건강보험심사평가원 광주지원건강보험심사평가원 광주지원

II

ⅡⅡ

Contents

골다공증 치료제골다공증 치료제

하기도 증기흡입치료

ⅢⅢ 헤모글로빈 A1C

Ⅰ 골다공증치료제 [ 일반원칙 ] 고시 제 2011-116 호 (2011.10.1.)

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며 , 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 . - 아 래 - ○ 칼슘 및 Estrogen 제제 등의 약제 골밀도검사 상 T-score 가 -1 이하인 경우 (T-score ≤ -1.0) ○ 칼시토닌 ( 살카토닌 , 엘카토닌 ), raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 제제

및 bisphosphonate 제제 등의 약제 ( 검사결과지 첨부 )

가 . 투여대상 1) Central bone 〔요추 , 대퇴 (Ward's triangle 제외 ) 〕 : Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) 를 이용하여 골밀도

측정시 T-score 가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5) 2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사 (QCT) : 80 ㎎ / ㎤ 이하인 경우 3) 상기 1), 2) 항 이외 : 골밀도 측정시 T-score 가 -3.0 이하인 경우 (T-score ≤ -3.0)

나 . 투여기간 : 최대 1 년 이내 ( 단 , 투여대상 3) 항에 해당하는 경우에는 6개월 이내 )

※ 투여대상 1), 2) 에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여

가 필요한 경우 ( 골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등 ) 는 사례별

로 검토하여 급여토록 함

○ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는

골다공증 진단에 사용해서는 안 된다 .

2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법 (Estrogen, Estrogen derivatives 등 ) 과 비호르몬요법 (Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene

등 ) 이 있으며 , 호르몬 대체요법 (HRT) 과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬 요법 간 병용투여는 인정하지 아니함 . 다만 아래의 경우는 인정 가능함 . - 아 래 - ○ 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과의 병용 ○ 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와의 병용 ○ Bisphosphonate 와 Vit. D 복합경구제 ( 성분 : Alendronate +

Cholecalciferol 등 ) 를 투여한 경우

3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상 임 .

※ 변경사유 : WHO 와 국내 · 외 가이드라인 (NOF 등 ), 학회의견을 참조하여 central bone

( 요추 , ward's triangle 을 제외한 대퇴 ) 을 DXA 를 이용하여 골밀도 측정 시 T-score -2.5 이하인 경우로 투여대상을 확대하고 , 동 검사기준에 의하여 치료제 투여 시는 투여기간을 1 년으로 확대함 .

★ 골다공증치료제 일반원칙 급여기준 개정 관련 질의응답 (Q & A)

1. 2011.10.1. 이전부터 골다공증치료제를 투여 중이던 환자들의 투여기간 적용방법

○ 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1. 부터 개정된 급여기준을 적용하여 1 년 (6 개월 ) 간 인정 = 예시 1) DXA 장비로 측정한 central bone 의 골밀도 검사 수치가 T-

score≤-2.5 로 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1. 부터 2012.9.30.

까지 1 년 동안 급여 인정함 . = 예시 2) QCT 장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/ ㎤ 이하로

골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1. 부터 2012.9.30. 까지 1 년 동안 급여

인정함 . = 예시 3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여

골다공증치료제 를 복용하던 환자는 2011.10.1.~2012.3.31. 까지 6 개월 동안 급여

인정함 .

2. 골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5 로 상승한 경우 급여 인정여부

○ 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함 . = 예시 1) 2011.5 월 DXA 또는 QCT 로 골밀도 검사 후 골다공증 약제

복용하던 중 2012.5 월 골밀도 검사 결과 T-score 가 -2.0 이 나왔다면 검사

이후의 약제 처방은 보험적용 대상이 아님 . 

3. QCT 로 측정 시 적용 가능한 단위 ○ 단위는 mg/ ㎤ , mg/cc, mg/ml 모두 사용 가능함 . ○ QCT 기기 상에 나오는 T-score, Z-score 는 mg/ ㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로 T-score, Z-score 를 적용한 결과는 인정하지 아니함 .

4. QCT 결과에 따른 투여기준을 110mg/ ㎤에서 80mg/ ㎤으로 변경한 사유 ○ DXA 로 측정시 T-score -2.5 가 QCT 80mg/ ㎤에 해당한다는 대한골대사학회의 의견과 ISCD(International Society for Clinical Densitometry)

가이드라인을 반영 하여 변경함 .  5. 2011.10.1. 이전 QCT 80 ~ 110mg/ ㎤로 약제를 투여하던 환자의 급여 적용 여부 ○ 개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는 투여 시작 시점부터 6 개월까지 인정함 . ○ 사례별로 6 개월 이상 급여 인정되고 있던 경우라도 QCT 수치가 80mg/ ㎤ 이하를 만족하지 못하면 2011.10.1. 부터는 급여 인정하지 아니함 . = 예시 1) QCT 100mg/ ㎤로 2011.8.1. 부터 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2012.1.31. 까지만 급여 인정함 .

6. DXA 측정 시 Central bone 의 범위 ○ 요추와 대퇴 부위를 측정하되 , 대퇴 중에서 Ward's triangle 부위는 제외

함 . ○ Ward's triangle 측정 시 , T-score≤-3.0 이더라도 급여 인정하지 아니함 . ○ DXA 를 이용하여 wrist, ankle 등 peripheral 부위를 측정한 경우는 1)

항에 포함 되지 않고 , 3) 항에 준하여 급여 인정함 .  7. 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한지

여부 ○ 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1 년 이내에 시행한 검사 결과라면 인정함 .  8. 골밀도검사 측정결과의 해석방법 ○ 요추 L1~L4 중 2 부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를

제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용함 . ※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함 . 9. 개별고시가 삭제된 맥스마빌 , 포사맥스플러스 , 리드론플러스 , 에비스타○ 개별 고시가 골다공증치료제 일반원칙에 흡수됨 .

10. 칼슘 및 estrogen 제제의 검사결과지 첨부여부 ○ 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함 .  11. 캘코트정 급여기준에서 T-score 해석 방법 ○ 고시 상의 ‘검사결과 T-score 가 2.5 이하로 확인된 경우’는 T-score 가

기준치 보다 2.5 이하 감소된 것으로서 , T-score -2.5 와 동일한 의미임 .  12. 칼시토닌 , raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 제제 및

bisphosphonate 제제 등의 약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법 ○ 줄번호 단위 특정내역 JX999( 기타내역 ) 란에 ‘검사결과 /장비명주 1/

검사기관 주 2 로 기재 주 1) DXA, QCT 로 central bone 의 골밀도를 측정하여 DXA 는 T-

score≤-2.5, QCT 는 80mg/ ㎤ 이하인 경우 기재함 . 주 2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함 .

Ⅱ하기도 증기흡입치료

자 4-1 하기도 증기흡입치료 인정기준 ( 고시 제 2007-77 호 , 2007.8.30.)

자 4-1 하기도 증기 흡입 치료 (Nebulizer Treatment of Lower Airway)

는 천식이나

만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기 , 급성 세기관지염의 호흡곤란치료에 실시 시

인정함 .

☞ 자 4-1 하기도 증기 흡입 치료 (Nebulizer Treatment of Lower

Airway) 은 정량

분무 흡입기나 분말흡입기를 사용할 수 없는 상태의 어린이 , 노인 , 천식 환자

등에게 액체상태의 약 ( 기관지 확장제 , 항염증제 , 스테로이드제 등 ) 을 일반

또는 초음파형 Nebulizer 에 넣어 약제를 에어로졸상태로 만들어 호흡하게

함으로써 직접 병소에 약이 도달되게 하여 소량의 약제로 빠른 효과를 보고

전신적인 부작용의 빈도는 감소시키기 위하여 실시하는 치료법임

( 행위설명 ) 중장기 혈당조절지표로 혈당조절 적정성 여부 및 치료효과 판정 ,

예후 판정 등에 이용

▶당뇨 진단기준은 공복혈당 126mg/dL 이상 , 당뇨증상 ( 다뇨 , 다음 , 체중감소 ) 이

있으면서 무작위로 측정한 혈당이 200mg/dL 이상인 경우며 ,

헤모글로빈 A1C 는 2~3 개월 전의 평균혈당치를 반영하는 당뇨병 환자에게

시행하는 혈당조절 지표검사 .

( 당뇨병이 있는 환자에서 long-term monitoring 을 위하여 실시함 )

= 뇌졸중의 위험인자나 체중증가 , 체중감소 등의 원인 규명을 위해 1 차적으로

시행하거나 , 당뇨의증 상태에 1 차적으로 시행함은 보편 타당하지 아니함 .

Ⅲ 헤모글로빈 A1C

건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청 · 재심사

조정 청구 시 발생하는 산정착오 , 기준 적용착오로 인한 심사조정을

예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니 ,

많은 이용바랍니다 .

감사합니다 !