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抗菌药的合理应用与感染防治

肺部感染

有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术

病原微生物

（情人）

宿主

（丈夫）

环境

（妻子）

病原微生物和抗菌药虽是死对头，但

病原微生物 抗菌药

“道高一尺，魔高一丈”

常用抗菌药物分类

抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小

抗菌药物使用方面存在的问题

抗感染药物的概念

· 抗微生物药物· 抗感染药物

· 抗菌药物· 抗生素

· 抗菌素？

β-内酰胺类

β-内酰胺类

青霉素类 头孢菌素类 非典型 β-内酰胺类

天然青霉素半合成耐酶青霉素

（甲氧西林，苯唑西林）广谱青霉素

( 氨苄西林，阿莫西林 )

一代（头孢唑林 / 拉定）二代（头孢呋辛 = 明可欣）三代（头孢他啶 / 曲松 )

四代（头孢吡肟）

碳青霉烯类（泰能，美平）单环类（氨曲南）

头霉素类（头孢西丁 / 美唑：立健诺）

β-内酰胺 / 酶抑制剂（头孢哌酮 + 舒巴坦 )

青霉素类

青霉素类

天然青霉素 半合成耐酶青霉素 广谱青霉素

甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林

青霉素钠 氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林

头孢菌素类

头孢菌素类头孢菌素类

第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代

头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐

头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐

头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特

头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特

头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑

头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑

第四代第四代

头孢吡肟头孢匹罗头孢吡肟头孢匹罗

非典型 β-内酰胺类

非典型非典型 β-β- 内酰胺类内酰胺类

单环类 头霉素类 β-内酰胺 / 酶抑制剂 碳青霉烯类

氨曲南头孢西丁头孢美唑

( 头孢米诺钠 = 立健诺 )阿莫西林 / 棒酸替卡西林 / 棒酸

氨苄西林 / 舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦

亚胺培南 / 西司他丁（ 即：泰能 )

美罗培南（即：美平） 厄他培南

氨基糖苷类

• 链霉素• 庆大霉素• 妥布霉素• 西索米星• 奈替米星 • 阿米卡星

半合成类

天然合成类

大环内酯类

• 红霉素• 地红霉素• 螺旋霉素• 克拉霉素• 罗红霉素• 阿奇霉素 • 氟红霉素

第一代

第二代：对酸更稳定，更长的 t1/2

喹诺酮类• 第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸

• 第三代：诺氟沙星（氟哌酸） 依诺沙星（氟啶酸） 洛美沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星（可乐必妥） 曲伐沙星 司帕沙星

• 第四代： 帕珠沙星 莫西沙星 加替沙星 吉米沙星

糖肽类

万古霉素

替考拉宁

多粘菌素

杆菌肽

磺胺类全身应用磺胺类：磺胺异噁唑（ SIZ ）磺胺嘧啶（ SD ）磺胺甲噁唑（ SMZ ，新诺明）

局部应用磺胺类：柳氮磺嘧啶（水杨酸偶氮磺胺嘧啶）

复方磺胺类：复方新诺明 = 甲氧苄啶（ TMP ） + 磺胺甲恶唑（ＳＭＺ）

抗真菌药物• 两性霉素 B 制剂

– 两性霉素 B– 两性霉素 B 脂质复合体– 两性霉素 B 胆固醇复合体– 两性霉素 B 脂质体

• 吡咯类– 咪唑类

酮康唑、咪康唑、克霉唑– 三唑类

氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑• 氟胞嘧啶• 卡泊芬净

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抗菌药物的特性

青霉素类

抗菌药物 G ＋ G － 假单孢菌 厌氧菌

青霉素 ＋＋＋ － － ＋＋

半合成耐酶青霉素 * ＋＋＋ － － －

广谱青霉素＃ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋

* ：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。＃：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 > 替卡西林 > 羧苄西林

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 52

头孢菌素类

抗菌药物 G ＋ G － 假单孢菌 甲氧西林敏感金葡菌＃

第一代 ＋＋＋＋ ＋ － ＋＋＋

第二代 ＋＋＋ ＋＋ － ＋＋＋

第三代 ＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ * ＋

第四代 ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋

氨曲南 － ＋＋＋＋ ＋＋＋ －

*: 限于头孢他啶、头孢哌酮

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 53

三种酶抑制剂的抑菌作用比较

酶抑制剂 抑酶谱 抑酶强度 稳定性 诱导酶的产生作用

他唑巴坦（ tazobactam

)＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋

克拉维酸(clavulanic acid)

＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋

舒巴坦(sulbactam)

＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋

碳青霉烯类 泰能、美平：不能覆盖的微生物：• 耐甲氧西林金葡菌 （ MRSA ）• 嗜麦芽窄食单孢菌• 屎肠球菌• 非典型致病菌• 结核• 真菌

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 52

亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较

G+ G- 铜绿假单孢菌 不动杆菌 厌氧菌亚胺培南（泰能） ++ ++ + ++ ++

美罗培南（美平） + ++ ++ + ++

氨基糖苷类• 覆盖大部分的 G-菌• 与青霉素有协同作用

– 粪肠球菌– 李斯特氏菌

• 不能覆盖的 G-菌– 淋病奈瑟氏菌– 脑膜炎奈瑟氏菌– 葱头伯克氏菌– 嗜麦芽窄食单孢菌– 不动杆菌

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 54

主要药物主要药物 GG++ 菌菌 GG-- 菌菌 厌氧菌厌氧菌 aa 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 非典型病原体非典型病原体 bb

环丙沙星 + + + + + O + + + + + +c

左氧氟沙星 + +d + + + + + + + + + +

莫西沙星 + +d + + + + + + + + + +

a.只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性b.包括肺炎支原体 , 肺炎衣原体及嗜肺军团菌c.对肺炎支原体 , 肺炎衣原体无抗菌活性d.增强对肺炎链球菌的抗菌活性 ; 对一些 MRS/ 及肠球菌可能有一定抗菌活

性

• 环丙沙星对 G- 菌及铜绿假单孢菌抗菌活性最强• 莫西沙星较其它常用氟喹诺酮的抗菌活性更为全面

喹诺酮类

大环内酯类• 覆盖：

– G+菌– 军团菌– 衣原体– 支原体

• 不覆盖– G-菌– 葡萄球菌– 粪肠球菌– 屎肠球菌

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 54

糖肽类

万古霉素、替考拉宁

– 全部 G+ 菌– 艰难梭菌– G-无效

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004 ： 54

磺胺类

• SMZ 对大多数的 G+ ， G_ 都有效。

• 柳氮磺嘧啶常用于节段性回肠炎，溃疡性结肠炎等

中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科

抗真菌药物

喹诺酮类药物使用

• 18岁以下– 避免使用

• 高龄– 新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分

– 部分药物（氧氟沙星）适当减量

– 部分药物（洛美沙星）不需调整用量

有效组织浓度——肺 / 支气管

• 几乎各类抗菌药物

• 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 ----单独使用时，临床疗效低于药敏试验

有效组织浓度——脑脊液• 青霉素（√）• 氯霉素• 磺胺类• 头孢呋辛• 头孢曲松• 头孢噻肟• 头孢他啶• 头孢吡肟• 美罗培南（√）• 万古霉素• 氟康唑

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004： 58-61

有效组织浓度——胆道系统

• 哌拉西林 / 他唑巴坦• 替卡西林 / 克拉维酸• 头孢曲松• 头孢哌酮 / 舒巴坦• 亚胺培南• 美洛培南

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004： 10

有效组织浓度——泌尿系统• 呋喃妥因• 三代头孢• 哌拉西林/ 他唑巴坦• 替卡西林/ 克拉维酸• 氨苄西林• 庆大霉素/ 阿米卡星• 亚胺培南• 美洛培南• 氟喹诺酮

The Sanford guide to antimicrobial therapy ， 2004： 23

抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图

依据依据 PK/PDPK/PD 抗菌药物分类抗菌药物分类

时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续时间较长

对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

抗菌作用与同细菌接触时间密切相关

时间依赖且

PAE 或 T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素 B 、达托霉素、甲硝唑

多数 β-内酰胺类、林可霉素类

恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、

碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC 和AUC>MIC

主要参数

T>MIC,, PAET1/2 ， AUC/MIC

浓度依赖性

1 、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古 , 必须采用时按肾功能调整给药方案

剂量宜适当减少，或用最小有效量

不同生理情况抗菌药物的应用

2 、妊娠期患者用药 FDA妊娠期用药分类

A 类：在孕妇中进行的研究无危险性； B 类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性； C 类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊； D 类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大； X 类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。

抗菌药物在孕妇中的危险性分类 ( 根据美国 FDA分类 )

药物 分类 药物 分类 药物 分

类氨基糖苷类 D 利奈唑胺 C 磺胺药 /

TMPC

Β内酰胺类 B 大环内酯类 B 四环素类 D

氯霉素 C 克拉霉素 C 万古霉素 C

喹诺酮类 C 甲硝唑 B 两性霉素 B B

克林霉素 B 呋喃妥因 B 氟胞嘧啶 C

磷霉素 B 吡咯类 C

1 、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，

但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类 ( 除外酯化

物 ) 、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时

清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性 B 、四、磺、酮康唑等

不同病理情况抗菌药物的应用

(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。

处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类 ( 头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南 ) 、喹诺酮类 ( 氟罗、环丙、氧氟、诺氟等 )

(4)主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头

孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏

2 、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度

肾功能减退时抗菌药物的选用1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类－ ( 红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉

素 ) 、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素 B 则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。

2. 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种（特别一代头

孢）、左氧氟。3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时不宜应

用氨基糖苷类、多黏 ( 少用 ) 、四 ( 多西环素除外 ) 、呋喃类、萘啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶

也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率

(140－年龄 )×标准体重 (kg) -------------------------=内生肌酐清除率( 男 ,ml/min)

血肌酐值 (mg/dl) ×72

内生肌酐清除率 ( 男 ) ×0.85＝内生肌酐清除率

根据内生肌酐清除率调整－查表

抗生素相关性腹泻（肠炎）• 表现

– 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1 ～ 10天出现– 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发– 便常规检查可以正常– 便查肠道菌群有良好提示– 多由艰难梭菌、真菌所致

• 治疗– 口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物– 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物– 口服万古霉素– 口服抗真菌药物（如氟康唑）

医院获得性肺炎定义 患者住院 48小时或以上出现肺的浸润，符合肺炎的表现 , 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。

•发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需

•临床诊断各项指标均无特异性•依临床标准诊断 HAP的符合率约 2/3左右

Cunha BA.. Med Clin Nort Am, 2001

HAP

Hospital acquired pneumonia

contamination

aspiration inhalation

病例１

女，手术室护士， 5 月 6 日始高热，咳嗽

病例２

女，儿科护士， 5 月 9 日始高热，咳嗽

病例３

男，放射线技师， 5 月 11日起发热，咳嗽

ＷＨＯ？ --- 诊断问题　　　　　　　　　

● CAP ， HAP ， HCAP？

● 非典型肺炎？ ● SARS, 禽流感， H1N1 ？

HCAP

WHAT？－选什么抗菌药物

● 喹诺酮类？ ● ß-内酰胺类＋大环内酯？ ● 重拳出击？

　　　　　　

呼吸喹诺酮！

WHY？－ HAP抗菌药物的选择

● 病原学的理由 ● 迅速改善症状优劣的理由 ● 遵循指南的理由

HAP Early phraseHAP Early phrase HAP Middle PhraseHAP Middle Phrase HAP Late PhraseHAP Late Phrase

1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20

肺炎链球菌肺炎链球菌

流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌

MSSA or MRSAMSSA or MRSA

肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯肺炎克雷伯 , , 大肠杆菌大肠杆菌

铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌

不动杆菌不动杆菌

嗜麦芽窄食假单孢菌嗜麦芽窄食假单孢菌HAP daysHAP days

怀疑 HAP 、 VAP 或 HCAP

晚发 (>5 days)HAP或 MDR 病原体的危险因素

否 是

窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物－针对 MDR 病原体

HAPHAP初始经验性抗菌药物治疗的流程初始经验性抗菌药物治疗的流程图图

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

早发 HAP流行病学及药物选择

可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲 HAP 共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA

对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌

头孢曲松 或莫西沙星 , 左氧氟沙星 或氨苄西林 / 舒巴坦 或厄他培南

头孢曲松，头孢噻肟 或莫西沙星，左氧氟沙星 或阿莫西林 / 克拉维酸钾，氨苄西林 / 舒巴坦 或厄他培南 或三代头孢 + 大环内酯类 或单酰胺菌素 + 克林霉素( 对 - 内酰胺酶过敏患者 )

亚洲 HAP 与 IDSA/ATS 治疗早发 HAP 推荐意见比较

ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92

晚发 HAP流行病学及药物选择

可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲 HAP 共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA

对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌MRSA

多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产 (ESBL+) 肺炎克雷伯菌 不动杆菌嗜肺军团菌

头孢吡肟，头孢他啶 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林 / 三唑巴坦 环丙沙星 , 左氧氟沙星 或三代头孢 + 大环内酯类 或阿米卡星 , 庆大霉素 , 妥布霉素 +

万古霉素 , 利奈唑胺

头孢吡肟，头孢他啶 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林 / 三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或阿米卡星 , 庆大霉素 , 妥布霉素 头孢哌酮 / 舒巴坦 + 氟喹诺酮类或或氨基糖苷类 + 氨苄西林 / 舒巴坦 或氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类 +

万古霉素 , 利奈唑胺 +

阿奇霉素或氟喹诺酮类

亚洲 HAP 与 IDSA/ATS 治疗晚发 HAP 推荐意见比较

ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92

病　例１

治疗前　　　　　　　治疗后支原体抗体４倍增高

病　例２

治疗前　　　　　　　　治疗后

支原体抗体 32倍增高

病　例３

治疗前　　　　　　　　治疗后支原体抗体４倍增高

•女， 72岁，以“咳嗽咳痰 5 个月，再发伴心悸 1 周”为主诉入院•现病史：患者 5 月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，无发热，无咯血，无胸痛，无胸闷气短，于当地医院治疗后咳嗽咳痰好转，入院前 1 周加重来诊，行肺 CT见双肺多发炎症，门诊以“肺炎” 收入院。

病 史

•既往史： 30年前患风心病；高血压病史 6年，入院前 4 月于北京阜外医院行二尖瓣膜置换术，心脏搭桥术。•诊疗经过：先后应用头孢曲松钠、阿奇霉素和拜复乐等药物治疗，治疗过程中出现右额叶脑出血，昏迷，脑外科行血肿清除术，术后入 ICU，脱机后转回脑外科，发现患者双肺痰鸣音增多，血氧饱和度低，发热，快速房颤，为进一步诊治转入我科。

•诊断：肺炎

低氧血症

高血压病 3 级（极高危）

右侧额叶脑出血术后

心律失常 心房纤颤

二尖瓣换瓣术后

冠脉搭桥术后

时间 白细胞 中性粒细胞 % 血小板5 月 05日 9.8 75.8 289 第一 呼吸 5 月 13日 6.5 69.2 261

5 月 23日 6.4 69.6 261

5 月 30日 11.1 80.4 220 脑出血 (ICU)

5 月 31日 12.4 82.7 235 特治星 6 月 01日 10.2 81.7 243 美平（脑外） 6 月 02日 10.9 84.1 248

6 月 05日 20.4 91.9 215 斯沃（第二呼吸 )

6 月 06日 16.5 90.6 218

6 月 08日 8.2 82.4 188

6 月 10日 8.2 82.2 216

6 月 11日 6.7 82.8 205

6 月 16日 9.8 84.7 284

6 月 22日 6.3 69.7 198

0

5

10

15

20

2510

白细

胞总

数（

9 )斯沃

0.6q12hivgtt

美平2.0q8hivgtt

经验性换药•未获得细菌培养结果

–观察 72小时疗效–考虑非典型致病微生物感染–考虑 ESBL、 MRSA、 VRE–考虑厌氧菌

•获得细菌培养结果–治疗无效：参考药敏试验结果用药–治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感）

细菌耐药的主要机制

81%

5%

14%

灭活酶产生

孔蛋白改变，细胞壁 /膜 通透性改变抗生素靶位点改变

• 由质粒介导的 2be 类 - 内酰胺酶• 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环 - 内酰胺类氨曲南

• 被 - 内酰胺酶抑制剂如克拉维酸 (CA)所抑制

• 产 ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一

超广谱 - 内酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLs

• ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。 ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生

•产 ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有 ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或 TMP-SMZ抗性基因

对产 ESBL细菌感染的治疗对策

• 1.应用具有 β内酰胺酶抑制剂的抗生素• 2.亚安培南、美罗培南为最佳选择。• 3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验 )• 4.CMZ、头孢西叮可以使用 ( 药敏实验敏

感 )• 5 AMK可以试用 ( 药敏实验敏感 )• 6.试用环丙沙星 ( 药敏实验敏感 )

接种效应（ Inoculum effect）

• 多种因素会影响药物敏感性测试的结果－接种细菌量的多少• 实验室中－检测 MIC时常用浓度为 105 CFU/ml的接种量• 临床中－菌血症患者体内的病菌浓度一般为 103–104 CFU/ml 组织感染的病菌浓度为 105–107 CFU/ml 脑膜炎的病菌浓度为 107–108 CFU/ml。

• 接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大

• 当接种细菌数量增多时，抗菌药物的 MIC会有改变• 抗菌药物对某一细菌的 MIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为－接种效应

接种效应－启示

• 严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产 ESBL

细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠；而哌拉西林 /他唑巴坦对产 ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠

• 这也是为什么 NCCLS规定：“凡是产 ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药” 的重要原因

什么是 AmpC酶？• AmpCAmpC 酶酶——革兰阴性杆菌所产生的染色革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由体介导，由 AmpCAmpC 基因编码产生的头孢基因编码产生的头孢菌素酶，菌素酶， (Bush-I(Bush-I 型酶型酶 )) 的代表酶的代表酶

•产生机制产生机制—— ampDampD 基因突变发生稳定去基因突变发生稳定去阻遏作用，阻遏作用， ampCampC 基因可自由表达，将基因可自由表达，将持续高产持续高产 AmpCAmpC 酶酶

•类型类型——诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型

产 AmpC酶细菌的耐药表型

•青霉素类抗生素耐药•头霉素类抗生素耐药•单环类抗生素耐药• 1 、 2 、 3 代头孢菌素耐药•酶抑制剂复合制剂耐药•四代头孢菌素 ( 马斯平 ) 敏感•碳青霉烯类抗生素敏感

临床医生如何区分 ESBL和AmpC酶

•从常规药敏报告中判定• 高产 AmpC酶 ESBL•三代头孢 耐药 耐药 / 中敏 / 敏感•头霉菌素 耐药 敏感•含酶抑制剂 耐药 敏感•马斯平 敏感 耐药 / 中敏 / 敏感•碳青霉烯类 敏感 敏感

AmpC 治疗原则•对严重感染 , 首选碳青酶烯类•也可以应用四代头孢菌素•对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类 ( 阿米卡星、 庆大霉素）、喹诺酮类 ( 环丙沙星） 及磺胺类 (TMP/SMZ）抗生素

•参考药敏检测结果

•了解每种抗菌药物的特性

没有万能的“王牌”抗菌药物

医院获得感染–传播性

病人

•皮肤损害•侵入性器械•免疫抑制

定植 感染阴性

抗菌药物

直接接种

传播源 －感染和定植者 －环境中可分离，但不是主要传播源传播方式－接触传播（医务人员手）

中国医科大学附属盛京医院

中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科

Life goes on

谢谢THANK YOU FOR YOURATTENTION & PATIENCE