Δυσλειτουργία του ουρογεννητικού συστήματος μετά από αγγειακό

εγκεφαλικό επεισόδιο

Σταύρος ΓκράβαςΟυρολογική Κλινική

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας

Τι να πω;;;

Τι θέλει να ακούσει ο παθολόγος από τον ουρολόγο

Τι θα τον βοηθήσει

Πως αλληλεπιδρούν οι δυο ειδικότητες

Λειτουργία κατώτερου ουροποιητικούΛειτουργία κατώτερου ουροποιητικού

Προσωρινή αποθήκευση των ούρων στην

ουροδόχο κύστη (πλήρωση)χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις

εγκράτεια

Περιοδική πλήρης αποβολή (ούρηση)

Προσωρινή αποθήκευση των ούρων στην

ουροδόχο κύστη (πλήρωση)χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις

εγκράτεια

Περιοδική πλήρης αποβολή (ούρηση)

Detrusor musclerelaxes

+Urethral

Sphinctertone

+Pelvic floor

tone

Detrusor musclecontracts

+Urethral

SphincterRelaxes

(Voluntary control)+

Pelvic floorRelaxes

MICTURITION

Detrusor musclerelaxed

+Urethral

Sphinctercontracts

+Pelvic floorcontracts

Detrusor musclerelaxes

+Urethral

Sphinctertone

+Pelvic floor

tone

Bladder fillingBladder filling

First sensationto void

Normal desireto void

Emptying phase

Bla

dd

er

pre

ssu

re

Storage phaseΚύκλος ούρησης

Χωρητικότητα: (400–500 ml)

Ενδοκυστική πίεση (πλήρωση): 0–20 cm Η2Ο

FDV: 300ml

Συχνότητα: 4-8v/d (1v/n)

Χωρητικότητα: (400–500 ml)

Ενδοκυστική πίεση (πλήρωση): 0–20 cm Η2Ο

FDV: 300ml

Συχνότητα: 4-8v/d (1v/n)

Εκούσιος έλεγχος: παρεγκεφαλίδα, βασικά γάγγλια, υποθάλαμο

Ο εγκέφαλος μπορεί να μειώσει την επιτακτικότητα και να καθυστερήσει την ούρηση

Πυελικά ν.

Υπογάστρια ν.

Αιδοιικά ν.

Ο προγαγγλιακός και μεταγαγγλιακός μεταβιβαστής Ach σε υποδοχείς γραμμωτών μυών και λ. μ. ινών κύστης

Κέντρο σωματικής νεύρωσης: πυρήνας Onuf

32 πρωτογενή αντανακλαστικά

Ούρηση και ΑΕΕ

• Εστία και μέγεθος βλάβης

• Ακράτεια

40-60% στην εισαγωγή

25% κατά το εξιτήριο

15% ένα έτος μετά το ΑΕΕ Barrett JA. Rev Clin Gerontology 2001

• Εύρος συμπτωμάτων: Επίσχεση - ακράτεια

Μετωπιαίος λοβός και ΑΕΕ

Διατήρηση εκούσιου ελέγχου έξω σφιγκτήρα αλλά αδυναμία αναστολής σύσπασης της κύστεως Έντονη επιτακτικότητα, με σύντομη ή καθόλου προειδοποίηση, επίμονη συχνουρία, νυκτουρία και επιτακτική ακράτεια

Βρεγματικός λοβός & ΑΕΕ

Εγκεφαλικά ημισφαίρια και ΑΕΕ

Διαταραχές ούρησης κυρίως δευτερογενώς λόγω περιορισμού κινητικότητας και εξάρτησης από άλλους

Αδυναμία αναστολής συσπάσεων κύστεως

Ταυτόχρονης σύσπασης κύστεως και σφιγκτήρα

«ψευδοδυσσυνέργεια» Αποφρακτική ούρηση Ακράτεια

από υπερπλήρωση Παλινδρόμηση – βλάβη νεφρών

Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008

LUTS: Είδος και ενόχληση

1μήνα μετά – 94% 1 σύμπτωμα - ΜΟ 4,6

Tibaek S, et al Neurourol Urodynam 2008

LUTS και προγνωστικοί παράγοντες

• Συμπτώματα από το ουροποιητικό ύπνος, καθημερινές δραστηριότητες, κοινωνική ζωή, σχέσεις• Κατάθλιψη 2Χ στους επιζήσαντες με ακράτεια vs επιζήσαντες χωρίς ακράτεια (Williams 1993)• ↑ κίνδυνος πτώσεων, καταγμάτων & εισαγωγής

Διαταραχές ούρησης και QoL

Βελτίωση UI ↑ ηθικό και αυτοεκτίμηση επιτάχυνση αποκατάστασης (Barer 1989; Patel 2001)

Διαγνωστική προσέγγιση

Ιστορικό• Προηγούμενα ουρολογικά προβλήματα (ΚΥΠ, SUI)Κλινική εξέταση:• ΔΕΠ, γεννητικά όργανα

Μέτρηση υπολείμματος, καλ/α ούρωνΗμερολόγια ούρησηςΟυροδυναμικός έλεγχος (?)

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ

Δ.Υ.Π.Ε ΘΕΣΣΑΛΙΑΣΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΟΥΡΗΣΗΣ

Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία:

ΩΡΑ ΟΥΡΑ ΥΓΡΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑ EΠITAKTIKOTHTA

Ημερολόγιο ούρησης

Ουροδυναμικά ευρήματα♂ 66χρόνων με ΑΡ ημιπάρεση από 3ετίας και ακράτεια. Ουροδυναμικά ευρήματα: FSF 155ml, 1st urge και μεγάλη επιτακτικότητα στα 243ml. Ακούσια σύσπαση εξωστήρα στα 240ml. Σύσπαση σφιγκτήρα αφού η κύστη έχει σχεδόν αδειάσει. Qmax 1ml/s, voided volume 243ml, and PVR 0ml.Schafer grade 2Α/α: ουρήθρα φυσιολογικής διαμέτρου

Υπερλειτουργικός εξωστήρας

Θεραπευτική προσέγγιση ΟΑΒ

• Τροποποίηση συμπεριφοράς• Εξειδικευμένη παρέμβαση από ομάδα • Φάρμακα• Χειρουργείο (;)

Ισχυροί παράγοντες βελτίωσης: Λειτουργικές ικανότητες ασθενούς στην έναρξη της αποκατάστασης,η ταχύτερη έναρξη,η αποκατάσταση σε ειδικό κέντρο

Cifu DX et al. Arch Phys Med Rehabil 1999

2008

Διαιτητικές αλλαγές

Μέθοδος Αποτέλεσμα Περιορισμός υγρών Συμπυκνωμένα ούρα δρουν ερεθιστικά

Λήψη υγρών το βράδυ Νυκτουρία

Καφεϊνούχα ποτά και τρόφιμα (καφές, τσάι, κόλα,σοκολάτα)

Δρούν ως διουρητικά και ερεθίζουν την κύστη

Ellsworth P et al, JFP 2009

Μέθοδος Σκοπός Διαιτητικές αλλαγές

• Ικανοποιητική ενυδάτωση•Αποφυγή καφεϊνούχων- αναψυκτικών – πικάντικων τροφών

Εκπαίδευση κύστεως

• Αντίσταση στην επιτακτικότητα• Αναβολή ούρησης (distraction techniques)• Προοδευτική αύξηση των μεσοδιαστημάτων

Καθορισμένη ούρηση

• Ούρηση σε τακτικά διαστήματα για ↓ επεισοδίων UUI• Προσαρμογή – βοήθεια

Εξάσκηση μυών πυελικού δάφους

• Αναστολή συσπάσεων κύστεως με συσπάσεις μυών πυελικού εδάφους• Quick flicks

Αλλαγή συμπεριφοράς

Burgio KL, et al Urology 2002

Αναγνώριση – αντιμετώπιση προβλήματος

Αυστραλία:

Ύπαρξη καθορισμένου σχεδίου αντιμετώπισης ακράτειας (46%)

Σύγκριση με Guidelines (52%)

Μόνο 30% ήταν ευχαριστημένοι από τη αντιμετώπιση της ακράτειας

Jordan AL et al. J Adv Nurs 2010

Ειδικό πρόγραμμα: Εκπαίδευση κύστης Πυελικές ασκήσεις Καθορισμένη ούρηση

Θεραπευτική προσέγγιση

Αντιχολινεργικά

• Παρόμοια αποτελεσματικότητα αλλά όχι ίδια

• Διαφορετικό profil ασφάλειας

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

Fesoterodine 4 mg

Fesoterodine 8 mg

OxybutyninTDS 3.9-4.0

mg Oxybutynin

15 mg Solifenacin

5 mg Solifenacin

10 mg Tolterodine

4 mg ER

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

Fesoterodine 4 mg

Fesoterodine 8 mg

OxybutyninTDS 3.9-4.0

mg Oxybutynin

15 mg Solifenacin

5 mg Solifenacin

10 mg Tolterodine

4 mg ER

Μετα-ανάλυση: Αντιμουσκαρινικά vs Placebo

Μέση μεταβολή των Επεισοδίων Ακράτειας ανά ημέραΜέση μεταβολή των Επεισοδίων Ακράτειας ανά ημέρα

• Meta-analysis of 83 RCTs published on the tolerability, safety, and efficacy of antimuscarinic drugs used in the treatment of OAB

*

*

*

*

**

†

*p<0.01 vs placebo; †p=0.02 vs placebo.

Mean

Ch

an

ge in

U

UI/

Day

Mean

Ch

an

ge in

U

UI/

Day

Chapple C, et al. Eur Urol. 2008

Αντιχολινεργικά: ανεπιθύμητες ενέργειες

Chapple C, et al. Eur Urol. 2008

Θεραπευτική προσέγγιση: Ειδικές περιπτώσεις

Συνύπαρξη ΚΥΠ: Δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα Ιστορικό - Ουροδυναμική μελέτη Χορήγηση αντιχολινεργικών προ Χ (βελτίωση – επίσχεση) α-blockers Μετά TURP ακράτεια 50-60%

Υπολειτουργική κύστη – Μεγάλο υπόλειμμα: Διαλείποντες καθετηριασμοί

Rees PM, et al Lancet 2007

AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία

Sex begins in the brain

Ερωτικά videos

Ο υποθάλαμος το βασικό συντονιστικό κέντρο της στύσης Θωρακοσφυϊκό κέντρο: Θ11-Ο2 (συμπαθητικό) Ιερό κέντρο: Ι2-Ι4 (παρασυμπαθητικές και σωματικές ίνες) Λείες μυϊκές ίνες ελικοειδών α. και αιματικών κόλπων: Σύσπαση: συμπαθητικής οδός Νευροδιαβιβαστής ΝΟ

Σεξ και Εγκέφαλος

AEE και sexΕντόπιση – πολλαπλές βλάβες: ΔΕ ημισφαίριο….. ΑΡ βασικά γάγγλια επιθυμία ΔΕ παρεγκεφαλίδα εκσπερμάτιση

Μεταβολές συμπεριφοράς: Υπερσεξουαλικότητα (κροταφικός), αλλαγή προσανατολισμού

Φυσικός περιορισμός: Κινητικότητα, ικανότητα χεριών, ακράτεια

Διαταραχές διάθεσης: κατάθλιψη, λιγότερο επιθυμητός, νυκτερινές στύσεις

• ♂ (17 - 51%): Στύση, επιθυμία, συχνότητα, εκσπερμάτιση

• Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση

• ♀ (46%): Κολπική ύγρανση, οργασμός

AEE και σεξουαλική δυσλειτουργία

Bener A, et al. Int Urol Nephrol 2008

Διαγνωστική προσέγγιση: Πολυπαραγοντική

Ιστορικό• Screening: Hamilton Rating Scale for Depression and Anxiety• Φάρμακα: β-blockers• Παράγοντες κινδύνου: ΣΔ, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία• Προ ΑΕΕ statusΟρμονολογικός έλεγχος (↓ επιθυμία):• Testo, θυρεοειδικές, αλλά κατάθλιψη……..

Ποσοτικοποίηση: • Arizona Sexual Experience Scale, IIEF

Νυκτερινές στύσεις

Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ

Σταθερή κατάσταση 6 μήνες – καλή πνευματική κατάστασηΔεν διαφέρει από το γενικό πληθυσμό• Πρώτα ακράτεια μετά ΣΔ Οικειότητα - συνουσία

• Φυσική δραστηριότητα• Τροποποίηση αγωγής: β-blockers ACE inhibitorsMirtazapine ↓ ΑΕ

Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ

• Φαρμακευτική θεραπεία:PDE-5Is (καρδιολογική εξέταση)

• Άλλες θεραπείες:ενέσεις (επί αποτυχίας, δόση), συσκευές κενού, προθέσεις (νέους)

• Σύντροφος: expert counseling

• Γυναίκες: Per Os/κολπικά οιστρογόνα, expert counseling

PDE-5Is και ΑΕΕ

Διαπερνούν τον ΑΕ φραγμό

Sildenafil & rats: Βελτίωση ανάνηψης 24h μετά από ΑΕΕ ↑ λειτουργικής ανάνηψης, αγγειακής πυκνότητας, κυτταρικό πολλαπλασιασμό

Άνδρες: Ελάχιστες μελέτες Αντικρουόμενες στη ↑ εγκεφαλικής αιματικής ροής και οξυγόνωσης

Vlachopoulos et al. Curr Pharm Des 2009

Υποστήριξη από ειδικούς

Roth EJ. Top Stroke Rehabil 2010

Song H, et al. NeuroRehabil 2011

1. Αλλαγές σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 2. Υγιής σεξουαλική ζωή: σύντροφος 3. Φόβοι σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 4. Στρατηγικές βελτίωσης σεξουαλικής ζωής μετά ΑΕΕ 5. Ερωτήσεις – απαντήσεις σεξουαλικότητα μετά ΑΕΕ

Συμπεράσματα

↑ επιζώντων μετά ΑΕΕ

Διαταραχές ούρησης και σεξουαλικής λειτουργίας:

σημαντική επίδραση στην QoL ασθενούς & συντρόφου

Πολυπαραγοντική αιτιολογία

Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση: Ειδικές μονάδες

αποκατάστασης – ομαδική προσπάθεια

Απουσία μακροπρόθεσμων μελετών

Ευχαριστώ πολύ