动物一条后毛细血管。 滚动、粘附和迁移白细胞增多。
大量输血的凝血障碍 手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低,当患者体温为32℃时,血小板可黏附血管壁,但不能被活化 人工胶体液如 HES影响 VWF和 FⅧ功能
大量输血的凝血病理 输血量> 2500ml即有出血倾向 输血量> 5000ml时 1/3 的患者出血 输血量达到 7000ml 必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径,消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段,在混乱的抢救过程中,有一套系列的成分输血方式,以特定的比例发送血液成分,恢复血容量,参与止血过程,早期预防凝血功能障碍
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 斯坦福大学医学中心 MTP : 6U 红细胞、4U新鲜冰冻血浆、 1U单采血小板组成一个组分( 6:4:1),同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP 后,如果患者持续出血或预期有出血,麻醉师会要求输血科再次提供 1份MTP 每次MTP 的同时需做一次凝血功能检查
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每 30分钟输血科自动发送一次,直至出血被控制或病人死亡
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 法国普瓦西中心医院 MTP : RCC6~8U 、FFP4U 、手工血小板 1U/7kg ,,维持血小板数 50~70×109/L 如果出血加剧,可将 FFP调整到 6~8U 考虑使用冷沉淀和 rFⅦa( 60~90ug/kg)
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP rFⅦa(Niastase) :在血小板磷脂表面,协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ,在受伤和出血部位生成大量凝血酶,起到局部止血的作用
大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP 的启动时机: 预计总需求 RCC > 10U 输入RCC > 5U ,出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据
实验室支持的角色 凝血参数有利于指导 MTP 患者往往低体温,体外 37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢,不能代表目前的凝血状况,不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果
MTP 的目标 Hb > 80g/L Plt > 75×109/L。如果换血量达到循环血量的 2 倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术,要求 Plt 大于 100×109/L , PT 和 APTT <正常值 1.5 倍 Ca2+> 1.13mmol/L纤维蛋白原> 1.0g/L
MTP 的实施效果提高了血液成分的发放速度,加快和优化血液成分的运输,降低了病人死亡率 输血科主动服务,这使得抢救人员集中精力进行复苏,而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP 成功的重要因素
MTP 要选择较新鲜的血液 库血 游离 Hb NO 生物利用度 局部和全身血管收缩 继发性器官功能障碍 超过 2 周的库血 2 , 3DPG 和 ATP 变形能力 携氧能力 寿命缩短 大量输血 体温较低 库血 RBC 在毛细血管中沉积 微循环障碍 组织器官血液灌注不足
感染性休克患者微循环特点 Disseminated Intravascular Coagulation 严重感染患者处于高凝状态, 脏器内微血栓形成、灌注减少,抗凝治疗可能有助于此种病理过程的逆转,临床观察并不推荐抗凝治疗。肝素不能阻止细菌内毒素引起的红细胞及血小板凝集。
感染性休克患者微循环特点 反复感染释放炎性介质,微血管通透性增加,血液浓缩,血小板及红细胞聚集。 反复感染时血液中免疫球蛋白增加,这些球蛋白吸附在红细胞表面,导致红细胞聚集。 酸中毒、渗透压改变、红细胞黏度增高、 ATP缺乏等均可影响红细胞膜的正常功能,变形性下降。 白细胞增多影响红细胞功能。 病情向 DIC进展。
肿瘤晚期患者微循环特点 DIC 可做为多种恶性疾病的并发症出现。 恶性疾病中的 DIC 临床症状表现常不突出,呈慢性渐进发展。 肿瘤患者 DIC 可表现为出血或血栓形成。 肿瘤患者 DIC 和血栓性微血管病在临床表现和病理学表现有重叠,常难以区分。
肿瘤晚期患者微循环特点 Miller 等研究证实在妇科肿瘤中血浆黏度和红细胞聚集性等指标增高,增高的程度与肿瘤的大小和侵袭范围相关—高凝高黏综合征。 肿瘤细胞可改变红细胞的表面电荷,使红细胞的聚集性增加。 肿瘤细胞本身及肿瘤细胞释放促凝血活性物质激活血小板,使血小板聚集,增强肿瘤细胞与内皮细胞黏附作用,促成肿瘤细胞转移和癌栓形成。
慢阻肺(低氧血症)微循环特点 继发性红细胞增多,血液黏度增高 交感神经兴奋,小动脉收缩 细小动脉炎症、硬化, cap床毁损 水钠潴留 内皮细胞损伤,产生血管活性物质 感染、缺氧、酸中毒、低血压—诱发DIC
TRALI 的诊断 输血期间或输血后 6 小时内发病 呼吸困难,并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部 X光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压≤ 18mmHg 氧合指数≤ 300mmHg
TRALI 一旦发生,病情危重,没有特定的治疗方法。
不合理用血案例 3 男, 44岁,颅脑外伤,术前 Hb142g/ L ,Hct50.9%,术中出血 800ml ,输注 RCC3U ,术后没有复查血常规。 有 4 例病人( 2 例骨科, 1 例普外, 1例神外),通过大量输血,出院时的 Hb达到了 135g/ L 以上。
不合理用血案例 4 男性, 41岁,肝胆管囊腺瘤,术前 Hb152g/ L ,术中出血 600ml ,输注 RCC7U,FP300ml 女, 40岁,宫颈癌, Hb114g/ L , Hct35.5%,术中出血 300ml ,输注 RCC3U。
不合理用血案例 8 男性, 42岁,晚期胃癌并骨髓转移, Hb30~40g/ L , Plt35~40×109/L , 每天输注 RCC1.5U 2~3袋, PC1~2袋, 共输注 RCC85袋, PC23袋,一个多月 后病人死亡,死亡时全身皮肤巩膜黄 染,水肿。
不合理用血案例 11 女, 60岁,肝硬化腹水,总蛋白 30.5g/L ,白蛋白 10g/L 。 排暗红色大便,量不详。 Hb由 100g/L 下降至 65g/L。 PT 、 APTT延长 1.5 倍以上。 一天之内输 RCC2U×6袋, FFP1000ml。 行DSA治疗, 4h 后死亡。
不合理用血案例 12 多发性骨髓瘤患者, PT 、 APTT 均正常,输注 FFP600ml。 直肠癌根治术, Hb145~162g/L , PT 、APTT 正常,肝功能正常,营养状况良好,输注 FFP150 ml×6袋。
不合理用血案例 15 女, 70岁, ITP ,初次发病,无自发性出血, Plt50×109/L ,入院当天输注单采血小板一袋,输注后 1h 复查 Plt70×109/L , 1d 后 Plt 下降至 10×109/L。 男, 25岁, SLE, Hb113~139g/L ,Plt19~24×109/L ,入院第二天输注单采血小板一袋。
不合理用血案例 16 男, 45岁,复合伤 5h入院。入院时即发现 PT 、 APTT 显著延长(>均值的 1.5 倍) Plt104×109/L 术中从腹腔中抽出不凝固的血液 5000ml术中输注 RCC1.5U×15袋, FFP150ml×5袋。术后引流管渗血不止, Plt25×109/L
不合理用血案例 17 女, 38岁,多发伤,失血性休克,入院时 Hb108.4g/L , Hct32%, Plt130×109/L 术中失血 5500ml ,输注 RCC1.5U×16袋 FFP150ml×4袋, FP150ml×11袋,一直到 Plt36×109/L , PT19.6 ,APTT109.9 ,才输注单采血小板 1袋,2h 后病人死亡。
不合理用血案例 18 早产儿,蛛网膜下腔出血,肺部感染, Hb135~140g/L , Plt230×109/L PT25.6s , APTT114.9s ,纤维蛋白原 0.75g/L ,输 RCC0.75U×2 ,病情无好转,自动出院。
不合理用血案例 19 女, 50岁,第三次胆道手术,术前 Hb105g/L , Pt289×109/L。术中失血 800ml ,输注 RCC4U。术后第四天伤口渗血,腹腔引流血性液体 300ml ,皮肤巩膜黄染,皮肤温度稍高。WBC1.3×109/L , N85%, Hb56g/L , Pt18×109/L。要求立即输注 RCC 及血小板。
不合理用血案例 20 女, 38岁。 SLE合并 AIHA。 Hb45×109/L 当地医院定血型为 AB型(只做了正定型) 凝聚胺法交叉配 AB型 RCC4袋( 7.5U),相合。输血开始时病人说自己好像不是这个血型,未引起注意。输血开始 15分钟内,病人诉头昏、胸闷、腰胀,医务人员加大了激素用量,将 4袋血液在 2 天内输完。病人有濒死感,重度贫血,经血型复查及家系调查病人为 O型血。
存在的问题 发生了无效输血(红细胞或血小板输注无效),不追查原因,也没有采取有效措施,只是一味加大输血量,造成治疗效果不好,也浪费了血液资源 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗,适应症模糊,剂量不清楚
提高麻醉质量降低应激反应要有足够的麻醉深度,防止浅麻醉;控制换气避免二氧化碳潴留引起血管扩张;加强术后镇痛,防止术后高血压;全麻和局麻的有机结合,降低应激反应;控制性低血压技术,可减少失血的 30%;注意保温,防止寒颤,保护血小板功能。
湘雅亮点 在全院进行科学合理用血专题讲座,更新输血观念。重点培训麻醉医师,与麻醉科一起拟定了“关于手术室合理用血的调查与建议”。 培训输血科工作人员。 制定了《湘雅医院临床输血暂行规定》。 充分利用医院的网络信息资源,在每袋血发出前查看病历资料,直接掌握输血指征,控制和指导临床用血。
湘雅亮点 深入病房参与会诊及抢救病人,实地指导临床输血,及时纠正不合理用血。 对大出血病人总结了一套MTP整体输血抢救方案,使输血科变被动服务为主动服务,也使血液成分的搭配更加合理,做到了少用血,抢救成功率高。 定期检查用血病历,对于不合理用血案例与用血医师沟通,并上报到医院临床输血管理委员会。
湘雅亮点 广泛开展回收式自身输血。对于有自身输血适应症的患者,我科会降低病人的红细胞用血申请量,配给一定数量的血浆,在交叉配血单上注明“血源紧张,请联系麻醉科做自体血液回收”,目前我院脊柱外科的自身输血率达到 60%以上。