ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА

Д-р Владимир Атанасовначалник на Спешно отделение към

УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”

ПЪРВИЧНИ УВРЕДИ

Фрактури Фокални увреди Дифузни увредиЛинейна Контузия КомоциоДепресионна - coup лекоНа черепната основа - contre-coup класическо - междинна Дифузна аксонална травма Хематоми - лека - епидурален - среднотежка - субдурален - тежка

- интрацеребрален

ВТОРИЧНИ УВРЕДИ ЕКСТРАКРАНИАЛНИ ПРИЧИНИ: - хипоксия; - хипотензия; - хипонатремия; - хипертермия; - хипергликемияИНТРАКРАНИАЛНИ ПРИЧИНИ: - хеморагия: - екстрадурална; - субдурална; - интрацеребрална; - интравентрикуларна; - субарахноидна; - набъбване - венозна конгестия; - оток: - вазогенен; - цитотоксичен; - интерстициален - инфекциозни - менингит; - мозъчен абсцес

Поведение при черепно-мозъчна травма на доболничния етап

• Лечението на ЧМТ започва още от мястото на инцидента, продължава по пътя към болницата и в самата болница.

• Екипът на БМП трябва да е запознат с клиничното многообразие на ЧМТ. Ранното разпознаване на симптомите на ЧМТ има голямо значение за възстановяването на тези болни.

• Екипът на БМП трябва да знае всички мероприятия, насочени към минимизиране на вторичните увреди при ЧМТ.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЧМТ В ЗАВИСИМОСТ ОТ GCS

Съчет. травма Фрактура СмъртностНЕЗНАЧИТЕЛНА 15 т 32% 1: 100 под 1 %ЛЕКА 13 – 14 т 32% 1:100 3 – 5 %СРЕДНОТЕЖКА 9 – 12 т 37% 1:15 9 %ТЕЖКА 3 – 8 т 63% 1:8 35 – 40%

Glasgow Coma ScaleОТВАРЯНЕ НА ОЧИ СПОНТАННО - мига 4 т ОТВАРЯ НА КОМАНДА 3 т ОТВАРЯ НА БОЛКА, КОЯТО НЕ Е ПРИЛОЖЕНА КЪМ ЛИЦЕТО 2 т БЕЗ ОТГОВОР 1 т

ГОВОР ОРИЕНТИРАН 5 т ОБЪРКАН, НО ОТГОВАРЯ НА ДУМИ 4 т НЕАДЕКВАТНИ, ЕДВА РАЗЛИЧИМИ ДУМИ 3 т НЕРАЗБИРАЕМ 2 т БЕЗ ОТГОВОР 1 т

ДВИГАТЕЛЕН ОТГОВОР ИЗПЪЛНЯВА КОМАНДИ ЗА ДВИЖЕНИЕ 6 т ЛОКАЛИЗИРА БОЛКАТА 5 т ОТДРЪПВА НА БОЛКА 4 т АБНОРМНА (СПАСТИЧНА) ФЛЕКСИЯ, ДЕКОРТИКИРАН 3 т АБНОРМНА ЕКСТЕНЗИЯ (РИГИДНА), ДЕЦЕРЕБРИРАН 2 т БЕЗ ОТГОВОР 1 т 

Glasgow Coma Scale за децаЗа деца под 5 год за говор се прилага както следва 2 – 5 год

АДЕКВАТНИ ДУМИ И ФРАЗИ 5 тНЕАДЕКВАТНИ, ЕДВА РАЗЛИЧИМИ ДУМИ 4 тНЕПРЕКЪСНАТ ПЛАЧ ИЛИ ВИКОВЕ 3 т

0 – 23 мес.

УСМИХВА СЕ 5 тКРЕЩИ 4 тНЕПРЕКЪСНАТО КРЕЩИ 3 т

Glasgow Coma Scale

• Трябва да се изследва след като е осигурен свободен въздушен път и след установяване на необходимата вентилация и перфузия.

• Трябва да се изследва преди да се поставят седативни ЛС или след тяхното метаболизиране.

Glasgow Coma Scale

GCS = 3 т GCS = 4 т GCS = 5 т GCS = 6 т GCS 7 - 13 тСМЪРТНОСТ 65 % 45 % 35 % 24 % 15 – 10 %

ОКСИГЕНАЦИЯ И КРЪВНО НАЛЯГАНЕ

• Хипоксемията(сатурация на артериалната кръв под 90%) и хипотензията (систолно налягане под 90 mm Hg) са много важни параметри, асоциирани с висока смъртност и лош изход.

• Оксигенацията се измерва с пулс оксиметър.• Единичен епизод от хипотензия се свързан с

увеличаване на смъртността 2 пъти.

НАЙ-ЧЕСТИ ПРИЧИНИ ЗА ЗАПУШВАНЕ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА СА:

• ПАДАНЕ НА ЕЗИКА;

• ЧУЖДИ ТЕЛА;

• ПОВЪРНАТИ МАТЕРИИ;

• КРЪВ

СМЪРТНОСТ

26,9 % без хипоксемия и хипотензия28 % само с хипоксемия;

57,2 % с хипоксемия и хипотензия

• ЧЕСТО СЛЕД ЧМТ ИМА АПНЕЯ.

• АПНЕЯТА Е ТОЛКОВА ПО-ПРОДЪЛЖИТЕЛНА, КОЛКОТО ПО-ТЕЖКА Е ЧМТ.

МОЖЕ ДА ИМА АСОЦИИРАНИ ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ КОШ И БЕЛИТЕ

ДРОБОВЕ, КОИТО ОЩЕ ПОВЕЧЕ НАРУШАВАТ ДИШАНЕТО И

ГАЗООБМЕНА.

ХИПОКСИЯТА И/ИЛИ ХИПЕРКАРБИЯТА СЕ МАНИФЕСТИРАТ С

ПСИХОМОТОРНА ВЪЗБУДА, АГРЕСИВНОСТ, А ПО-КЪСНО С

ТОРПИДНОСТ.

Сатурация Смъртност Тежка инвалидностНад 90 % 14,3 % 4,8 %60-90 % 27,3 % 27,3 %под 60 % 50 % 50 %

16 % от пациентите с ТЧМТ имат SaO2 под 75 %, а 28 % - 75 % - 90 %

• СВОБОДНИ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

• ДИШАНЕ

• ОКСИГЕНАЦИЯ

• При GCS ≤ 9 трябва да се осигурят свободни дихателни пътища

• Това най-добре се осъществява посредством ендотрахеална интубация

• НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ПОВДИГНЕ БРАДАТА, ДА СЕ ИЗДЪРПА ДОЛНАТА ЧЕЛЮСТ НАПРЕД, ДА СЕ АСПИРИРАТ СЕКРЕТИТЕ.

• ЗАПУШВАНЕТО МОЖЕ ДА СЕ ПОВТАРЯ МНОГОКРАТНО!

• ПРИ НЕУСПЕХ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕМИНЕ КЪМ ИНТУБАЦИЯ.

• ТОВА ТРЯБВА ДА СТАНЕ ПРИ ИМОБИЛИЗИРАНА В НЕУТРАЛНА ПОЗИЦИЯ ШИЯ.

• 10– 5 % ОТ БОЛНИТЕ ИМАТ ТРАВМИ НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК!

ПО ВРЕМЕ НА ИНТУБАЦИЯТА И СЛЕД НЕЯ Е НЕОБХОДИМО БОЛНИЯ ДА БЪДЕ ОБДИШВАН.

• ТРЯБВА ДА СЕ ИЗБЯГВАТ ДЪЛГИ И ПРОДЪЛЖИТЕЛНИ ОПИТИ ЗА ИНТУБАЦИЯ!

• ИНТУБАЦИЯТА ВОДИ ДО ЗНАЧИТЕЛНО ПОКАЧВАНЕ НА ВЪТРЕЧЕРЕПНОТО НАЛЯГАНЕ!

В КРАЕН СЛУЧАЙ ПРИ НЕВЪЗМОЖНОСТ ЗА ИНТУБАЦИЯ МОЖЕ ДА СЕ ПОСТАВИ ДЕБЕЛА ИГЛА В КРИКОТИРОИДНАТА МЕМБРАНА, ПРЕЗ КОЯТО ДА СЕ ПОДАВА 100% КИСЛОРОД.

НОРМАЛНА ВЕНТИЛАЦИЯ

Възрастни 10 / мин Деца 20 / мин Кърмачета 25 / мин

Да се избягва хипервентилация освен при симптоми на вклиняване

ХИПЕРВЕНТИЛАЦИЯ

Възрастни 20 / мин Деца 30 / мин Кърмачета 35 / мин

GCS 3-5 т GCS 6-7 т GCS 8-9 т GCS 10-13 т Интубация на мястото на инцидента 27 % 27 % 8 % 2 %Интубация в Спешния център 73 % 45 % 53 % 18 % КТ с находка 73 % 46 % 62 % 23 %

• ХИПОТЕНЗИЯТА ПРИ ЧМТ Е ТЕРМИНАЛНО ЯВЛЕНИЕ! • НА ТОЗИ ЕТАП ТЯ Е ВСЛЕДСТВИЕ НА УВРЕДА НА МОЗЪЧНИЯ СТВОЛ. • ПРИ БОЛНИ С ЧМТ ХИПОТЕНЗИЯТА НАЙ-ЧЕСТО СЕ ДЪЛЖИ НА ЗАГУБА НА ТЕЧНОСТИ /КРЪВ/!

КРЪВНО НАЛЯГАНЕ

MAB = [DBP + 1/3 ( SBP – DBP )]• MAB - средно артериално налягане;• DBP – диастолно налягане;• SBP – систолно нялягане

CPP = MAP – ICP

• CPP – мозъчно перфузионно налягане;• MAP – средно артериално налягане;• ICP – интракраниално налягане

ХИПОТЕНЗИЯ Възрастни - систолно налягане ≤ 90 mm HgДеца 0 – 1 год - систолно налягане ≤ 65 mm Hg 2 – 5 год - систолно налягане ≤ 75 mm Hg 6 – 12 год - систолно налягане ≤ 80 mm Hg 13 – 16 год - систолно налягане ≤ 90 mm Hg

ОБЕМ-ЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ

• Цели да се избегне хипотензия или същата да бъде възможно най-краткотрайна

• Най-често се употребяват изотонични кристалоидни разтвори

• Обикновено бързо се влива 2 л Ringer лактат или физиологичен разтвор

• Няма данни, че използването на Манитол е от полза на доболничния етап! Опасности и недостатъци

• Продължаващо кървене при липса на хирургична хемостаза;• Хемодилуция

На този етап НЕНЕ може да се дадат препоръки за мозъчна протекция

ОПТИМИЗИРАНЕ НА ТРАНСПОРТА НА ПАЦИЕНТА

• Кооперирането на пациента по време на транспорта е много важно за осъществяване на безопасен транспорт!

• Пациента може да се седира с краткотрайно действащи ЛС и мускулни релаксанти

• Дихателните пътища трябва да са защитени• Трябва да се избягват ЛС, които дават

хипотензия!

Счупване на черепните кости

Счупване на черепните кости

Счупване на черепните кости СТ

Множествени увреди

Счупване на черепните кости

Остър Субдурален хематом

Остър Субдурален хематом