吞 咽 障 碍

郑州卷烟厂医院神经康复科 王社娟

定义● 吞咽障碍 是食物自摄取经口腔至食管的过程

出现障碍。 是神经系统疾病中常见的合并症。

由于神经损伤导致的吞咽障碍成为神经源性吞咽障碍。

临床表现

常见临床表现： 进食的困难、小口多次下咽；下咽

困难；进食或饮水呛咳、误吸；咽下梗阻感；发音费力、声音嘶哑；腺体分泌障碍。

正常吞咽生理学 正常的吞咽活动分以下几期： 1 准备期 2 口腔期 3 咽期 4 食管期

准备期 它包括对食物的认识、摄食程序的编

制。

对食物的形状、颜色等感官的认知程度。

口腔期

即咀嚼和食物成形 . 食团输送的阶段： 1. 把食物通过口唇置于口腔中，经过咀嚼与唾液

充分混合、搅拌成丸状食团。 2. 由颊肌和舌肌的运动把食团向咽部输送，腭咽

闭合防止食物进入鼻腔，食物通过咽部进入咽期。 并起始咽喉吞咽反射的发生。

口腔期 是受意识支配的 此期气道开放，鼻口呼吸持续存在

口腔期吞咽障碍

口唇闭合不全，食物溢出， 舌肌、颊肌无力致咀嚼无力，食团形

成困难，向咽部运送困难。

口腔期闭合不良会使吞咽启动延迟，食团移动速度降低，喉部上抬降低，造成误吸。

咽期 食物进入咽期就不受自主控制

食物自口咽部向下至环咽肌水平称为咽期是吞咽障碍中最容易出现障碍的时期

咽期 食物由舌的推进作用至咽部后，腭咽

提肌收缩封闭鼻咽部。会厌软骨的下翻保护气道并使食物自两侧通过进入梨状隐窝，经中、下咽肌的依次收缩不断向下运动，最后通过松弛的环咽肌。

咽期吞咽障碍

咽反射启动困难，返流鼻腔。

食团粘在咽部，噎着感或喷出。

误入气管

食管期 于喉部降低开始，食团通过咽部，经

过一系列复杂的蠕动波后将食物运送至胃内。食物在口腔中咀嚼时感觉刺激就使得贲门括约肌放松胃蠕动加快。

正常情况下此期持续时间为 3-20 秒，老年人中会出现食道蠕动速度减慢，此期延长

食管期吞咽障碍 食物返流

梗阻感

环咽肌失弛缓症 正常情况下环咽肌是处于收缩状态，

当下咽食物及呕吐时为松弛状态，正常吞咽时环咽肌的松弛有以下因素影响：

1 迷走神经支配 2 咽部挤压作用活动的启动时间 3 咽部缩短及喉头抬高引起的牵拉

环咽肌失弛缓症 由于环咽肌的不能适当的松弛导致患者出

现下咽后咽喉部有阻塞感。 体征及症状 吞咽后呛咳 口鼻返流 吞咽障碍

吞咽功能的评定 主要包括： 了解原发病 评估患者基本情况 明确吞咽障碍的类型 吞咽功能分级

吞咽功能的评定洼田饮水试验是一种较方便 . 常用

的鉴别方法。饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml递给患者，让其如日常将水饮下，注意观察患者饮水经过，并记录所需时间，一般可分下述 5种情况。

吞咽功能的评定

第一种情况：一饮而尽，无呛咳； 第二种情况：两次以上喝完，无呛咳； 第三种情况：一饮而尽，有呛咳； 第四种情况：两次以上喝完，有呛咳； 第五种情况：呛咳多次发生，不能将水喝完。

吞咽功能的评定 吞咽障碍判断： 正常：第一种情况 5s 之内； 可疑：第一种情况 5s 以上；第二种情况 异常：第三、四 、五 种情况。

吞咽功能的评定 吞咽活动是一种极其快速复杂的运动，应用 X线透视观察时较困难。因此，国内外知名的治疗吞咽障碍的机构已借助于 X线造影检查，采用录象技术，反复观察，找出发生障碍的确切部位。

荧光吞咽造影检查：被视为吞咽检查的金标准。 一般用钡或泛影葡胺作为造影剂，将其调成流质

或半流质，患者进行吞咽检查。 VF检查对观察咽部以下的吞咽反射 . 软腭 . 舌骨 .

舌根的活动 . 喉头的上举及闭锁 . 咽壁的蠕动 . 梨状阴窝及会厌骨的残留物非常有用，确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法。

吞咽功能分级

重度：完全不能经口摄食。 中度：一部分食物能经口进食，但

不能维持营养，需静脉辅助营养。轻度：轻度吞咽困难，完全能经口

摄食。 正常：具有正常摄食能力，

吞咽的康复治疗 严重吞咽障碍时，鼻饲进食的方法是非常必要的，可提供病人必要的营养。但一般不超过 2-3周，过长易发生吞咽肌群废用性萎缩及鼻咽糜烂。

意识清楚者：可间歇性口腔食管进食，是一种进食代偿手段，反复刺激吞咽，也可改善吞咽功能。

吞咽的康复治疗

准备期吞咽困难： 感知觉训练：认知刺激，言语暗示，提高食物的

形状、颜色等感官的认知。

吞咽的康复治疗 口腔期吞咽困难的治疗 增强口唇运动可以改善食物或水从口中漏出。口唇运动包

括闭唇、噘嘴和唇角上抬 舌肌运动可以促进对食团的控制，加强食团在口腔内的推

进，提高舌根部的回缩力量，有助于咽吞咽能力的改善。舌肌运动包括包括左右摆动 上下活动及舌灵活度的训练

腭咽闭合的训练方法是： (1) 把吸管的一端封住，用吸管吸吮； (2) 将吸管插入玻璃杯中吹气；

吞咽的康复治疗

咽期吞咽障碍的治疗： 冷刺激：冰块机械刺激时，可提

高咽反射发生的敏感性和速度，提高咽部肌肉协调性和力量。

吞咽的康复治疗

吞咽的康复治疗

代偿治疗方法

1 改变饮食 对于一般的吞咽障碍的患者在刚开始进行进食训练时，应先选用糊状食物，如蛋羹、粥类等 . 液体早期也多为有一定粘稠度的如：酸奶等。

吞咽的康复治疗

2 食团的大小 即一口量 ：半汤匙 -3/4 汤匙 -1 汤匙

对患者进食的量的控制，是防止误吸促进患者能更好完成吞咽的重要条件，在患者刚开始进食训练时，一口量可以为 5ml ，逐级增加。一口量过大会增加患者口腔的负担，造成吞咽过程的呛咳

吞咽的康复治疗

3 吞咽时得体位 有些患者的吞咽障碍，可以依靠体位的改变而大量减少误吸的机率。体位还可以促进患者完成整个吞咽过程。因此正确的体位对吞咽的改善有很大的作用。

一般情况下，尽量取坐位颈部上向前屈 20 ° ，鼓励患者自主进食，这样患者可以自主的控制进食的量，提高日常生活能力。

吞咽的康复治疗

咽吞咽触发延迟或缺失时使用感觉治疗，头前倾，每次吞咽的食物量要小，每次吞咽的间隔时间要延长。

吞咽后误咽的病人是因为在吞咽后吸气，重力的作用使喉部的残渣落入气道。这类病人可以采取健侧卧位防止吞咽后误咽。

吞咽的康复治疗 会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，

会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。

吞咽的康复治疗

咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让病人分别向左右转头作侧方吞咽，即转头吞咽，可清除此处的残留食物。

吞咽的康复治疗 当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始

时一般取躯干 30° 仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。

气道保护障碍的训练

咳嗽反射减弱 : 声带内收锻炼 -- 反复咳嗽、清嗓子 -- 深吸一口气，憋住，然后大声用力发“哼” 加强呼吸力量的运动，深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时间地重复“ a,a,a”；吹吸管或吹风车

吞咽的康复治疗

2 生物反馈

对吞咽反射功能弱者效果好，口腔期效果差。