ПОКАЗАТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ, НОРМАЛЬНЫЕ

ТОНЫ СЕРДЦА

К.м.н., Доц. А.НАСИБЛИ

СТРУКТУРА (ПЛАН) ЗАНЯТИЯ:

I. Проверка посещаемости студентов группы и наличие у них фонендоскопа. Вступительное слово преподавателя – ознакомление студентов с планом занятия; формулировка цели занятия; мотивация. 5 мин

II. Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов: устный опрос; тестовый контроль; прием рефератов. 35 мин

III. Демонстрация преподавателем методики аускультации сердца. Прослушивание нормальных тонов по CD или касете. 10 мин

IV. Самостоятельная работа студентов по проведению методики аускультации сердца под контролем преподавателя. 35 мин

V. Заключительное слово педагога. Ответы на вопросы студентов. Задание на дом. 5 мин

I. Вступление. Классический метод исследования – аускультация – играет немаловажное значение в диагностике заболеваний ССС. В курсе пропедевтики является одной из наиболее сложных тем.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: овладеть методикой аускультации сердца как важной составляющей профессиональных компетенций, сформировав в сознании студента эталон

нормальной аускультативной картины сердца.

КОМПЕНТЕНЦИИ:

З Н А Т Ь У М Е Т Ь В Л А Д Е Т Ь -правила провести методикой аускульт. с е р д ц а -точки проекциии аускульт клапанов-механизм обра- зования тонов- отличия I тона от II распознать I и II тоны

Мотивация:

• Умение выслушивать сердце является необходимым навыком для врача любой специальности. Работа сердца сопровождается звуковыми явлениями, анализ и диагностическая оценка которых имеет существенное значение, особенно в распознавании патологии сердечно-сосудистой системы. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.

II. Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов: устный опрос; тестовый контроль; прием

рефератов.

Студенты должны уметь ответить на вопросы:1. Общие правила аускультации сердца.

При ответе необходимо затронуть след моменты: посредственная и непосредственная аускультация; грудная клетка должна быть обнаженной; абсолютная тишина при аускультации; различное положение больного в зависимости от степени его тяжести и от патологии того или иного клапана; после физической нагрузки; при задержке дыхания; система: кожа пациента-фонендоскоп-ухо врача, должна быть герметичной; в определенной последовательности (порядок аускультации пока не затрагивается); анализировать звуковую картину сердца нужно последовательно: тоны, шумы, ритм.

Сделать переход по второму вопросу: для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов на грудную клетку, а также где лучше выслушивается тот или иной клапан.Вопрос 2. Назвать места проекции клапанов на грудную клетку и места наилучшего их выслушивания . Попросить студента изобразить их на доске (вариант1). Дать задание студентам изобразить их в своих тетрадях, проверить это и опросить одного студента. Во время опроса педагог на доске рисует грудную клетку и указывает разноцветными карандашами точки проекции клапанов и места их аускультации (вариант2).Преподавателю необходимо подчеркнуть, что из-за близости анатомического расположения клапанов при аускультации этих точек трудно определить какой из клапанов поражен. Восприятие звуков зависит от близости проекций клапанов, от проведения колебаний по току крови и от прилегания к грудной клетке того отдела сердца, в котором эти колебания образуются. Еще раз повторить точки аускультации митрального, трикуспидального, аортального и клапана легочной артерии. Только точка аускультации легочной артерии совпадает с местом ее проекции. Дополнительные точки аускультации (места иррадиации шумов) .

Вопрос 3. Порядок аускультации сердца.Во время ответа я прошу чтобы студент взял свой фонендоскоп и продемонстрировал как он держит его и порядок аускультации с соблюдением всех правил на одном из студентов (роботе), при этом повторяя в какой точке выслушивается какой клапан и почему. Скажем митральный клапан в области верхушки, т.к. мышца левого желудочка во время систолы уплотняется, с др стороны, верхушка сердца во время систолы более близко подходит к передней грудной клетке. Здесь важный момент – педагог должен отметить частую ошибку студентов: «1-ая точка аускультации – 5мр на 1-1.5см кнутри от срединнно-ключичной линии?!» Нужно внести коррективу. Нужно первоначально определить верхушку методом осмотра или пальпации или левую границу ОТС перкуссией. При проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу. Затем о других точках аускультации.Итак, подчеркиваем, что существуют 5 классических точек аускультации сердца и такой порядок выслушивания обусловлен частотой встречаемости поражения клапанов. Но есть еще др вариант – по часовой стрелке, только начиная снизу. Неоднократная аускультация при обнаружении изменений.

Вопрос 4. Что такое тоны сердца, сколько их образуется во время работы сердца, как они называются?Т.к. вопрос легкий и ответ короткий, того же студента просят рассказать о структуре сердечного цикла, что необходимо для понятия механизма образования тонов.При ответе студент называет все фазы систолы и дистолы по порядку, их продолжительность.

СТРУКТУРА СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛАI. Систола предсердий (0,1 с)II. Систола желудочков (0,33 с)

1. Период напряжения желудочков (0,08 с)а) фаза асинхронного сокращения (0,05 с)б) фаза изометрического (изоволюметрического)

сокращения (0,03 с)2. Период изгнания крови (0,25 с)а) фаза быстрого изгнания (0,12 с)б) фаза медленного изгнания (0,13 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)1. Протодиастолический период (0,04 с) 2. Период изометрического (изоволюметрического)

расслабления (0,08 с)3. Период наполнения желудочков (0,25 с)а) фаза быстрого наполнения (0,08 с)б) фаза медленного наполнения (0,17 с)

Вопрос 5. Как образуется I тон? От чего зависит громкость I тона?Студент называет 4 компонента тона, как они образуются, в какой период систолы и в какой последовательности.

Механизм образования I тона

• Основной клапанный компонент – образован колебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов при ударении о них крови в фазу изометрического сокращения.

• Мышечный компонент - обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения.

• Сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

• Предсердный компонент - образован сокращением предсердий; с этого компонента начинается I тон.

Громкость I тона зависит от:

• а) от герметичности закрытия АВ клапанов в фазу изометрического сокращения

• б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от

• 1) сократительной способности миокарда• 2) величиной систолического объема желудочка: чем

более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения

• в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов)

• г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения

Вопрос 6. Как образуется II тон? От чего зависит громкость II тона?

Механизм образования II тона

• II тон состоит из 2-х компонентов.• Основной - клапанный компонент – образуется

за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при ударении крови о закрытые полулунные створки клапанов аорты и легочного ствола в период расслабления.

• Сосудистый компонент - связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при передаче колебаний с клапанов аорты и легочного ствола.

Громкость II тона зависит от:

• а) от герметичности закрытия полулунных клапанов• б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в

течение протодиастолического периода, которая зависит от:• 1) уровня АД в магистральном сосуде• 2) скорости расслабления миокарда желудочков• в) от плотности структур, участвующих в колебательных

движениях (от плотности полулунных клапанов)• г) от положения створок полулунных клапанов

непосредственно перед началом протодиастолического периода

Вопрос 7. Как образуются III и IV тоны сердца

Небольшое пояснение о Кардиогемических системах.

Тоны образуются не только благодаря колебаниям створок клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление

тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы .Первый тон возникает вследствие кратковременной, но

достаточно мощной вибрации кардиогемической системы желудочков (миокард и ав клапаны). Второй тон образуется

благодаря колебаниям двух кардиогемических систем, состоящих из 1) аортального клапана и корня аорты и 2) клапана легочного ствола с его начальным отрезком. Кардиогемическая система, колебания которой образуют третий и четвертый тоны сердца

состоит из предсердий и желудочков при открытых ав клапанах. Все кардиогемические системы включают также кровь,

находящуюся в указанных структурах.

Небольшое пояснение о Кардиогемических системах.

Тоны образуются не только благодаря колебаниям створок клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление

тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы .Первый тон возникает вследствие кратковременной, но

достаточно мощной вибрации кардиогемической системы желудочков (миокард и ав клапаны). Второй тон образуется

благодаря колебаниям двух кардиогемических систем, состоящих из 1) аортального клапана и корня аорты и 2) клапана легочного ствола с его начальным отрезком. Кардиогемическая система, колебания которой образуют третий и четвертый тоны сердца

состоит из предсердий и желудочков при открытых ав клапанах. Все кардиогемические системы включают также кровь,

находящуюся в указанных структурах.

Вопрос 8. Почему выслушивание III и IV тонов у детей и в молодом возрасте может быть в норме, а у пожилых это свидетельствует о тяжелом поражении миокарда? Опыт преподавания показывает, что у студентов возникают трудности в ответе. Нужно пояснить.

Вопрос 9. Отличительные признаки I и II тоновПри ответе обычно студенты вначале указывают на продолжительность паузы. Следует здесь отметить, что в клинической практике систолой называют период между первым и вторым сердечными тонами, диастолой – между вторым и первым сердечными тонами. Продолжительность систолы постоянна, а диастолы – определяется ЧСС: чем больше ЧСС, тем короче диастола.В ряде случаев, например при значительном учащении сердечных сокращений (пароксизм тахикардия, маятникообразный ритм) отличие тонов на основании разницы продолжительности пауз становится невозможным.

9. Отличительные признаки I и II тонов (продолжение)

Второй отличительный признак – места наилучшего выслушивания тонов. Нужно пропеть мелодию сердца на всех точках аускультации в виде бу-туп. Еще раз подчеркнуть, что оба тона выслушиваются на всех 5 точках, только первый лучше на 1-ой и 4-ой точках, а второй – на 2 –ой и 3-ей точках.Затем тоны сравнивают по продолжительности и тембру.Говоря о последнем отличительном признаке, просим студента продемонстрировать как нужно сравнивать тоны с пульсацией сонной артерии, верхушечным точком.

Тестовый контроль3-4 студентам, не участвующим в опросе, представляются заранее

приготовленные тестовые вопросы по теме (каждому по 3 теста) . В течение 5 мин они представляют ответы, педагог выносит на обсуждение студентов, тем самым вновь повторяется пройденный материал. За эти 5 мин педагог принимает 2 реферата по теме.

ВАРИАНТ 1.

1.) I тон в основном образуется:A) В фазе изометрического сокращения желудочковB) В фазе медленного наполнения желудочковC) В фазе изгнанияD) В фазе быстрого наполнения желудочковE) В протодиастолическом периоде

2.) Звучность II тона зависит:A) От положения створок ав клапанов перед фазой изоволюметрического сокращения B) От скорости сокращения миокарда желудочковC) От плотности ав клапановD) От скорости расслабления миокарда желудочков

3.) Для III тона характерно: 1. Совпадает с верхушечным толчком. 2. Выслушивается на верхушке или вблизи грудины.3. Высокий, продолжительный. 4. Появляется сразу после II тона во время диастолы.

A) 2, 3B) 1, 3C) 2, 4D) 1, 4

ВАРИАНТ 2.1.) Компоненты I тона: 1. Колебания полулунных клапанов аорты в протодиастолическом периоде2. Колебания миокарда желудочков в период быстрого наполнения 3. Колебания желудочков в период изометр сокращения4. Колебания створок клапана легочной артерии5. Колебания створок ав клапанов 6. Колебания предсердий в систолуA) 2,4,5B) 1, 2, 3C) 1, 4,6D) 2, 3, 6E) 3,5,62.) Громкость I тона зависит:A) От герметичности камеры желудочков в период изометрического сокращенияB) От давления в легочной артерииC) От давления в аортеD) От плотности стенок аорты

3.) Классический порядок аускультации сердца: 1. Аортальный клапан 2. Трехстворчатый клапан 3.Точка Боткина-Эрба 4. Митральный клапан 5. Клапан легочной артерииA) 4, 1, 5, 2, 3B) 1, 3,2,5,4C) 4, 3, 1, 5, 2D) 2, 5, 4, 1, 3E) 4, 2, 5, 1, 3

III. Демонстрация преподавателем методики аускультации сердца. Прослушивание нормальных тонов по CD или касете.

IV. Самостоятельная работа студентов по проведению методики аускультации сердца под контролем педагога.

Группа делится на 3 подгруппы по 4 студента (желательно чтобы студенты, на которых будет произведена аускультация, имели разную степень развития грудной стенки). Каждый студент в течении 5 мин своим фонендоскопом производит аускультацию сердца, при этом повторяя классические точки выслушивания и обращая внимание на слышимость тонов в зависимости от конституционального типа. Педагог активно участвует в этом процессе, задавая вопросы и повторяя пройденный материал. По итогам расспроса и усвоения методики аускультации каждому студенту выставляется оценка

V. Заключительное слово педагога. Ответы на вопросы студентов. Задание на дом.

V. Заключительное слово педагога. Ответы на вопросы.