Поремећај пажње са хиперактивношћуТикови

Предавање 5.

Садржај Деца са хиперкинетичким понашањем и тиковима у

школи Узроци Врсте (развојни и реактивни поремећај) Исход Дијагностика, Интервенције

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Група поремећаја чије су карактеристике: Претарана и дезорганизована активност,

лоше регулисана Рани почетак (обично првих 5 год. живота) Неистрајност у активностима које захтевају

когнитивно ангажовање Тенденција са се прелази са једне

активности на другу без довршавања истих

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Хиперкинетичка деца су често неопрезна и

импулсивна, склона повредама и дисциплинским проблемима због непромишљеног кршења правила

Њихови односи са одраслима су често социјално дезинхибовани, са недостатком обазривости и резерве

Међу осталом децом су непопуларни и могу да буду изоловани

Често је оштећење когнитивних функција, док су специфична кашњења моторног развоја и развоја говора веома честа

Секундарне компликације укључују дисоцијално понашање и лоше самопоштовање

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Поремећај не обухвата: Анксиозне поремећаје Поремећаје расположења/афективне

поремећаје Первазивне развојне поремећаје Схизофренију

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Често уз хиперактивност постоји и

поремећај пажње као и поремећај понашања

Поремећај пажње са хиперактивношћу Хиперкинетички поремећај понашања Да би се поставила дијагноза

хиперкинетских поремећама неопходно је да постоје и претерана активност (хиперактивност) и слаба пажња, у више од једне ситуације као што су школа, учионица или болница

Типови поремећаја пажње и хиперактивности (1) DSM-IV-TR: три типа Претежно хиперактивно-импулсивни тип –

6 или више симптома хиперактивности-импулсивности

(али мање од 6 симптома проблема пажње) који трају најмање 6 месеци

Проблеми пажње и даље могу да буду озбиљна тешкоћа и у овом типу поремећаја

Типови поремећаја пажње и хиперактивности (2) Претежно поремећаји пажње – 6 или више

симптома поремећаја пажње (али мање од 6 симптома хиперактивности-

импулсивности) Симптоми поремећаја пажње трају најмање

6 месеци Attention defficit disorder - ADD

Типови поремећаја пажње и хиперактивности (3) Комбиновани тип – 6 или више симптома

поремећаја пажње и 6 или више симптома хиперактивности-импулсивности

Attention deficit hyperactivity disorder – ADHD Овај облик је и најчешћи и већина деце и

адолесцената управо има овај облик

Дг критеријуми ADHD – симптоми (1)непажње

1. Често не успева да обрати пажњу на детаље или прави грешке услед непажње у школском раду, послу или другим активностима

2. Често има тешкоће у одржавању пажње у задацима или игри

3. Често делује као да не слуша када му/јој се директно обраћа

4. Често не прати дате инструкције и не успева да до краја заврши задатке у школи, обасвезе или послове (независно од намерног избегавања или неспособности да разуме задатак)

Дг критеријуми ADHD – симптоми (2)непажње

5. Често има проблема у организованим задацима или активностима

6. Често избегава, не воли или против воље учествује у задацима у којима се захтева одржавање пажње (школски или домаћи задаци)

7. Често губи ствари неопходне за задатке или активности (играчке, школски прибор, књиге)

8. Лако се поремети пажња спољашњим стимулусима

9. Често заборавља дневне активности

Дг критеријуми ADHD – симптоми- (1)хиперактивности импулсивности

1. Често се врпољи шакама или стопалима или се мешкољи на седишту

2. Често напушта столицу у разреду или у другим ситуацијама где се очекује да седи са миром

3. Често трчкара или се пентра у ситуацијама у којима је то неприхватљиво (код адолесцената или одраслих може да буде ограничено на субјективни доживљај немира)

4. Често има тешкоћа да се у миру игра или ужива у слободним активностима

Дг критеријуми ADHD – симптоми- (2)хиперактивности импулсивности

5. Увек спреман за акцију или се понаша као да је “укључен у струју”

6. Много прича7. Често даје одговор и пре него што је

питање постављено8. Често има проблема да сачека свој ред9. Често прекида или упада у реч другима

или се намеће (у комуникацији или игри)

Непрепознати ADHD Тешкоће препознавања код деце са 5

година или млађе због неконзистентног испољавања симптома и интензивног развоја

Слични проблеми дијагностике и у тинејџера

Често код девојчица другачија клиничка слика – чешће непажња него хиперактивност

Секундарно у адолесценцији анксиозност и депресија

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Оштећена пажња се испољава

превременим прекидањем задатка и напуштањем недовршених активности, прелазе са једне активности на другу, привидно губећи пажњу на једном задатку јер бивају привучена другим

Хиперактивност подразумева претеран немир, нарочито у ситуацијама које захтевају релативан мир (трчање, скакутање наоколо, устајање са места када би требало да седи, претерана причљивост и галма, врпољење)

Удружени поремећаји Дезинхибиција у социјалним односима Немир у опасним ситуацијама Импулсивно кршење социјалних правила Тикови Поремећаји учења и усвајања говора Поремећаји понашања у 30-50% Емоционални поремећаји у 15-70%

(анксиозни поремећаји, депресија, биполарни афективни поремећај)

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Рани почетак – током првих 5 година

живота Ретко се препознаје пре 3. године живота Најчешће се запажа у школи, од стране

учитеља јер сметају околини Најчешће нормалних интелектуалних

способности али је успех у школи обично слабији

4 пута чешће код дечака него код девојчица

7-8% школске деце и 4-5% одраслих

Фактори ризика Узраст Мушки пол Хронични здравствени проблеми Дисфункционална породица Низак социоекономски статус Развојни поремећаји Урбана средина Иако се дијагностикује као ентитет, АДХД

може да буде у ствари есктрем нормалног континуума пажње, инхибиције и регулације моторне активности

Antshel KM, et al. BMC Med. 2011

Неуробиолошки аспекти ADHD Допамин, префронтална кора Стријатум (нуклеус каудатус, путамен) Церебелум Паријетална кора Ове области су благо мање или мање

активне у ових особа Antshel KM, et al. BMC Med. 2011

Хиперкинетички поремећаји - симптоматски Хиперактивност може да буде и симптом

другог обољења (тада обично настаје нагло):

Реактивно психогено стање Манични поремећај Схизофренија Неуролошки поремећај (нпр. реуматска

грозница)

Ф90 – Хиперкинетички поремећаји Поремећај траје током школских година

али често и у одраслом добу, мада се са годинама, код многих особа јавља постепено побољшање активности и пажње

Једна половина деце са хиперактивним поремећајем се више не разликује у доби одраслих од других, а друга половима испољава симптоме антисоцијалног понашања са честим коришћењем алкохола, дрога и др.

Диференцијална дијагноза Потребно је да се хиперкинетски

поремећај разликује од: Нормалног темперамента детета са

кратком пажњом и повишеном активношћу Анксиозности која може да буде примарна,

али и да се јави секундарно у оквиру хиперкинетског поремећаја

Специфичних развојних поремећаја школских способности

Первазивних поремећаја Других психијатријских и неуролошких

поремећаја

Поремећај активности и пажње Поремећај пажње са хиперактивношћу Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) Општи критеријуми за хиперкинетички поремећај

(хиперактивност и слаба пажња) Не постоји удружена агресивност, делинквенција или

антисоцијално понашање)

Дијагностички поступак за AD/HD1. The American Academy of Pediatrics (2000)

препоруке:2. Детаљна анамнеза3. Лекарски преглед општи и неуролошки4. Детаљан интервју са родитељима,

учитељима и дететом5. Стандардизоване скале процене6. Посматрање детета7. Психолошки тестови за мерење IQ и

социјалне и емоционалне прилагодљивости

8. Неуропсихолошки тестови специфичних поремећаја учења

Клинички закључак

1. Дете има или нема AD/HD2. Дете нема AD/HD али има други

поремећај(е) или друге факторе који су довели до тешкоћа

3. Дете има AD/HD и други поремећај који коегзистира

ADHD – , Саветовање информисање Неопходно информисати родитеље и

наставнике Дете није намерно хиперактивно већ је

поремећај урођен те га не треба кажњавати због оваквог понашања

Чест поремећај Исход бољи ако су родитељи смирени и

схватају проблем детета и ако имају подршку

Неопходна сарадња породице и школе У адолесценцији 25% ове деце има

проблем са учењем, социјалним интеракцијама или антисоцијално понашање

Лечење ADHD Дефектолошки и неуропсихолошки третман Укључивање детета у спортске и друге

физичке активности Технике контроле понашања Когнитивно-бихевиорална терапија Лекови из групе психостимуланса

(метилфенидат, декстроамфетамин, пимолин и др.) – опасност злоупотребе

Атомоксетин, клонидин, гуанфацин (антипсихотици, антидепресиви) Третман коморбидитета

Обука родитеља у управљању понашањем Детаљни поодаци о проблемима понашања који

обухватају време када се дешавају, у којим ситуацијама

Подаци како родитељи и друге одрасле особе реагују на ова понашања и до каквих интеракција долази као последице тих реакције

Које социјалне ситуације окидају, погоршавају или одржавају неодговарајуће понашање?

Које дисциплинске мере су коришћене код куће и да ли су родитељи тражили стручну помоћ?

Укључивање оба родитеља ако оба имају контакта са дететом

Укључивање и других неговатеља ако их има

Интервенције у школи Прилагођавање школског програма и

оптерећења детета да би били одговарајући са ограниченом пажњом, неперзистентношћу и дезорганизацијом десе са ADHD

Специјални едукативни сервиси – помоћ редовним учитељима

Посебни услови за ову децу – индивидуализовани приступ

Позитивно поткрепљивање за продуктивност Повремено употреба негативних консеквенци

за неодговарајуће понашање

Интервенције у школи Свакодневни школски извештај о

понашању што се користи за “економију жетона” код куће

Подучавање од стране вршњака и други иновативни приступи утицаја вршњака

Већа комуникација родитеља и школе Разне технике повратне контроле Боље структурисање школске средине и

наставног материјала

Когнитивни бихевиорална терапија (CBT) Нагласак на реструктурисању или модификацији

мисли (уверења) да би се постигли ефекти на понашање

Употреба домаћих задатака за активност ван сесије CBT терапеут је активнији и директивнији од

терапеута других приступа CBT је терапија усмерена на будућност Експлицитно подучавање вештина контроле

симптома Нагласак на когнитивним искуствима, посебно

дисфункционалним мислима и уверењима Терапеут даје експлицитне информације пацијенту

о лечењу, поремећају и симптомима

Могуће последице изостанка лечења Повећан ризик неуспеха у школи и

напуштања школе Проблеми у понашању и дисциплини Социјалне тешкоће и породичне свађе Задесне повреде Злоупотреба алкохола и дрога Депресија и други ментални поремећаји Сметње на послу Саобраћајни удеси Непланирана трудноћа Делинквенција, криминал, хапшења

Ф95 – Тик поремећаји Главна манифестација неки облик тика Тик = изненадан, невољан, брз, репетитиван (у

неправилним временским интервалима), неритмичан моторни покрет или гласовна продукција, наглог настанка и не служи јасном циљу

Упорни су, могу да се вољно неко време зауставе, погоршавају се са стресом, нестају током спавања

Привидно имитирају неку сврсисходну радњу Неодољива потреба да се тик понови,

спречавање тика изазива растућу напетост, а извршавање је смањује

Тикови Најчешће код деце од 7-11 год. Живота,

преваленца у том узрасту око 5% Дечаци : девојчице = 2 : 1 Манириране моторне активности су

сложеније и разноврсније Компулзивне радње личе на сложене

тикове али су сврсисходне (присилно додиривање неког предмета, понављање одређени број пута итд.)

(А) Узроци тикова - примарни1. Tourette syndrome2. Transient motor or phonic tics (<1 year)3. Chronic motor or phonic tics (>1 year)

(Б1) Узроци тикова – секундарни наследни a. Huntington’s disease b. Primary dystonia c. Neuroacanthocytosis d. Neurodegeneration with brain iron accumulation e. Tuberous sclerosis f. Wilson’s disease

(Б2) Узроци тикова – секундарни инфективни Encephalitis Creutzfeldt-Jakob disease neurosyphilis Sydenham’s disease

(Б3) Узроци тикова – секундарни - лекови amphetamines and other CNS stimulants cocaine, Carbamazepine Phenytoin Phenobarbital lamotrigine, antipsychotics, and other dopamine receptor–blocking

drugs (tardive tics, tardive tourettism)

(Б4) Узроци тикова – секундарни - токсини carbon monoxide

(Б5) Узроци тикова – секундарни - развојни static encephalopathy mental retardation syndromes, chromosomal abnormalities, autistic spectrum disorders (Asperger syndrome)

(Б6) Узроци тикова – секундарни – хромозомски поремећаји Down syndrome, Kleinfelter syndrome XYY karyotype fragile X syndrome triple X and 9p mosaicism partial trisomy 16 9p monosomy, paracentric inversion 15q13;q22.3 Beckwith-Wiedemann syndrome

(Б7) Узроци тикова – секундарни - траума Head and peripheral trauma

(8) Узроци тикова – секундарни - други stroke, neurocutaneous syndromes schizophrenia, neurodegenerative diseases

В Сродне манифестације и поремећаји

1. Stereotypies/habits/mannerisms/rituals2. Self-injurious behaviors3. Motor restlessness4. Akathisia5. Compulsions6. Excessive startle7. Jumping Frenchman, ‘‘ragin’ Cajuns’’ of Louisiana,latah of the Malays, myriachit of Siberia

Врсте тикова Прости моторни тикови: жмиркање, трзање

вратом, слегање раменима, гримасирање лицем

Прости гласовни (вокални, фонички) тикови: кашљуцање, лајање, шмркање и шиштање

Сложени тикови: ударање самог себе, скакање, цупкање

Сложени гласовни тикови: понављање одређених речи, понекад социјално неприхватљивих (нпр. погрдних) речи (coprolalia) као и понављање сопствених гласова или речи (palilalia)

Тикови Тикови могу да захвате све делове тела Најчешћи тикови лица (капака, усана, носа,

језика), главе и врата, затим тела, трбуха, руку итд.

Тикови су чешћи на горњим деловима тела и учесталост се смањује идући ка доњим партијама

Тикови се често јављају удружено и током времена могу да се премештају са једног дела тела на други, мењају јачину, повремено могу да потпуно исчезну па да се поново јаве

Тикови Могу да буду психогеног порекла, ова деца

често имају карактеристике: повишена агресивност, анксиозност, непослушност, поремећаји спавања, енуреза, енкопреза, измењен однос са другима

Око 30% родитеља деце са тиковима има неки психијатријски поремећај (нарочито мајке – често болују од афективних поремећаја)

Породични односи често измењени, напети Тикови су стрес-сензитивна стања тј. често се

јављају после неког стресног догађаја Наслеђе: 25% родитеља и око 5% браће и

сестара имају тикове

Прогноза тикова Највећи број тикова пролази после

неколико дана до неколико недеља Ређе тикови могу да трају месецима, некад

и читавог живота Код одраслих репертоар тик покрета је

обично знатно блажи и ређи Зависно и од узрока: психогени фактори,

наследни фактори, оштећења мозга

Тикови – удружени поремећаји Лошије самопоштовање Проблеми у породичном окружењу Развојни поремећаји школских вештина Тешкоће у школи или на послу Проблеми са говором, понашањем Поремећај контроле импулса Поремећај пажње са хиперактивношћу

(ADHD) Опсесивно-компулсивни поремећаји

Ф95.2 – Комбиновани гласовни и мултипли моторни тик поремећај Gilles de la Tourette syndrome – најтежи облик тик

поремећаја Мултипли моторни тикови и један или више гласовних

тикова, мада не морају да се појављују у садејству Погоршава се током адолесценције и често траје

током одраслог животног доба Гласовни тикови су обично мултипли са експлозивно

понављајућом вокализацијом, кашљуцањем, гроктањем и употребом непристојних речи и израза

Понекад и удружена гестуална ехопраксија и копропраксија (непристојни покрети)

Gilles de la Tourette syndrome Обично почиње у раном детињству са

једноставним моторним тиковима (жмиркање, забацивање главе и др.)

У почетку се тикови појављују и пролазе, али се временом појављују и сложени тикови

Гласовни тикови се јављају 1-2 године после моторних тикова, у почетку једноставни (кашљуцање, прочишћавање грла, гроктање) (орална, назална, фарингеална, ларингеална и респираторна мускулатура)

Сложенији гласовни тикови обухватају ехолалију и копролалију, некад и гестуална ехопраксија, некад и копропраксија

Gilles de la Tourette syndrome Учесталост тикова од више од 100 у минуту, све до

неколико пута недељно, изоловано или комбиновано моторно и гласовно

Емоционални проблеми: импулсивно, дезинхибовано понашање, незрело понашање, компулсивно додиривање или њушкање, тешкоће у успостављању социјалних контаката са вршњацима

Поремећај може да се побољшава током адолесценције или раног одраслог животног доба

Гласовни симптоми постају ретки или потпуно нестају, док се моторни смањују по броју и учесталости (али се некад у адолесценцији и одраслом добу знатно погоршавају)

Gilles de la Tourette syndrome Студије близанаца и породичне студије:

значај генетских фактора у настанку овог поремећаја

Степен конкордантности код монозиготних близанаца је преко 50%, а код дизиготних око 10%)

Истиче се значај базалних ганглија и допаминергичког система

Дефинитивни Туретов синдром - DSM-IV1. Мултипли моторни тикови + 1 или више

гласовних тикова заједно током болести, али не нужно у исто време

2. Тикови морају да се понављају много пута дневно (обично у нападима) скоро сваки дан или интермитентно током периода од више од 1 године без периода без тикова од више од 3 месеца узастопно

3. Почетак мора да буде пре 18-те године живота

4. Поремећај не сме да буде директни физиолошки ефекат супстанце (нпр. стимуланса) или општег медицинског стања (нпр. Huntington-ова болест, поствирусни енцефалитис)

Патолошки налази Повећан број неурона у globus pallidus

internum (GPi) и externum (GPe), nucleus caudatus,

Могући развојни дефект у миграцији GABAергичких неурона у базалним ганглијама са нарушеном динамичком равнотежом у кортико-стријато-таламичким круговима

PET scan студије Значајна активација малог мозга, инсуле и

путамена током продукције тикова у TS болесника

Подржава хипотезу о поремећају моторне контроле у систему фронтална кора-сгријатум-таламус-кортекс

Претпоставља се да су тикови израз слабости кортикалне инхибиције нежељених моторних програма који се генеришу у базалним ганглијама

PET scan студије Редукција ексцитабилности кортикалне

инхибиторне активности у студијама са transcranial magnetic stimulation (TMS) комбинованом са diffusion tensor magnetic resonance imaging као и поремећај интерхемисферичне инхибиције слева у десно преко corpus callosum-а

Дезинхибиција може да буде узрок не само тикова већ и слабије контроле импулса и других проблема понашања који се срећу у тик поремећајима

Тикови – саветовање породице Не треба опомињати дете да не ради

“такве покрете” јер су то невољни покрети Не кажњавати га због тик покрета или

гласовних тикова Помоћи породици да схвати узроке тикова

и уклони их ако је то могуће (неуролог, психијатар)

Радити на смањењу аспирација и детета и тодитеља

Укључити дете у спортске активности Саветовати дефектолошки третман

(реедукација психомоторике и релаксација)

Лекови: неуролептици, седативи

European experts’ recommendation for the treatment of tics for children and adolescents Risperidone 60 Clonidine 37 Aripiprazole 33 Pimozide 32 Sulpiride 24 Tiapride 21 Haloperidol 17 Tetrabenazine 9 Ziprasidone 6 Quetiapine 4

Tetrahydrocannabinol 2 Desipramine 1 Botulinum toxin 1 Thioridazine 1 Guanfacine 1 Oxcarbazepine 1 Atomoxetine 1

Литература Поповић-Деушић С. (1999): Проблеми менталног

здравља деце и адолесцената, Институт за ментално здравље, Београд, 245 стрaна (одабрана поглавља).

Antshel KM, Hargrave TM, Simonescu M, Kaul P, Hendricks K, Faraone SV. Advances in understanding and treating ADHD. BMC Med. 2011 Jun 10;9:72.

Jankovic J, Kurlan R. Tourette syndrome: evolving concepts. Mov Disord. 2011 May;26(6):1149-56