第九章女性生殖系统疾病病理教研室 张玉华

正常解剖结构图

子宫壁的组织结构：

外膜 子宫底、体：浆膜其余：纤维膜

肌层：平滑肌

内膜 : 单层柱状上皮＋固有层（子宫腺）功能层：受激素调节有周期性变化基底层：增生、修复功能层分层

增生期子宫内膜（高倍镜）

分泌早期子宫内膜（高倍镜）

分泌晚期子宫内膜（高倍镜）

第一节 子宫疾病一、慢性子宫颈炎病 原 体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肠球菌 临床表现：白带过多，阴道镜可见子宫颈粘膜充血。 病理类型： 1 、子宫颈糜烂 2 、子宫颈腺体囊肿 3 、子宫颈息肉 4 、子宫颈肥大

1 、子宫颈糜烂： 真性糜烂：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损 假性糜烂：表面有子宫颈管内柱状上皮被覆 肉眼： 淡红色、光滑（正常） 鲜红色粗糙（单纯性糜烂）

颗粒状或小乳头状（乳头状糜烂） 镜下：

子宫颈糜烂

正常子宫颈

子宫颈单纯性糜烂（低倍镜）

子宫颈乳头状糜烂 （中倍镜）

2 、子宫颈腺囊肿（纳博特囊肿 Nabothian cyst ） 形成机制：增生的鳞状上皮阻塞了宫颈腺体开口 粘液潴留于腺腔

腺体扩大成囊状肉眼：宫颈外口处有单个或多个灰色透明的囊泡， 直径多在 2 ～ 3mm ，内含清彻之粘液。镜下：

子宫颈糜烂伴纳氏腺囊肿（低倍镜）

3 、子宫颈息肉：形成机制： 长期炎症刺激 颈管粘膜上皮、腺体及间质局限性增生 肉眼： 突向粘膜表面、带蒂小肿物

镜下：

子宫颈息肉（大体）

4 、子宫颈肥大由于长期慢性炎症刺激使宫颈肥厚增大，可比正常大 2-3 倍，质硬，表面光滑。

子宫颈肥大（大体）

二、子宫内膜增生症 好发年龄：青春期或更年期 病因：下丘脑 -垂体 -卵巢功能失调 雌激素分泌过高 子宫内膜过度增生 肉眼：子宫内膜弥漫性增厚达 0.5 ～ 1cm ，甚至息肉状突起 镜下：单纯性增生 腺瘤型增生 非典型增生

子宫内膜增生症（大体）

子宫内膜增生症 -单纯性增生

子宫内膜增生症 -腺瘤型增生

子宫内膜增生症 -非典型增生

三、子宫颈癌（ Carcinoma of the cervix ）好发年龄： 40 ～ 60 岁发 病 率：女性恶性肿瘤第一位（ 50% 以上）病因：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、 包皮垢及 HPV 感染（ 16、 18 型）等。 组织来源：宫颈阴道部的鳞状上皮或子宫颈管 粘膜柱状上皮、柱状上皮下的储备细胞好发部位：子宫颈鳞 -柱上皮交界带主要表现：阴道不规则出血或接触性出血

大体类型⑴糜烂型：病变处粘膜潮红、呈颗粒状、质脆，触之易出血。组织学：原位癌或早期浸润癌。⑵外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死形成浅表溃疡⑶内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部生长，使子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。⑷溃疡型：癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。

三、子宫颈癌

子宫颈癌（外生菜花型）

子宫颈癌（溃疡型）

（ 1）子宫颈鳞状细胞癌： 90% ，多为中度分化原位癌早期浸润癌：浸润深度不超过基底膜下 5mm, 无血管浸润及淋巴结转移浸润癌：浸润深度超过基底膜下 5mm ，并有 临床表现

宫颈癌组织学类型：

（ 2）子宫颈腺癌：约占 10% 左右，多为子宫 颈管内膜腺癌

宫颈原位癌（中倍镜）

宫颈早期浸润癌（中倍镜）

宫颈浸润癌（中度分化，高倍镜）

宫颈高分化鳞癌（低倍镜）

宫颈高分化鳞癌（高倍示：病理性核分裂和细胞间桥）

宫颈腺癌（中倍镜）

1. 直接蔓延：向上 子宫颈 向下 阴道穹隆及阴道壁 向两侧 宫旁及盆壁组织 向前后（晚期） 膀胱和直肠

3. 血道转移：肺、骨及肝

2.淋巴道转移 (最常见 ) 子宫旁淋巴结 闭孔 髂内 髂外 髂总 骶前淋巴结 锁骨上淋巴结（晚期）

宫颈癌扩散

膀胱

直肠

子宫颈癌

宫颈癌侵犯子宫体、膀胱和直肠（大体）

临床病理联系 早期无症状 不规则阴道流血及接触性出血 白带增多，腥臭味 下腹部及腰骶部疼痛 子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘

第二节 滋养层细胞疾病 一、葡萄胎 二、侵袭性葡萄胎 （恶性葡萄胎 ） 三、绒毛膜上皮癌

一、葡萄胎（水泡状胎块 ）好发年龄： 20 岁以下、 40 岁以上发病率： 1/150 次妊娠发病机制： 23X+ 空卵（复制） 完全性 23X+23X+ 空卵 46XX或 46XY 23X+23Y+ 空卵 部分性 46XY+23X 69XXY 或 69XXX 23X+23Y+23X病理变化 肉眼：宫腔内绒毛肿大，形成大小不等的半透明水 泡，水泡之间有结缔组织相连，形似葡萄。

完全性葡萄胎（大体）

不完全性葡萄胎（大体）

一、葡萄胎镜下：葡萄胎有三个特点： ①绒毛间质高度水肿； ②绒毛间质内血管消失； ③绒毛膜滋养层上皮细胞增生。 细胞滋养层细胞 合体滋养层细胞

葡萄胎（左 HE×100 ，右 HE×400 ）

二、侵袭性葡萄胎 来源：继发于葡萄胎，也可开始即为侵袭性葡萄胎。 肉眼：水泡状绒毛侵入子宫肌层； 镜下：子宫肌层中有水肿状绒毛，但常见出血坏死，滋养层细胞增生的程度和异型性常超过良性葡萄胎。 临床：患者血、尿 HCG 持续阳性，如侵袭并破坏血管可使阴道持续或间断性不规则出血。 扩散：侵袭性葡萄胎可经血道转移至肺、脑，部分转移至阴道壁或外阴。 预后：该病对化疗敏感，治愈率高。

三、绒毛膜上皮癌 来源： 50%继发于葡萄胎后， 25%发生于流产后，20%发生于正常分娩后， 5%发生于早产和异位妊娠。 好发年龄： 20～ 30 岁 病理变化 肉眼：癌结节多位于子宫底，单个或多个，暗红或紫蓝色，常突入宫腔内。 镜下：①癌组织由高度增生、异型性明显的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞构成； ②无绒毛结构； ③无间质血管； ④癌组织常有明显的出血坏死。

绒毛膜上皮癌 （高倍镜）

三、绒毛膜上皮癌 扩散：局部直接蔓延 转移：早期血道转移（肺和阴道壁最常见， 其次为脑、肝、脾、肾等） 临床病理联系 葡萄胎刮宫后或产后数月出现持续性阴道不规则出血 子宫增大； 尿 HCG 阳性，血中 HCG 持续升高； 转移到肺可出现咯血，转移到脑可出现头痛、抽搐、瘫痪 预后：绒毛膜癌是恶性度很高的肿瘤，原来常以手术治疗为主，多在一年内死亡。自应用化疗后，治愈率明显提高，死亡率降至 20%以下。

第三节 乳腺疾病乳腺增生性病变乳腺纤维腺瘤 乳腺癌

乳腺一般结构

结缔组织

腺泡：单立 /单柱

导管小叶内导管：单立 /单柱小叶间导管：复柱输乳管：复层扁平上皮

乳腺小叶

乳腺结构图

正常乳腺小叶（中倍镜）

正常乳腺小叶 -哺乳期（镜下）

一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 好发年龄： 25-45岁 临床表现：边界不清的肿块或结节，单发或双侧多发，可有隐痛或刺痛。 病理变化： 1.非增生型纤维囊性变 2.增生型纤维囊性变

乳腺非增生型纤维囊性变（箭头示小导管囊状扩张和钙化）

乳腺非增生型纤维囊性变（箭头示大汗腺化生）

乳腺增生性纤维囊性变（上皮增生呈筛网状）

乳腺小叶非典型增生（高倍镜）

病变特点：小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生，但一般无囊肿形成。镜下：每一终末导管的腺泡数目增加，小叶体积增大；病灶中央部位纤维组织呈不同程度增生，使小叶腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张；腺泡外层的肌上皮明显可见。

（二）硬化性腺病一、乳腺增生性病变

硬化性腺病

乳腺硬化性腺病（中倍镜）

发病：乳腺最常见的良性肿瘤好发年龄： 20～ 30 岁肉眼：单侧或双侧 多为单发，圆形或卵圆形结节状，质韧， 包膜完整；与周围组织分界清楚。切面 灰白色，略呈分叶状 镜下：由腺体和纤维组织构成

二、乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤（大体）

乳腺纤维腺瘤（低倍镜）

来源：乳腺终末导管上皮发病年龄： 40 ～ 60 岁，男性乳腺癌占 1%

好发部位：乳腺外上象限原因：雌激素过高、环境因素、家族遗传倾向（有家族史者高于常人 2 ～ 3倍）等。肉眼：肿瘤呈灰白色，质硬，与周围组织分界不清。

三、乳腺癌（女性第二位）

乳腺癌（大体）

非浸润性癌

乳腺癌组织学类型

浸润性癌

导管内原位癌小叶原位癌

粉刺癌非粉刺导管内癌Paget病伴导管原位癌

浸润性导管癌浸润性小叶癌

特殊类型髓样癌伴淋巴细胞浸润 Paget病伴导管浸润癌粘液癌 乳腺炎性癌

乳腺癌 单纯癌 髓样癌硬癌

乳腺导管内癌 -粉刺癌（中倍镜）

乳腺非粉刺导管内癌（中倍镜）

乳腺小叶原位癌（中倍镜）

乳腺 Paget‘s病（中倍镜）

乳腺 Paget‘s病（高倍镜）

乳腺浸润性导管癌（高倍镜）

乳腺髓样癌和硬癌（低倍镜）

乳腺浸润性小叶癌（高倍镜）

乳腺髓样癌伴淋巴细胞浸润（低倍）

扩散1 、直接蔓延：至乳腺实质、乳头、胸肌、胸壁 2 、淋巴道转移 首先转移至同侧腋窝淋巴结 晚期可转移至锁骨上淋巴结 内上象限者常转移至乳内动脉旁淋巴结 3 、血道转移：至肺、肝、脑、骨等