心包疾病浙江大学附属邵逸夫医院心内科

周 斌 全

•The visceral pericardium is a serous membrane that is separated by a small quantity (15 to 50 mL) of fluid, an ultrafiltrate of plasma from a fibrous sac, the parietal pericardium.• prevents sudden dilatation of the cardiac chambers during exercise and with hypervolemia.• restricts the anatomic position of the heart• minimizes friction between the heart and surrounding structures• prevents displacement of the heart and kinking of the great vessels,• probably retards the spread of infections from the lungs and pleural cavities to the heart

心包炎（ pericarditis ）• 急性心包炎（ acute pericarditis ） 纤维蛋白性和渗出性心包炎• 慢性心包炎（ chronic pericarditis ） 慢性粘连性心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎

急性心包炎—病因• 特发性• 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真

菌、寄生虫• 肿瘤：原发性间皮细胞肿瘤、继发性• 自身免疫：风湿性、 SLE、 RA、 AMI、心包切

开后综合症• 代谢疾病：尿毒症、甲减• 邻近器官疾病：肺梗死、胸膜炎、主动脉夹层• 物理性：外伤，放疗

病 理

• 纤维蛋白性—干性

• 渗出性—湿性：心包积液、心包填塞

病理生理

量与速度

急性心包炎特征典型胸痛心包摩擦音特异性心电图表现

症 状• 原发性疾病• 胸痛：早期纤维蛋白渗出，性质与部位易变，与体位，呼吸有关 , 坐起身体前倾缓解

• 心包积液：呼吸困难、体循环淤血• 心包填塞：呼吸困难、低血压表现• 心包积液压迫邻近器官：食管、气管与肺

体 征

•心包摩擦音：早期纤维蛋白性心包炎特异性体征，隔膜性胸件，受呼吸和体位影响

•心包积液：心尖搏动减弱、心浊音界扩大并随体位改变而改变、心音遥远、心包叩击音、心动过速、体循环淤血

•心包填塞：心动过速、低血压、心音低钝和颈静脉压升高，奇脉

Ewart 征：大量心包积液心脏向左下移位，压迫左肺，在左肩胛下角区出现肺实变表现（浊音、语颤增强、支气管呼吸音）

Kussmaul 征：吸气时颈静脉扩张

辅 助 检 查

ST 段弓背向下抬高（ AVR,V1 除外）， PR 段压低，

CT,MRI

• 心超的补充

心包穿刺

心包填塞和诊断心包积液原因 ;穿刺前心超，确定穿刺点

心包穿刺与心包积液分析• 外观• 细菌培养与染色• 比重 (

1.015 ）；白细胞及分类；蛋白水平 (3g/dl), 比值〉 0.5 ； LDH （ 200mg/dl), 比值〉 0.6 ；

• ADA• 脱落细胞与肿瘤标记

纤维心包镜检查• 可活检

诊 断

•干性：胸痛 + 心包摩擦音

•心包积液：临床表现 + 胸片 + UCG

•病因：心包穿刺

coxsackievirus A or B, influenza, echovirus, mumps, herpes simplex, chickenpox, adenovirus, or EBV( 细胞积液中分理出病原，病毒抗体滴度升高）

* HIV 感染 Pericardial effusion is the most common cardiac manifestationusually secondary to infection (often mycobacterial) or neoplasm (lymphoma or Kaposi's sarcoma) Pericardial effusion in full-blown AIDS is associated with a shortened survival.

<1> 病毒性心包炎

临床表现 • 所有年龄段均可发生，好发于年轻人 • 病毒性感染后 10-12 天• 发热，胸痛，常有心包摩擦音•¼ 病人再发

治疗• 卧床休息 bed rest • aspirin• 无效 nonsteroidal anti-inflammatory agents, such as indomethacin (25 to 75 mg qid), 加用秋水仙素 or a glucocorticoid (e.g., prednisone, 40 to 80 mg daily)• 禁忌抗凝 ; 出血性心包炎

•少数患者找不到原发病灶•慢性病的全身表现，如消瘦、乏力、低热盗汗• 常发展成缩窄性心包炎

<2> 结核性心包炎

<3> 甲状腺功能减退

缩 窄 性 心 包 炎

病 因•结核性•化脓性•创伤性•非特异性•肿瘤性

病理和病生

•病理：心包广泛粘连、增厚、钙化

心包可出现透明样变性，结核性

可出现肉芽组织或干酪样坏死

•病生：心脏舒张功能受限→ CO 、静脉系统淤血

呼吸的影响，吸停脉的原理

临床表现• 症状： 劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状• 体征 心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血： SBP ，部分奇脉 静脉系统淤血：颈静脉怒张 Kussmaul 征 , 肝大腹水

下肢水肿，黄疸、蜘蛛痣和肝掌

辅助检查• 化验检查：轻度贫血、白蛋白减少，胸腹水为漏出液

• 心电图： QRS 波低电压、 T 波平坦或倒置； 50% 患者有房颤；

• X 线：心包钙化，心缘弧弓消失

• UCG ：心包增厚、钙化、少量心包积液，吸气时室间隔突入左室

• CT 、 MRI ：心包增厚

• 心导管检查

X 线：心包钙化，心缘弧弓消失

CT ：心包增厚

X 线：心包钙化，心缘弧弓消失

诊 断

•临床表现

•静脉压升高

• UCG 、 CT心包增厚、钙化

鉴别诊断• 肝硬化腹水• 右心衰• 限制性心肌病

治 疗

心包切除越早越好