癌症生存研究： 机遇和挑战！Noreen M.Aziz,MD

Office of Cancer Survivorship, National Cancer Institute,Bethesda沈鹏（ DXY ）译

曾经相当于死亡判决书的癌症，而今已经是一个大多数可以医治的慢性疾病，其中有的甚至已是小菜一碟。随着人口平均寿命的增加，各种早期发现癌症的策略和有效的治疗方法不断得到改进，个体在癌症诊断后的生存时间也有望得到持续增加。据统计，排除其他原因导致的死亡，目前 62％的成人在被诊断为癌症后可以存活 5 年（ 1 ），而这一数字在未成年人群（ <=19 岁）中更高达几乎 75 ％的 5 年存活率和 70 ％ 10 年存活率。

尽管癌症的存活率在过去的三十年里由于早期发现，治疗策略以及联合治疗（外科手术，化疗和放疗）（ 4-8 ）的广泛应用得到了显著的提高，但医疗和社会文化因素之间的相互影响的重要性仍不容忽视。社会文化因素包括心理，行为干预，积极主动的筛查以及健康的生活方式（ 9 ）。

然而这些治疗措施都可能导致一系列的并发症，包括从轻微的、可医治的，到严重的甚至（极少数）致命的！在生存期不断延长的今天，儿童时期曾患癌症的存活者中有 1/4 的晚期死亡是由于治疗相关作用例如二次肿瘤或者心功能障碍（ 13 ）等导致的，而此时，原肿瘤的复发几率已经很小。最常见的并发症包括内分泌异常，生长激素分泌不足，甲状腺机能减退以及卵巢功能衰竭（ 10 ， 13 ）。

因此，目前对于治疗完成后仍持续存在以及初级治疗结束数年后再次出现的症状有一个重要的再认识。无论是急性的组织损伤如放射性肺炎还是慢性损伤如充血性心力衰竭，神经系统功能减退，不育以及二次肿瘤等都被视为治疗和延长生存期的代价。因此对迟发性影响的研究，不包括儿科领域的肿瘤，对于每个年龄段的癌症幸存者都是密切相关的，因为它们的影响可能贯穿整个生命周期。

本文回顾了当前癌症的患病率；讨论权威论述；作为科学研究的一个领域来调查癌症生存；提出一个关于癌症幸存者们经历的癌症诊断和治疗后形成的医学和社会心理后遗症的概述，知识的不足以及研究的进展；发掘体重，营养以及体育锻炼对癌症患者心理或者社会心理后遗症以及它的治疗的潜在影响；同时讨论癌症生存期研究中成功的范例。

癌 症 患 病 率

目前引用较多的美国癌症幸存者的估计数，通俗的讲就是目前仍活着的被诊断患有癌症的人数是890万（ 3 ， 14 ）。这一数字是根据康涅狄格州肿瘤登记系统中 1997 年美国人口普查工程获得的 1940 － 1994 年癌症发病率及其相关数据得出的，其中包括皮肤癌和原位癌。而其中治愈，缓解，主动治疗或晚期病人各自所占的比例尚不清楚。

美国在过去 20 年里被诊断患有癌症当前仍存活的估计数值（根据目前年龄划分）。 19 岁的占癌症幸存者总人数的 1 ％； 20 － 39岁占 6 ％； 40 － 64 岁的占 33 ％； 65 及以上的占了 60 ％（超过半数）。这些比例是以肿瘤登记系统按照 1998.1美国人口普查评估得出的数据为依据的。 而根据上述方法得出的原位癌或原发病例存活者的数值是 74万。

美国在过去 20 年里被诊断患有癌症当前仍 存 活 的估计 数值（根据部位及 性别划分）。 乳腺癌占了癌症幸存者中最大的部分（ 22 ％）， 其次是前列腺癌（ 19 ％）以及结肠癌（ 11％）（ 3 ）。妇科及其他泌尿生殖系统肿瘤各占9 ％，接下去是血液系统及淋巴瘤（ 7 ％）还有肺癌（ 4 ％）。其他各类肿瘤合计所占比例为19 ％。

美国被诊断患有癌症当前仍存活的估计数值（根据患病时间 [ 由确诊之日算起 下同 ] 及性别划分）。 诊断时间少于 5 年的癌症幸存者中男性占据了较大的比例（ 3 ）。由于每年仍有大量的男性被诊断患有癌症，因此这一趋势仍将继续。两性的平均患病时间分别是男性 72 个月，女性 87 个月。（以上数据是建立在 1999 年 9 个肿瘤登记系统按照 1999.1.1 的人口评估得出的癌症幸存者为890万的基础上的）（ 3 ）。

美国被诊断患有癌症当前仍存活的估计数值（根据人种及种族划分）。 肿瘤登记系统的数据库中美籍非洲裔患者（总数565,882 ）占了癌症患者总数的 8 ％。其中男性前列腺癌占据了最大比例（ 25 ％； 141,345人）其次为女性乳癌患者（ 21 ％； 120,943人）。而白种人的比例刚好相反，女性乳癌患者占据了白种人癌症幸存者中的最大比例（ 22 ％；140 万）其 次是男性前列腺癌患者（ 18 ％；110万）。

尽管癌症总体的 5 年生存率达到了 62 ％，相比 1974 － 1976 年的 49 ％和 1980 －1982 年的 51 ％有了不小的进步，尤其体现在那些受到癌症和社会发展双重威胁的少数民族以及医疗条件落后地区，某些癌症的最新疗法尚未被社会所有成员所接受（ 16 ）。总体而言，美籍非洲人相比其他的种族和人种更容易受到癌症的威胁。他们相比其他少数人种也更容易受到四大癌症（乳癌，前列腺癌，结肠癌和肺癌）的威胁（ 1 ）。

上述统计并非永久的，对于少数民族未来的展望要乐观的多。 1992 － 1998 年美籍非洲人的总体癌症发病率和死亡率下降幅度大于其他任何人种和种族（ 1 ）。癌症发病率下降幅度为拉丁美洲2 ％ / 年，美籍非洲人 1.7 ％ / 年，白种人 1.2 ％ /年，而美洲印第安人，阿拉斯加本土人以及亚洲和太平洋岛民则保持相对稳定（ 1 ）。总体死亡率的下降幅度为每年美籍非洲人 1.3 ％，亚洲和太平洋岛民 1.2 ％，白种人 1.1 ％，拉丁美洲 0.9 ％，而美洲印第安人和阿拉斯加本土人则保持相对稳定。

种族划分在许多研究中都已被作为一个很重要的预后性因素，其对生存率的独立性影响依然受到重视。但是一些研究表明，社会经济地位可能比人种或种族起着更关键的影响。而对于少数民族以及医疗落后地区人口总体和无病生存率的低下是否是低收入和低教育水平直接（或间接）导致的结果尚有争议。但低收入以及低教育水平的癌症患者常常得不到适当的照顾，无法早期诊断（如，晚期发现），治疗不足，不规则的随访和监测，以及不健康的生活习惯等导致整体健康水平的低下（ 17 － 22 ）。

定义 癌症生存最早是由 Fitzhugh Mullan ，一名患有癌症的内科医生（ 24 ），提出的。癌症生存的定义包括三个方面： 1 ）谁是癌症幸存者？客观的讲，任何癌症患者从被诊断患有癌症那一刻到他生命的终结都是一个幸存者（国家癌症幸存者联盟）。护理员以及家庭成员也是癌症幸存者（第二幸存者）。 2 ）什么是癌症生存？

其他重要的还有长期癌症生存以及癌症治疗的迟发性、长期效应。一般癌症长期幸存 者 被 定 义 为 原 发 病 确 诊 后 的5 ， 10 ， 15 或者 20 年也包括 Mullan所提到的持久生存（ 24 ）这一概念。迟发性效应特指在治疗结束时尚未出现或尚呈亚临床状态的一些未知的有害因素，后期却对新生组织造成迄今未知的持续性损伤或随着时间的推移和器官功能的减退导致各类失代偿的发生。

数据的含义 大部分癌症幸存者能够通过 5 年这个点，对于许多人，癌症已经成为一种慢性疾病。然而，尽管我们对于不同人群中癌症发生率和死亡率不同的原因的了解迅速的增长，但诊断和治疗对癌症幸存者生存和生活的影响我们却仍所知甚少。生存率的差异体现在少数民族以及医疗落后地区的人群中。许多癌症以及治疗的后遗症都是未知的，而癌症生存研究正改变这一切。

针对癌症幸存者的结论并不能延伸到正在接受治疗的癌症患者。许多躯体和心理上的后遗症既需要医学上的治疗，也需要社会和他人的关爱，包括生活方式的改变，家庭关系和家庭角色的转变以及对疾病复发的恐惧等（ 31 ， 32 ）。研究表明，癌症幸存者由于体力，耐力，生殖能力以及外形等的改变，他们的生活往往充满抱怨，迷茫和挑战。这些医疗，心理和经济上的不利影响导致了生理和社会心理的巨大隐患，常常对癌症幸存者产生一系列相关的影响。

生 理 的 迟 发 效 应

很少有癌症的治疗手段是无副作用的，但是随着更有针对性的治疗手段的发展，其毒副作用将逐渐减弱。不论是成人或者儿童，大多数的癌症治疗方法确实会带来不利的长期或迟发效应，包括神经感知的问题，早衰，心功能减退，性功能障碍 ， 慢 性 疲 乏 、 疼 痛 以 及 二 次 肿 瘤 等（ 4 ， 10 ， 11 ， 13 ）。 1/4~1/3接受化疗的乳癌和淋巴瘤癌症幸存者会出现明显的神经感知减退，而有 5 ％ ~10 ％的儿科癌症长期幸存者在治疗结束 5~10 年后出现往往危及生命的晚期心血管毒性症状（ 13 ）。

概述 某些迟发性效应可以通过特殊的治疗，治疗年龄的选择，联合治疗以及治疗剂量的控制等预防

（ 36 ）。成人和儿童的敏感性不同。化疗一般会导致急性的持续损害，而放疗一起的后遗症并不会马上显现（ 11 ， 36 ）。联合的放化疗则会导致更多的并发症（ 36 ）。化疗的毒性，特别那些急性发作并持续存在的，一般与人体的细胞增殖活性有关，因为化疗药物大多有细胞周期依赖性。

特定肿瘤的特定结果 对儿童时期肿瘤如白血病，霍奇金氏病以及脑部肿瘤迟发性效应的诊察为这一研究提供了基础（ 11 ）。 对成人肿瘤如乳癌放化疗后的迟发性效应也已有了大体的了解（ 10 ）。如最初出现在头部接受放疗、化疗或者联合放化疗的儿童癌症幸存者中，而在乳癌患者接受化疗后可能进一步加重的神经感知减退现象就是一个典型的迟发性效应的例子（ 37 － 40 ）。

儿童时期初步诊断和治疗确立后的特殊考虑 儿童时期的肿瘤治疗可能妨碍身体和肌肉骨骼的生 长（ 41 － 45 ），神经感知和智力的发育（ 46 ， 4

7 ） 以及青春期的发展（ 48 ）。这些影响可能最多体现 在青春期快速成长中。二次肿瘤的预防也是一个关 键问题。

一些迟发性效应与成人患者诊断和治疗的年龄有很大 的相关性（ 4 ）。诊断和治疗时处于青年或代谢旺盛 时期的患者，对保护其生殖功能和预防二次肿瘤就有 着特殊的重要性。而对 30 或 40 岁以后的患者就需要特 别注意预防早衰；性欲和性能力相关的结果；雌激素 替代疗法；神经感知功能，心血管以及其他化疗相关 后遗症的预防；以及冠心病和骨质疏松的预防。

儿童时期初步诊断和治疗确立后的特殊考虑

尽管老年患者（ >65 岁）遭受着更大比例的癌症，年龄的增加往往伴随着许多年龄相关性健康问题的出现，而这些又往往影响到治疗方法的选择甚至预后以及生存率。因此，癌症治疗方案的选择必须考虑到先存或者共存的健康问题（合并症）。对老年患者进行可能并发症的评估是有理由的。目前有关年龄相关性健康问题如何影响治疗方案，癌症进程及其并发症，如何处理老年患者诊断、治疗癌症后所面临的压力以及如何处理并发症的信息很少。

二次肿瘤：在癌症新发病例中二次肿瘤可能占了相当的数量。二次肿瘤常常伴发于原发肿瘤或者原有肿瘤的治疗（例如霍奇金氏病后的乳癌或者原发乳癌后的卵巢癌）（ 52 ）。儿童时期癌症幸存者在 20 年里将有 8 － 10 ％面临二次肿瘤的威胁（ 53 ， 54 ）。可能会诱导突变的放疗和化疗作用于有基因易感性人群而导致恶性肿瘤。细胞毒性导致的二次肿瘤的威胁于放化疗的累积剂量有关

社会心理影响 在过去的几年里，癌症导致的社会心理影响已被广泛研究（ 58 － 61 ）。然而，令人惊讶的是，很少有关于不同背景下的妇女的社会心理影响和生活质量或者除乳癌以外其他癌症幸存者的研究。

对于大多数人来说，癌症都是一个全新的经历，也许充满了错误的观念，因此产生恐惧和心理上的困惑。而困惑的癌症患者可能会显示出各式各样的不同程度的抑郁（ 30 ， 63 ）。抑郁包括感到忧愁，悲痛，绝望和无助。一定程度的忧愁和悲痛是对癌症诊断以及治疗的正常反应。这些感受的程度以及它们的表现使它们区别于正常的适应和正常的抑郁。

在治疗期间生活质量的评估也许可以用于评估疾病和治疗的影响，以及预测癌症患者的生存率（ 58 ， 66 ）。影响治疗期间生活质量的因素也影响着生存质量。许多癌症幸存者在治疗结束后仍继续经受着癌症和治疗带来的幅面影响（ 67 ）。然而，许多报道证实了大量癌症长期幸存者中积极 的 适 应 策 略 和 较 高 的 生 活 质 量（ 10 ， 58 ， 59 ）。

癌症及其治疗的正面效应包括对生存感到欣喜和幸运，更加珍视生命，以及自我尊重和情感控制的增强（ 58 ）。负面的社会心理效应包括对未来的影响，自卑情绪的加深（我的身体让我倒下了），对曾经拥有的事物的失落感（如生育能力的丧失）以及不断增长的对健康的担忧和焦虑（ 58 ）。癌症的社会效应的范围从一方面的亲密和友善到另一方面的自私、孤僻、关系转变和社会经济的影响等。