نظام گزارش دهي خطاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

Kermanshah Medical Error Reporting System

(K M E R S)

عدم آگاهي از ميزان و حجم واقعي خطاهاي پزشكي در نظام هاي ارائه خدمات سالمت از

مهمترين عوامل ايجاد آسيب هاي مخاطره آميز جهت بيمار و مراكز درماني به شمار مي

.رود

بهX منظور افزايش سطح آگاهي مسئولين و متوليان مراكز

درماني نسXبت به وقوع خطاها نظXام گزارش دهي خطاهاي

پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه طراحي گرديده

. است

: نظام گزارش دهي خطاهاي پزشكي دو قسمت

گزارش اختياري خطا و گزارش اجباري خطXا

(E.V.R اختياري ( گزارش دهي خطا

(E.C.R جباريا (گزارش اختياري خطا به صورت داوطلبانه توسط پزشكان و كاركنان -شاغل در مراكز درماني كه بصورت باليني و پاراكلينيكي با بيمار در ارتباط مي باشند با استفاده از روشهاي متنوع در اين مكانيسم تهيه

.مي گرددگزارش اجباري خطا با توجه به مأموريت و شرح وظايف افراد در -

.سيستم بهداشتي و درماني تهيه و ارائه مي گردد

:افراد داراي نقش در گزارش اختياري خطا

E.V.R

پزشXكدستيXاراينتXرنكاركXناندانشجXو

بيXمار-همراه

افراد داراي نقش در گزارش اجباري :خطا

E.C.R

سرپرستارانكارشناس دفتر حاكميت بالينيسوپروايزر ها

كارشناس رسيدگي به شكايات

متـرونكارشناسان ستادي

ستاد هدايتمديران ستادي

دانشگاهبيمار-همراه

روش اختیاری گزارش خطا

پزشک محترم، همکار گرامی، دانشجوی عزیز

اطالع وآگاهی از وقوع یک خطای تشخیصی، درمانی، دارویی، پـرستاری و.... همواره می تواند در جلوگیری از تکرار دوباره آن خطا مؤثر باشد.

به منظور کاهش اثرات غیر قابل جبران خطاهای پزشکی، خواهشمنداست درصورت انجام یک پروسیجر خطا، یا مشاهده خطا ویا

اطالع از وقوع خطا به یکی از روش های زیر اقدام گردد:

تکمیل فرم اختیاری گزارش خطا وتحویل آن به دفتر حاکمیت بالینی یا :A.سوپروایزر ویا قراردادن درصندوق شکایات وبررسی خطا

گزارش تلفنی موارد به دفترحاکمیت بالینی معاونت درمان به شماره :8378885 -0831 B

C.گزارش ) حضوری یا تلفنی( به دفترحاکمیت بالینی بیمارستان :

D. گزارش موارد خطا در ساعات عصر وشب به سوپروایزر بیمارستان :

E با مراجعه به سایت معاونت درمان به نشانی : http:vc-trethment.KUMS.ac.ir و ثبت آن در قسمت خطاهای پزشکی و

درمانی

F با مراجعه به سایت بیمارستان امام رضا )ع( به نشانی : WWW.IRHK.ir.وثبت آن درقسمت خطاهای پزشکی ودرمانی

توجه : ثبت ویا گزارش موارد خطا بدون ذکر نام ومشخصات فرد یا افراد .عامل انجام دهنده خطا می باشد

خطا گزارش اختیاری فرم

ریخ : شیفت : نام بخشتا ::نوع خطا

 :علت خطا

 اهمیت خطا: باال متوسط

کم 

:عارضه یا معضل ایجاد شده  

امکان وقوع مجدد خطا : زیاد متوسط ضعیف

 :پیشنهادها جهXت کاهش خطا 

گزارش دهي اجباري:سرپرستاران واحد ها -سوپروايزرهاي آموزشي-باليني-

عصروشب-مديران كشيك شب-مديران و مسئولين بيمارستان ها وكارشناسان حوزه هاي ستادي معاونت درمان نظير :ستادهدايت، كارشناسان ارزشيابي بيمارستان ها ، دفاتر پرستاري ،مامايي ، آزمايشگاه ،کارشناسان ساماندهی

اورژانس ها، تجهيزات پزشكي و... به لحاظ قانوني مؤظف به گزارش كليه خطاهاي مشاهده شده در بيمارستان ها و مراكز

درماني مي باشند.

کرمانشاه درمان :معاونت گزارش - گزارش اختیاریAنحوه Bگزارش اجباری-

فرم هفتگی گزارش موارد خطا بیمارستان ....................... از تاریخ .............لغایت .............

شیفت یا نتیجهعارضه

علت منبع گزارش

نحوه گزارش

خطا ردیف

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

محدوده فعالیت حیطه اقدامات حیطه انجام شدهاقدامات اقداماتانجام شده

ها بیمارستان در بالینی حاکمیت گروه تشکیل

عملیاتXXXXXXی نمودن منشور حقوق تعامل با بیمار، همراهان و جامعهبیمار

نظام منXXXد نمودن رسXXXیدگی بXXXه شکایات

سیاست گزاری تعامل با بیمار

سایر مواردآموزش و مهارت آموزی

وزارتخانه بالینی حاکمیت های اولویت

مدیریت خطر و ایمنی بیمار فرهنگ سازی و بستر سازی مناسب

حمایت و رهبری کارکنان در مسیر مدیریت خطر

ایجاد نظام مدیریت خطر با رویکرد واکنشی و رویکرد پیشگیرانه

ترویج گزارش دهی خطا

تعامل با بیمار و مردم و استفاده از نظرات آن ها در مدیریت خطر

یادگیری و به اشتراک نهادن درس های آموخته شده از خطا های پزشکی

نهادینه کردن و اجرایی نمودن درس های آموخته شده از خطاها

سایر موارد

تدوین شاخص های عملکردی

استفاده از اطالعات Hisایجاد| ارتقای سیستم

سایر موارد

اثربخشی بالینی استفاده از گایدالین های موجود

سایر موارد

ممیزی بالینی

مدیریت کارکنان کارکنانPDPتدوین

تهیه شناسنامه آموزشی کارکنان

نظام آموزش کارکنان جدیدالورود

سایر موارد