การสอบสวนกลมผปวยหมดสตขณะอาบนำ�าในหองนำ�า

โดยใชเครองทำานำ�าอนระบบแกสอ. ฝาง จ.เชยงใหม

โดยสวรรณ อตมะแกว( นกวชาการสาธารณสขชำานาญการ )

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลอางขาง

ทมสอบสวนโรค สรสงห วศรตรตน  ชพงศ แสงสวาง โรม บวทอง สธรตน มหา

สงห            เฉลมพล เจนวทยา ชาญณรงค ชยสวรรณ เอนก ศรโหราชย

พนเกยรต ล�ตระกล สมตรา ปญญาทพย นกร ดฝ� น สวรรณ อตมแกว

ความนาสนใจในกรณน�• เปนภาวะของโรคทไมคนเคยของนกการ

สาธารณสข• ไมคอยมรอยโรคและความพการใหเหนเดนชด

เปนโรคทมภาวะเฉยบพลน ถาไดรบการชวยเหลอทนมกดข�นและหายภายใน 10 นาท

• ปจจบนทางภาคเหนอของไทยมการนยมใชเครองทำานำ�าอนชนดแกส

• ผมภาวะหมดสต หรอผเสยชวตมกไมมการรายงาน

ความเปนมา• วนท 12 มกราคม พ.ศ.2556 ทมเฝาระวง

สอบสวนเคลอนทเรวไดรบรายงาน ผปวยหญง อาย 28 ป หมดสตขณะอาบนำ�าในหองนำ�าซงใชเครองทำานำ�าอนระบบแกส• ผปวยไดรบการชวยฟ� นคนชพ ณ ทเกดเหตและ

ถกสงตอมาโรงพยาบาลฝาง เวลา 16:00 น. • ทมเฝาระวงสอบสวนโรคเคลอนทเรวดำาเนนการ

สอบสวนโรคระหวางวนท 12 มกราคม – 6 กมภาพนธ 2556

วตถประสงค• เพอยนยนสาเหตการเสยชวต • คนหาปจจยเสยงตอการเสยชวต • เพอใหคำาแนะนำามาตรการปองกนควบคม

โรค

วธการศกษา• ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา

การคนหาผปวยเพมเตมจากการทบทวนเวชระเบยนและสมภาษณเจาหนาทในสถานพยาบาลในพ�นท

นยามผปวย ผทมอาการหมดสต หรอความรสกตวเปลยนแปลง หรอ มอาการปวดศรษะหรอเวยนศรษะข�นทนท ขณะอยในหองนำ�าของทพกซงใหบรการนกทองเทยวในพ�นท ดอยอางขาง ต.แมงอน อ.ฝาง จ.เชยงใหม ระหวางวนท 1 พฤศจกายน 2555 – 16 มกราคม 2556

• ดำาเนนการระหวางวนท 12 มกราคม-6 กมภาพนธ 2556

ศกษาทางหองปฏบตการ• เกบตวอยางเลอดและปสสาวะผปวยรายท 3

(เสยชวต) วนท 12 ม.ค.56–Carboxy hemoglobin–Methemoglobin–Urine morphine

ศกษาสงแวดลอม• ระบบระบายอากาศของหองพก • ระบบการทำางานเครองทำานำ�าอนระบบแกส และสงตรวจ

สภาพการทำางานของเครอง• วดระดบ CO, CO2 และ propane ในหองนำ�าขณะเปด

ใชเครองทำานำ�าอน– ทพกทพบผปวย 3 แหง แหงละ 2 หอง (เปนหองผ

ปวย 1 หอง)– ทพกทไมพบผปวย 2 แหงบนดอยอางขาง และอ.เมอง

แหงละ 2 หอง

บทนำา: อนตรายจากเครองทำานำ�าอนชนดแกส

• การตดต�ง: ตองตดตงในหองทระบายอากาศด โดยเฉพาะพนทสงซงมอากาศเบาบาง

• รายงานการศกษาในอดต: ผปวยทเกดอาการทางระบบประสาทและหมดสตระหวางอาบนำาในหองนำาทใชเครองทำานำาอนระบบแกส– India : 14 ราย (Singh P, et al 2008)– Cameron Highsland: 3 ราย (C K Chong, et al 1997)

LPG (Propane+butane)

O2

CO2

CO

propane

Nitrogen oxide

พษของแกสจากการเผาไหม LPGชนดแกส กลไกเกดพษ

และเกดAsphyxia

คามาตรฐาน(ppm)

IDLHs

ppm เวลาสมผสททำาใหหมดสต

CO -carboxyhemoglobin (COHB)

<200 1200 60 นาท

CO2 -แทนท O2 ในบรรยากาศ-hypercapnia

<5000 40,000

-

Propane -แทนท O2 ในบรรยากาศ

<1000 2000 -

NOx -methemoglobin

- 100 30-60 นาท

*Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs): CDC

• ผปวยท�งหมด 3 ราย – เพศหญง เช�อชาตไทย อายระหวาง 15-28 ป –ปฏเสธประวตการใชสารเสพตด–ทกรายมากนเปนกลม ≥3 คน และอาบนำ�าเปนคน

หลงๆ–สถานทพกคนละสถานท (A, B, C)

• เสยชวต 2 ราย (CFR 66.67%) –ระยะเวลาทพบหลงเรมอาบนำ�าในผเสยชวต 40-60

นาท–มประวตสงสยโรคหวใจ 1 ราย และหอบหด 1 ราย

ผลการศกษา

จำานวนผปวยจำาแนกตามวนเรมปวย

0

1

2 เสยชวต

รอดชวต

จำานวนผปวย

วนเรมปวย

ผปวยถกนำาตวออกจากหองนำ�าแพทยและเจาหนาทใหการชวยเหลอดวยO2 supplement

ณ ทเกดเหต

ผลตรวจทางหองปฏบตการ• ผลตรวจเลอดผเสยชวตรายท 2– เกบตวอยาง 12 ม.ค. 2556– สงตวอยาง 14 ม.ค. 2556– รายงานผล 22 ม.ค. 2556•Carboxy hemoglobin 15.9% (คาปกต

<1%)•Methemoglobin 17.2% (คาปกต <3%)

• ผลตรวจปสสาวะ– เกบตวอยางและรายงานผล 12 ม.ค. 2556•Urine morphine ใหผลลบ

ผลการศกษาสงแวดลอม• ทพก A, B และ C ตดต�งเครองทำานำ�าอนระบบแกสภายใน

หองนำ�ารนเดยวกน ใชวธตอถงแกสปโตรเลยมเหลว (LPG) ภายนอกหองพก – ผลการตรวจเชคตวเครองและระบบการทำางานของเครองทำานำาอนของ

ทพก Cพบวาอยในสภาพปกต• ระบบระบายอากาศในหองพกทพบผปวย– A1: มหนาตางในหองพก 3 ดาน หองนำาขนาด 8.28 M3 ประตไมทบ

ปดสนทกบพน มชองระบายทผนงหอง 2 ชองปดมงลวดไว ไมมพดลมดดอากาศ

– B1: อยชน 2 หนาหองเปนลานกวาง หองนำาขนาด 7.33 M3 ประตมชองตอกบภายนอก มชองระบายอากาศทผนงหอง ไมมพดลมดดอากาศ

– C1: มหนาตางระบายอากาศ 2 ดาน หองนำาขนาด 8.75 M3 ประตไมทบปดสนทกบพนหองนำา มพดลมระบายอากาศซงสวตซแยกไฟหองนำา

ผลการตรวจวดระดบ COนาท

คาความเขมขน CO (ppm)*A1 A2 B

1B2

C1 C2 D1 D2 E1 E2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 20

10 >1000

191 0 7 66 >1000

0 0 0 0

20 >1000

>1000

0 5 700 overload

- - 0 0

30 overloa

d

- - 8 >1000

overload

0 0 0 0*คามาตรฐานทสงผลกระทบตอสขภาพ >200 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 1,200 ppmA1,C1 เปนหองผปวยทเสยชวต B1 หองผปวยทรอดชวตA2,B2,C2 เปนหองพกทไมพบผปวยในสถานทพกเดยวกบทเกดผปวยD1,D2 ทพกอนบนดอยอางขางทไมเกดผปวย E1,E2 ทพกอนในอ.เมอง จ.เชยงใหม

ผลการตรวจวดระดบ CO2

นาท

นาท

คาความเขมขน CO2 (ppm)*A1 A2 B1 B

2C1 C2 D1 D2 E1 E2

0 0 250 0 350

250 0 250 2550

10 10

10 10550

8950

9000

4500

11450

2550 7000

8550

1450

700

20 17400

24200

14050

6550

19550

overload

- - 1400

850

30 15600

- 5600

32000

overload

5350

8000

1100

850*คามาตรฐานทสงผลกระทบตอสขภาพ >5000 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 40,000 ppm A1,C1 เปนหองผปวยทเสยชวต B1 หองผปวยทรอดชวต A2,B2,C2 เปนหองพกทไมพบผปวยในสถานทพกเดยวกบทเกดผปวย D1,D2 ทพกอนบนดอยอางขางทไมเกดผปวย E1,E2 ทพกอนในอ.เมอง จ.เชยงใหม

ผลการตรวจวดระดบ Propaneนาท

คาความเขมขน propane (ppm)*A1 A2 B

1B2

C1 C2 D1 D2 E1 E2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30

10 956 802 855

592

556 - 746 897 - -

20 1760

1337

868

482

1349

- - - - -

30 - - - 404

- - 589 466 - -*คามาตรฐานทสงผลกระทบตอสขภาพ >1000 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 2000 ppmA1,C1 เปนหองผปวยทเสยชวต B1 หองผปวยทรอดชวตA2,B2,C2 เปนหองพกทไมพบผปวยในสถานทพกเดยวกบทเกดผปวยD1,D2 ทพกอนบนดอยอางขางทไมเกดผปวย E1,E2 ทพกอนในอ.เมอง จ.เชยงใหม

อภปรายผลการศกษา• ภาวะ Hypoxia นาจะเปนสาเหตของการหมดสตและเสย

ชวต– ความเขมขนของออกซเจนในบรรยากาศลดลงเพราะถกแทนทดวย

แกสทคงจากระบบการทำางานของเครองทำานำ�าอน (CO2, Propane, CO)

– ตรวจพบพษของแกสหลายชนดรวมกนในผเสยชวตรายท2• เกด carboxyhemoglobin จากการไดรบแกส CO• เกดภาวะ methemoglobinemia จากไดรบแกส Nitrogen

oxides – ผปวยอาการดข�นโดยการนำาออกจากทเกดเหตและใหการรกษาดวย

ออกซเจน• ต�งแตนาทท 10 หลงการเปดใชงานเครองทำานำ�าอนของทพก

A และ C สามารถทำาใหเกดอนตรายเฉยบพลนถงชวตได– คาความเขมขนของ CO ถงระดบ IDLHs (1200 ppm)

อภปรายผลการศกษา• ปจจยเสยงสำาคญตอการคงของแกสจากระบบการทำางานของ

เครองทำานำ�าอน คอ การถายเทอากาศในหองนำ�าทไมด– พบการคงของ CO, propane ในทพก A, C สงมาก สวนทพก

B ซงใชเครองทำานำ�าอนรนเดยวกนกลบไมพบ CO และระดบ propane กตำากวาชดเจน ตรวจสอบตวเครองของทพก c แลวอยในสภาพปกต จงนาจะเกดจากประตหองนำ�าของทพก B มชองระบายสามารถดงออกซเจนจากภายนอกเขามาใชในกระบวนการเผาไหมไดตอเนอง จงมการเผาไหมทสมบรณเกอบทกหวจายเช�อเพลง

– พบการคงของ CO2 ทกทพกบนดอยอางขาง แสดงถงการระบายอากาศออกไมด ปจจยหนงคอความกดอากาศทตางกบทพกบนพ�นราบโดยเฉพาะในฤดหนาวจำาเปนตองใชอปกรณชวยระบายอากาศทมประสทธภาพ

อภปรายผลการศกษา• ปจจยเสยงอนๆ ทนาจะมผลตอการเสยชวต–การเขาอาบนำาเปนคนหลงๆ ทำาใหมการคงของแกสเดมอยแลว–การอาบนำาทใชเวลานานมากกวา 10 นาท โดยเฉพาะในผหญง–ภาวะโรคประจำาตว จากการศกษานผปวยรายแรกมประวต

สงสยโรคหวใจ และรายท 2 มประวตโรคหอบหดแตไมกำาเรบมานาน–สวตซไฟฟาหองนำาและพดลมระบายอากาศไมเปนสวตซ

เดยวกน ซงในการศกษานพบวาผเสยชวตรายท 3 ไมเปดการใชงานของพดลม

สรปผลการศกษา• ภาวะหมดสตและเสยชวตขณะอาบนำาในหองนำาทใชเครอง

ทำานำาอนระบบแกสครงนนาจะเกดจากภาวะ Hypoxia จากการไดรบแกสพษ

• สาเหตการคงของแกสพษเกดจากการใชงานเครองทำานำาอนระบบแกสในหองนำาทมระบบการไหลเวยนอากาศไมด

• ภายหลงจากแกไขโดยตดขอบประตหองนำาใหมชองระบายอากาศ และตดพดลมระบายอากาศขนาดอยางนอย 8 นวในตำาแหนงทถกตอง พบวาผลตรวจวดแกสพษไมสงเกนคามาตรฐาน

• ไมพบผปวยเพมเตมภายหลงการดำาเนนการแกไข

ขอจำากดของการศกษา• ไมมบนทกขอมลชอและเบอรโทรศพทตดตอของผปวย

รายท 2 จงไดขอมลไมครบ• ข�นตอนการสงตรวจและการตรวจตวอยางเลอดวดระดบ

Carboxyhemoglobin และ Methemoglobin ลาชาทำาใหปรมาณทพบนาจะนอยกวาความเปนจรง

• อปกรณวดระดบแกสมขอจำากด ไมสามารถตรวจวดระดบ CO ทสงมากกวา 1000 ppm และไมสามารถวดระดบ O2 ได ทำาใหไมทราบคาการลดลดของ O2 ทแทจรง

• การตรวจวดคาแกสทำาในระยะเวลา 30 นาท จงไมทราบคาแกสทแทจรงเมอเวลาผานไป 40-60 นาท

การดำาเนนมาตรการควบคมโรค• ในพ�นทไดจดประชมใหความรผประกอบการท�งหมด และให

ดำาเนนการตามมาตรการแกไข ดงน�– ตดขอบลางของประตใหมชองอากาศเขา และตดพดลมระบาย

อากาศขนาดอยางนอย 8 น�ว กรณทมชองระบายอากาศเดมเมอตดพดลมดดอากาศแลวใหปดชองระบายอากาศเดมเพอใหระบบดดอากาศมประสทธภาพ

– พวงสวตซไฟหองนำ�าและพดลมระบายอากาศเปนสวตซเดยวกน– ตดปายคำาเตอนความปลอดภยในการใชหองนำ�า หนาหองนำ�าทก

หอง – สถานบรการควรมถงออกซเจนขนาดเลกเพอชวยผปวยกรณ

ฉกเฉน• แจงผลการสอบสวนและขอเสนอแนะแกหนวยงานท

เกยวของท�งโดยการประชม และแจงเอกสารราชการเพอนำาไปสการแกไขทกพ�นทเสยง

ขอเสนอแนะ• ควรมการตรวจสอบมาตรฐาน ระบบการไหล

เวยนอากาศของหองนำ�าในทพกทกแหงในพ�นทเสยง ไดแก ทพกทอยในพ�นทสง อากาศเยน และใชเครองทำาความรอนระบบแกส อยางนอยปละ 1 คร�ง กอนชวงฤดหนาว

• มการจดอบรมใหความร และทำาเอกสารคมอสำาหรบผประกอบการในทกพ�นทเสยง

• มเอกสารคมอสำาหรบนกทองเทยวเพอใหทราบวธการอาบนำ�าในหองนำ�าทใชเครองทำานำ�าอนระบบแกสทปลอดภย

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ทมสอบโรคทกทาน

สำานกงานสาธารณสขจงหวดเชยงใหม โรงพยาบาลฝาง สำานกงานสาธารณสขอำาเภอฝาง

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลอางขาง สำานกงานปองกนควบคมโรคท 10 เชยงใหม

สำานกอนามย และสำานกระบาดวทยา ททำาใหการสอบสวนลลวงไปดวยด