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糖尿病周围神经病变临床诊疗规范

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内容Content

定义、流行病学及分型

病因、发病机制及病理学

诊断

处理

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定义Definition of DPN

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies ， DPN)

是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 ( 或 ) 体征。

Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005

最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变

也即“狭义 DPN”

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流行病学Epidemiology of DPN

19911991 年年 11 月月 ~2000~2000 年年 1212 月月 ,, 中华医学会糖尿病学分会在全国中华医学会糖尿病学分会在全国 3030

个省个省 // 市和自治区内分泌科市和自治区内分泌科 24,49624,496 例住院例住院 DMDM 患者中进行统计分析患者中进行统计分析– 糖尿病人群中糖尿病人群中 DPNDPN 的发病率为的发病率为 60.3%60.3%

– 22 型糖尿病患者发病率更高达型糖尿病患者发病率更高达 61.8%61.8%

中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 . 中国医学科学院学报 2002 ； 24 ： 447-51.

60.3%

44.9%

61.8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

总计 T1DM T2DM

患者

%

55

流行病学Epidemiology of DPN

DM 诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。

神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40% 的患者无症状。

在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。

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糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy

远端对称性多发性神经病变– 是糖尿病周围神经病变最常见类型

局灶性单神经病变– 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经

非对称性的多发局灶性神经病变– 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 ( 或非对称性多神经病

变 )

多发神经根病变– 最常见为腰段多发神经根病变– 主要为 L2 、 L3 和 L4 等高腰段的神经根病变引起的一系列症状

自主神经病变 – 糖尿病自主神经病变 (DAN) 是糖尿病常见的并发症– 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

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糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy

DPN 的发病原因和发病机制尚未完全阐明

主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、

神经生长因子（ NGF ）缺乏等

自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能

有关

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糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy

节段性脱髓鞘

轴突变性

常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性

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糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

病史─ 糖尿病类型及病程─ 糖尿病家族史─ 吸烟史─ 饮酒史─ 既往病史

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症状及体征

1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢

─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下

肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。

─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺

失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。

2. 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、

Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数

在数月后自愈。

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症状及体征

3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现

肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。

4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近

端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深

度的持续性钝痛，晚上为重， 2-3 周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并

在 6 个月后达到平台期。

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症状及体征

5. 自主神经病变：

─ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤

停或猝死。

─ 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。

─ 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月

经紊乱等。

─ 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥

开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微

血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。

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神经系统检查

1. 筛查方法

─ 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应

─ 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。

─ 压力觉：常用 Semmes-Weinstein 单丝 (5.07/10 g 单丝 ) 进行检测。

以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位 ) ，将

单丝置于检察部位压弯，持续 1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到

单丝的刺激，于每个部位各测试 3次， 3次中 2次以上回答错误则判为压力觉

缺失， 3次中 2次以上回答正确则判为压力觉存在。

10g 单丝压力觉

温度觉

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神经系统检查

1. 筛查方法

─ 振动觉：常用 128Hz音叉进行检查。将振动的 128Hz音叉末

端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试 3次，在病人闭眼的状

况下，询问能否感觉到音叉的振动， 3次中 2次以上回答错误

判为振动觉缺失， 3次中 2次以上回答正确则判为振动觉存在。

─ 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深

感觉的功能情况。 128Hz音叉振动觉

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神经系统检查2. 神经电生理及形态学检查

─ 神经电生理检查－神经传导功能检查 (NCV)

适用于经上述检查后高度怀疑 DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、

轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。

─ 形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。

NCV

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神经系统检查

3. 其他诊断和评估方法

─ QST 定量感觉检查

QST 检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有

髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能

─ VPT 振动觉阈值测定

简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以 VPT> 25伏特作

为评判足溃疡风险的重要指标

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神经系统检查

3. 其他诊断和评估方法

─ 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成

的 15 个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检

量表，多用于 DPN 的流行病学调查。

─ 脊神经根的冠位MRI ：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根

的冠位MRI 的 T1 加权像薄层（ 2 － 3mm ）扫描检查，有助于鉴

别诊断与确诊。

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糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

– 明确的糖尿病病史；– 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；– 临床症状和体征与 DPN 的表现相符；– 以下 5项检查中如果有 2项或 2项以上异常则诊断为 DPN ：

① 温度觉异常；② 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③ 振动觉异常； ④ 踝反射消失； ⑤ 神经传导速度 (NCV) 有 2项或 2项以上减慢

– 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）

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糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy

─ 糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准

检查项目包括心率变异性、 Valsalva试验 ( 最长 R-R 间期与最短之比 ) 、握拳试

验 (持续握拳 3min测血压 ) 、体位性血压变化测定、 24h 动态血压监测、频谱

分析等。

─ 其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准，

主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

2020

糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy

控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

加强足部护理

定期进行筛查及病情评价

─ 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN

─ 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患

者，应该每隔 3-6 个月进行复查

2121

糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy

对因治疗：积极控制高血糖是防治 DPN 最根本和最重要的手段– 血糖控制– 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂如依帕斯他– 抗氧化应激：如 α-硫辛酸– 改善微循环：如前列腺素 E2

– 神经修复：如甲钴胺– 其他：如神经营养

对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和 α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等

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控制血糖– 2 型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血

糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低 2 5 % ，感觉神经功能

减退的相对危险度 ( R R ) 降低 4 0 %

– 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能

– 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱

发急性疼痛性神经病变

– 寻找最佳的血糖控制速度非常必要

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神经修复

– 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一

个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要 18 个月

– 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突

再生、促进神经修复

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改善代谢紊乱– 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂 (ARI)

如依帕司他等。改善微循环

– 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素 E2 (PGE2) 、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。

抗氧化应激– 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na+-K+-

ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如 α-硫辛酸 (ALA) 等。其他

– 如神经营养，包括神经营养因子、神经节苷酯 (GS) 和亚麻酸等。

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对症治疗– 甲钴胺和依帕司他：可以作为对症处理的第一阶梯用药。– 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 – 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 – 三环类抗抑郁药 (TCA) ：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs ）西肽普兰等

– 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等– 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况

– 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻

– 辣椒素可减少疼痛物质的释放 – 局部应用 5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状

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