成人鼠径ヘルニアに対する　　　腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術

浜松医科大学　第 1 外科

—Laparoscopic Herniorrhaphy （ LH ）—

右鼡径部の解剖

正中臍ひだ正中臍ひだ

内側臍ひだ内側臍ひだ

ヘルニア門ヘルニア門（右外鼡径ヘルニア）（右外鼡径ヘルニア）

外側臍ひだ外側臍ひだ

右鼡径部の解剖Iliopubic tractIliopubic tract

CooperCooper 靱帯靱帯 精管精管 精巣動静脈精巣動静脈

下腹壁動静脈下腹壁動静脈

恥骨結節結節

右鼡径部の解剖露出iliopubic tractiliopubic tract

CooperCooper 靱帯靱帯 精管精管 精巣動静脈精巣動静脈

腹横筋腱膜腹横筋腱膜

下腹壁動静脈下腹壁動静脈恥骨結節恥骨結節

ヘルニア門ヘルニア門

腹腔内から見た鼠径部 -1

右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -2

右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -3

右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア（大網の脱出）（大網の脱出）右外鼠径ヘルニア右外鼠径ヘルニア（大網の脱出）（大網の脱出）

腹腔内から見た鼠径部 -4

右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -5

右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -6

右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -7

右複合ヘルニア右複合ヘルニア右複合ヘルニア右複合ヘルニア右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア

右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア

腹腔内から見た鼠径部 -8

右大腿ヘルニア右大腿ヘルニア（腹膜前脂肪の脱出）（腹膜前脂肪の脱出）右大腿ヘルニア右大腿ヘルニア（腹膜前脂肪の脱出）（腹膜前脂肪の脱出）

腹腔内から見た鼠径部 -9

左大腿ヘルニア左大腿ヘルニア（大網の脱出）（大網の脱出）左大腿ヘルニア左大腿ヘルニア（大網の脱出）（大網の脱出）

LH の変遷 -1

•　腹腔内から staple でヘルニア門を閉鎖　 Ger R, et al.: Am J Surg 159 : 370-373, 1990

•　腹腔内からヘルニア嚢に plug （ rolled mesh ）を挿入し ヘルニア門を閉鎖　　 Schultz L, et al.: J Laparoendosc Surg 1 : 41-45, 1990

•　腹腔内の腹膜上から mesh sheet を staple で固定し ヘルニア門を閉鎖　 （ Intraperitoneal onlay mesh repair 、 IPOM ）　　 Toy F, et al.: J Laparoendosc Surg 2 : 197-205, 1992

LH の変遷 -2

Stoppa の preperitoneal approach に基づいた手技　腹膜前腔（腹膜外腔）の鼠径床に腹腔側から mesh を固定

Total extraperitoneal approach （ TEP 法）　全ての手技を腹膜外腔で行なうアプローチ　腹腔内臓器の損傷を起こす危険が少ない

Transabdominal preperitoneal approach （ TAPP 法）　腹腔内から腹膜を切開し腹膜前腔に到達するアプローチ　ヘルニア門や嵌頓臓器の同定が腹腔内から容易に可能

LH の適応

Nyhus 分類の TypeⅢ 、Ⅳの後壁補強を必要とするヘルニア

全身麻酔が可能な患者

LH の非適応

絶対的非適応（腹腔鏡手術の非適応）•　高度の出血傾向•　門脈圧亢進症•　高度の心不全•　高度の肺障害

相対的非適応•　腸管壊死などを伴う嵌頓ヘルニア•　他の汚染手術との同時手術•　下腹部の腹膜外アプローチの手術後•　下腹部の高度な腹腔内癒着

当科の LH の手技

12 3

1. 臍下　 2. 右　 3. 左

TAPP approach穿刺法（気腹針を穿刺し、 8mmHg で気腹）trocar のサイズ（径）　臍下 5mm 　右 5mm 　左 3mm

臍下 : 5mm の斜視（ 30 度）の腹腔鏡右 : 5mm の鉗子（鋏、剥離）　 polyester mesh の挿入　 tacker の挿入（ mesh の固定）　 持針器、結紮器の挿入（腹膜閉鎖）左 : 3mm の鉗子（主に把持）

手術器械 - 気腹針と trocar

気腹針（ Ethicon 社）

3mm 径 trocar（ Ethicon 社）

5mm 径 trocar（ Ethicon 社）

3mm 径 trocar は非常に細く創瘢痕をほとんど残さない

手術器械 - 鉗子と腹腔鏡

5mm 径剥離鉗子（ Ethicon 社）

5mm 径鋏鉗子（ Ethicon 社）

3mm 径剥離鉗子（ Olympus 社）

5mm 径斜視腹腔鏡（ Olympus 社）

腹腔鏡は斜視の方が鼡径部の観察が容易

手術器械 -mesh と mesh 固定用器具

polyester製mesh （ Meadox 社）

Protack★（ tyco 社）

polyester製mesh は柔らかく 5mm 径 trocar から容易に挿入可能

手術器械 -mesh 固定用器具

introducer

anchor

Endo ANCHORTM

（ Ethicon 社）

2003年 7月に日本発売

手術器械 - 持針器と結紮器

5mm 径の持針器（ Ethicon 社）

5mm 径の結紮器

腹膜の閉鎖は stapleより糸の方が合併症が少ない

手術手技

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ǙDZÇÃÉsÉNÉ`ÉÉÇ å©ÇÈÇΩÇflÇ…ÇÕïKóvÇ≈Ç∑ÅB

LH の利点 -1

1. 美容的な創の縮小

LH術後 7カ月

OH術後 2年

LH の利点 -22. 術後早期の疼痛の軽減　早期の社会復帰　慢性疼痛（ 1年以上）の減少

《 randomized control trial の meta-analysis の検討》The EU Trialists Collaboration.: •　術後の疼痛が少なく社会復帰が早い　　　　　　　　　　　 Br J Surg 87 : 860-867, 2000•　慢性疼痛の減少　　　　　　　　　　　 Ann Surg 235 : 322-332, 2002•　社会復帰が早く慢性疼痛が少ない　　　　　　　　　　　 Hernia 6 : 2-10, 2002

LH の利点 -33. 再発ヘルニアでもヘルニア門の同定が容易　（前回の手術による瘢痕の剥離が不要）

plugplug

ヘルニア門ヘルニア門

Mesh-plug 法術後　左膀胱上ヘルニア

LH の利点 -4

4. 両側ヘルニアでも片側ヘルニアと同一創で手術が可能

•　創の増加がなく美容的に有利

•　術後の疼痛が少ない

•　早期の社会復帰が可能

LH の利点 -55. 合併するヘルニア（複雑なヘルニア）の診断が容易　（ TAPP の場合、対側診断も可能）

右複合ヘルニア右複合ヘルニア右複合ヘルニア右複合ヘルニア 右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア右内鼠径ヘルニア

右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア右膀胱上ヘルニア

LH の利点 -66. 嵌頓ヘルニアの嵌頓臓器の同定と viability の評価が容易　（特に TAPP の場合）

右大腿ヘルニア 右外鼠径ヘルニア

ヘルニア門ヘルニア門

小腸小腸

ヘルニア門ヘルニア門

大網大網

LH の欠点 -11. 新たな手技の習得が必要な上に learning curve が長い

・ 30例　　 Edwards C. :Laparoscopic hernia repir :the learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000

・ 100例　　 Feliu-Pala X. :The impact the surgeon’s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001 腹腔鏡の手技に慣れた外科医が増加しており、　　　　　　　　　以前より learning curve は短縮している

LH の欠点 -22. 手技に習熟するまでに重篤な合併症や再発を起こす

〈報告例〉　・膀胱、血管、腸管などの臓器損傷　・ trocar抜去創のヘルニア　・ trocar 創の癒着に起因するイレウス　・精巣梗塞　・神経損傷（陰部大腿神経など）

解剖の理解と手技の安定により　　　　　　　　　合併症や再発は減少する

LH の欠点 -33. 手術器械と全身麻酔により医療費が高くなる

・早期社会復帰などの社会的費用を含めると LH の方が費用　効率が優れている　　 Heikkinen T. :A cost and outcome comparison between 　　 laparoscopic and Lichtenstein hernia operation in a day-case 　　 unit : a randomized prospective study. Surg Endosc 1998

・ reusable な器具の使用や手術時間の短縮で入院費用も同等　になる　　 Swanstrom L. :Laparoscopic hernia repair. -the importance of 　　 cost as an outcome measurement at the century’s end- Surg　　 Clin North Am 2000

LH の欠点 -4LH を行なっていた外科医が LH をやめた理由

UKの consultant general surgeon のアンケート（ 374名中 87名回答）•　 Cost 32％•　 Complication 32％•　 Technique had no benefit 21％•　 Perceived increase in operating time 　　16％•　 Recurrence rate

11％•　 Need for general anesthetic

8％•　 Additional reasons 16％

Beattie D, et al.: Br J Surg 87: 1727-1728, 2000

今後の LH の展望

1. LH は手技が安定すれば医師側にも患者側にも理想的　な手術である。

2. 現在は限られた施設で十分に経験のある内視鏡外科しか LH を行なっていない。

3. 今後は LH の欠点をいかに克服し普及できるかが課題

　である。