المفصل المفصل ةةأحادي أحادي االصاباتاالصابات

المفصل المفصل ةةأحادي أحادي الصاباتالصاباتاا ضرور ً غالبا المفصل ضرور بزل ً غالبا المفصل ييبزل العدوائيالعدوائيالمفصل المفصل التهابالتهابsepticseptic البللورات البللورات ببالمفصل المفصل التهاب التهاب بالتهاب االلتهابيةااللتهابيةاألمراض األمراض تبدأ قد التي بالتهاب الجهازية تبدأ قد التي الجهازية

في المفاصل التهاب مثل لمفصل في أحادي المفاصل التهاب مثل لمفصل أحاديأو االرتكاسي المفاصل التهاب أو أو الصدفية االرتكاسي المفاصل التهاب أو الصدفيةالحمامية الذئبة سياق في أو الحمامية الروماتويدي الذئبة سياق في أو الروماتويدي

الجهازية.الجهازية.

اصابة تحدث التهابة ال اصابة اصابات تحدث التهابة ال اصاباتالمفصل المفصل احادية احادية

العظمي ااالفصالفص العظمي ل osteoarthritisosteoarthritis ل المفصل المفصل تدمي hemarthrosishemarthrosis تدمي والخبيثة السليمة والخبيثة األورام السليمة األورامالكسورالكسور العظمية العظمية النخرة osteonecrosisosteonecrosis النخرة

صلصلااالمف المف قليلةقليلة االص�اباتاالص�ابات

صلصلااالمف المف قليلةقليلة االصاباتاالصابات

والفقار المفاصل والفقار اعتالالت المفاصل : :اعتالالت المقسط الفقار المقسط التهاب الفقار التهاب رايتر داء و االرتكاسي المفاصل رايتر التهاب داء و االرتكاسي المفاصل التهاب الصدافي الفقار و المفاصل الصدافي التهاب الفقار و المفاصل التهاب اللتهاب المرافق والفقار المفاصل اللتهاب التهاب المرافق والفقار المفاصل التهاب

كرون وداء القرحي كرون الكولون وداء القرحي الكولون

عديدة عديدة االصابات االصاباتالمفاصلالمفاصل

صلصلااالمف المف عديدةعديدة االصاباتاالصابات

احمرار , , - تورم احمرار , , ألم تورم أعراض ألم صباحية، أعراض ويبوسة صباحية، ويبوسةعامة عامة

migratorymigratory هاجرةهاجرة مضافة أو مضافة جمعية أو additiveadditive جمعية

التناظرالتناظر -

صلصلااالمف المف عديدةعديدة االصاباتاالصابات الراشحة الراشحة الحمات parvovirus B 19parvovirus B 19الحمات الروماتويدي الروماتويدي الداء rheumatoid arthritis rheumatoid arthritisالداء

RARAالصدافالصداف الجهازية الحمامية الجهازية الذئبة الحمامية الذئبة

ystemic lupus erythematosus SLEystemic lupus erythematosus SLE ٍٍss

مفصلية تظاهرات لها دفينة مفصلية أمراض تظاهرات لها دفينة أمراض

الر الر الداء وماتويديوماتويديالداءRheumatoid arthritis RARheumatoid arthritis RA

الداء تشخيص الداء معايير تشخيص معاييروماتويديوماتويديالرالر

يبوسةM صباحاً تدوم ساعة يبوسةM صباحاً تدوم ساعة -1-1حتى قمة التحسن .حتى قمة التحسن .

-التهاب ) تورم في -التهاب ) تورم في 22األنسجة الرخوة أو األنسجة الرخوة أو

انصبابM ( في ثالثانصبابM ( في ثالثمفاصMل أو أكثر مالحظ من مفاصMل أو أكثر مالحظ من

قبل الطبيب .قبل الطبيب .-التهاب مفاصل اليدين.-التهاب مفاصل اليدين.33

-التهاب مفاصMل متناظMر-التهاب مفاصMل متناظMر44 ..

الداء تشخيص الداء معايير تشخيص معاييروماتويديوماتويديالرالر

55 -رثيانية رثيانية- عقد عقد

الداء تشخيص الداء معايير تشخيص معاييرالرثيانيالرثياني

..-ايجابية العامل الرثياني .-ايجابية العامل الرثياني .66-تبدالت شعاعية وصفية للداء الرثياني -تبدالت شعاعية وصفية للداء الرثياني 77

على صورة اليدين و على صورة اليدين و الرسغين, )نقص تكلس صريح حول الرسغين, )نقص تكلس صريح حول

المفاصل أو تآكالت ( المفاصل أو تآكالت ( يفترض هذا التصنيف وجود الداء الرثياني يفترض هذا التصنيف وجود الداء الرثياني

معايير معايير 44اذا توافرت اذا توافرت على األقل على األقل

Rheumatoid arthritis

الخارج الخارج المظاهر المظاهرمفصليةمفصلية

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة

ثانوية ثانوية النوبات عدد النوبات ترقي عدد ترقي

شدتها شدتها وزيادة وزيادة أخرى أخرى أعراض أعراض وعائية وعائية شذوذات شذوذات

الشعيرات الشعيرات بتنظير بتنظير

بدئيةبدئية باكر البدء باكر سن البدء سن أخف أخف أعراض أعراض أعراض أعراض غياب غياب

ضام نسيج ضام مرض نسيج مرض بتنظير سوية بتنظير أوعية سوية أوعية

الشعيرات الشعيرات

الثانوية ري�نو الثانوية ظ�اهرة ري�نو ظ�اهرة

أ- أمراض النسيج الضامأ- أمراض النسيج الضام

صالبة الجلد المنتشرة أو المحدودة صالبة الجلد المنتشرة أو المحدودة - -

-الذأب الحمامي الجهازي -الذأب الحمامي الجهازي

- التهاب العضالت - التهاب العضالت

-الداء الرثياني -الداء الرثياني

-متالزمة داء النسيج الضام المختلط -متالزمة داء النسيج الضام المختلط

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة ب– الرضوضب– الرضوض

-األعمال المترافقة باهتزاز-األعمال المترافقة باهتزاز - استعمال العكازات - استعمال العكازات

ج– متالزمة مخرج الصدرج– متالزمة مخرج الصدر

- ضلع رقبية- ضلع رقبية

ضلع رقبيةضلع رقبية

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة د- آفات وعائيةد- آفات وعائية

صمةصمة-خثار خثار -تصلب الشرايين تصلب الشرايين -

-داء برغر-داء برغر

- التهاب األوعية الخثري الساد - التهاب األوعية الخثري الساد

- -

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة

هM – أدوية و سمومهM – أدوية و سموم

حاصرات بيتا حاصرات بيتا - -

-مركبات األرغوث-مركبات األرغوث- مانعات الحمل الفموية- مانعات الحمل الفموية

-البليومايسين-البليومايسين-الكلور العديد الفنيل -الكلور العديد الفنيل

األوعية الدموية األوعية الدموية سوية سوية

ري�نو ري�نو ظ�اهرة ظ�اهرة

و – فرط لزوجة الدمو – فرط لزوجة الدم

- التدخين - التدخين

- احمرار الدم - احمرار الدم البرديةالبرديةالغلوبولينات الغلوبولينات

- حثول الخاليا المصورية- حثول الخاليا المصورية

ري�نو ري�نو ظ�اهرة معالجةمعالجة ظ�اهرة التدخين التدخين أيقاف أيقاف النفسية الشدة و البرد النفسية تجنب الشدة و البرد تجنب :) موسع ) المديد النيفيديبين الكالسيوم أقنية (: حاصرات موسع ) المديد النيفيديبين الكالسيوم أقنية حاصرات

وللخثار , مضادةللصفيحات تأثيرات لها وللخثار , وعائي مضادةللصفيحات تأثيرات لها وعائي الخميرة مستقبالت حاصرات أخرى وعائية الخميرة موسعات مستقبالت حاصرات أخرى وعائية موسعات

, , لوسارتان لألنجيوتنسين ,المثبطة , لوسارتان لألنجيوتنسين المثبطة برازوسين الودي برازوسين حاصرات الودي حاصرات األسبيرين من صغيرة األسبيرين جرعات من صغيرة جرعات فيلين فيلين بينتوكسي بينتوكسي

ري�نو ري�نو ظ�اهرة معالجةمعالجة ظ�اهرة فلوكسيتين السيروتونين قبط اعادة فلوكسيتين مثبطات السيروتونين قبط اعادة مثبطات موضعية موضعية نيترات نيترات سيلدينافيل 55مثبطات مثبطات استراز سيلدينافيل فوسفودي استراز فوسفودي البروستاسيكلينومضادات البروستاسيكلينومضادات مضاهيات مضاهيات االندوثيلين االندوثيلين مستقبالت مستقبالت) ( شديد ألم االصبعي الودي (خزع ( شديد ألم االصبعي الودي خزع

التنفسي الجهاز التنفسي إصابة الجهاز إصابةالجنب اا الجنب نصباب نصباب. خاللي رئوي .تليف خاللي رئوي تليفرئوي ارتفاعارتفاع رئوي توتر . . توتر . ً أحيانا ،تتكهف متعددة أو وحيدة رئوية . عقد ً أحيانا ،تتكهف متعددة أو وحيدة رئوية عقد خاللية رئة خاللية ذات رئة . . ذات . رئوية أوعية رئوية . التهاب أوعية التهاب الصغيرة الهوائية الطرق في الصغيرة إصابة الهوائية الطرق في Bronchiolitis Bronchiolitisإصابة

ObliteransObliterans . .

الجنب الجنب انصباب انصباب

خاللي رئوي خاللي تليف رئوي تليف

الرئوي الرئوي التليف التليف

الوعائي القلبي الوعائي الجهاز القلبي الجهازالتامورالتامور القلبية القلبية العضلة العضلة الشغافالشغاف - تاجي ) دسامية إصابة إلى - يقود تاجي ) دسامية إصابة إلى يقود

أبهري ( أبهري ( . التهاب اإلكليلية . األوعية التهاب اإلكليلية عصيدي أو أو األوعية عصيدي تصلب تصلب. البطيني األذيني النقل في البطيني .اضطراب األذيني النقل في اضطراب حبيبومي بارتشاح األبهر حبيبومي إصابة بارتشاح األبهر ..إصابة الرثياني األوعية الرثياني التهاب األوعية التهاب

الرثياني األوعية الرثياني التهاب األوعية التهاب

العين العين إصابة إصابة الصلبةالصلبةالتهاب التهاب الصلبة التهابالتهاب فوق الصلبة ما فوق ما الثاقب الصلبة الثاقب تلين الصلبة Scleromalacia Scleromalaciaتلين

PerforancePerforance ،، الجفاف الجفاف متالزمة .. Sicca syndromeSicca syndrome متالزمة

الثاقب الصلبة الثاقب التهاب الصلبة التهاب

الجفاف الجفاف متالزمة متالزمة

العصبية العصبية اإلصابة اإلصابة عصب عصب التهاب التهاب

متناظر متناظر حسي حسي العصب العصب التهاب التهاب

المتعدد المتعدد الوحيد الوحيد

اإلصابة تفرق أن اإلصابة يجب تفرق أن يجباألوعية بالتهاب األوعية العصبية بالتهاب العصبية

األعصاب إصابة األعصاب عن إصابة عننفق ) متالزمة نفق ) باالنضغاط متالزمة باالنضغاط

النخاع انضغاط النخاع الرسغ، انضغاط الرسغ،للمفصل الجزئي للمفصل بالخلع الجزئي بالخلع

) ، الفائقي ، ( الفهقي الفائقي الفهقي

الكلية الكلية إصابة إصابة النشواني النشواني الداء الداء الجانبية الجانبية التأثيرات الحليمي ) لألدوية لألدوية التأثيرات الحليمي ) النخر النخر

و بالذهب الغشائي الكلية اعتالل ، و بالفيناستسن بالذهب الغشائي الكلية اعتالل ، بالفيناستسنبالمسكنات الخاللي الكلية التهاب بالمسكنات البنسالمين الخاللي الكلية التهاب البنسالمين

الإلستروئيدية االلتهابية الإلستروئيدية ومضادات االلتهابية ومضادات

المخبرية المخبرية الفحوص الفحوصغيرنوعية(غيرنوعية(الال)) ::

التثفل سرعة التثفل ارتفاع سرعة ارتفاع م د م فقر د فقر الصفيحات و البيض الكريات الصفيحات تزداد و البيض الكريات تزداد االرتكاسي البروتين عيار االرتكاسي يزداد البروتين عيار CCيزداد

المخبرية المخبرية الفحوص الفحوصالنوعيةالنوعية

العامل الرثياني العامل الرثياني-المتممةالمتممة- السائل المفصلي.-ناقص اللزوجة - السائل المفصلي.-ناقص اللزوجة --

تزداد فيه الكريات البيض تنخفض تزداد فيه الكريات البيض تنخفض -ينقص السكر. -ينقص السكر.C3C3المتممة المتممة

الروماتويدي الروماتويدي العامل العامل ايجابيا وبعيارات منخفضة في االصحاء ايجابيا وبعيارات منخفضة في االصحاءأمراض النسيج الضام أمراض النسيج الضام –االصابات الطفيليةاالصابات الطفيلية–الجرثوميةالجرثومية–الفيروسيةالفيروسية–آفات االلتهابية المزمنةآفات االلتهابية المزمنة– بفرط الغلوبولينات. بفرط الغلوبولينات.–

الر الر الداء وماتويديوماتويديالداء

عاملمحرض

استعداد وراثي

استجابة HLAمناعية

وراثيالستعداد الا

1-41-4 الرثياني بالداء المصابين أقارب في الرثياني أضعاف بالداء المصابين أقارب في أضعافاألولى الدرجة من المصل األولى إيجابي الدرجة من المصل إيجابي

التوائمالتوائم

الداء في التوائم دراساتوماتويديالر

للداء المرافقة للداء االليالت المرافقة االليالتالرئيانيالرئياني

محرضة محرضة عوامل عوامل المؤنثة المؤنثة الهورمونات الهورموناتالتدخينالتدخين ( الوقت في أهمها ذاته المصاب في الوقت ) عوامل في أهمها ذاته المصاب في عوامل

األمين ) ( منزوعة ببتيدية تم حوا األمين ) ( الحاضرايبيتوبات منزوعة ببتيدية تم حوا الحاضرايبيتوباتال أضداد عليها ال تتعرف أضداد عليها في CCPCCP تتعرف موجودة في وهي موجودة وهي

المسند بروتينات من المسند كثير بروتينات من كثير التحمل فقد على يدل األضداد هذه وجود التحمل ان فقد على يدل األضداد هذه وجود ان

للترجمة ) ( التالية السيترولينية للتعديالت للترجمة ) ( المناعي التالية السيترولينية للتعديالت المناعيااألغلب على ااألغلب محيطيا على محيطيا

الرومانويدي الداء في الرومانويدي الزليل الداء في الزليل

طبقات عدد طبقات زيادة عدد زيادة بالوحيدات بالوحيدات ارتشاح ارتشاح

تحت الطبقة تحت في الطبقة في , NK , DC , NK , DC البطانةالبطانةB , TB , T

الزليل امتدادات الزليل تبارز امتدادات تبارزالمفصل جوف المفصل الى جوف الى

( ( PanusPanusالسبل) السبل) األوعية في األوعية تكاثر في تكاثر

Absence of Signal 2

Activation

Clonal Anergy or Deletion

TCR MHCAPC

Tolerance

T Cell

TCR MHC

APC

Signal 1 + Signal 2

B7

T Cell

cytokines

CD28

المساعدة التائية الخاليا المساعدة تنظيم التائية الخاليا تنظيم

Tolar, J. et al. N Engl J Med 2004;351:2839-2849

Roles of RANK, RANKL, and Osteoprotegerin in Osteoclast Differentiation and Function

الداء في الداء السيتوكينات في السيتوكيناتالروماتويديالروماتويدي

واحد تأثير من أكثر سيتوكين كل واحد ل تأثير من أكثر سيتوكين كل ل واحد سيتوكين على تعتمد التهابية مرحلة واحد اليوجد سيتوكين على تعتمد التهابية مرحلة اليوجد

النوى تفعيل تفعيل النوى عديدات عديدات النوى عديدات و البالعم النوى تلتهم عديدات و البالعم مما تلتهم المعقدات مما هذه المعقدات هذه

إلى : يقود و النوى عديدات إلى :يفعل يقود و النوى عديدات يفعلاليحلولية تحرير تحرير اليحلولية األنظيمات - األنظيمات - اليستاز ) اليستاز )

المحايدة- ( . البروتياز المحايدة- ( . كوالجيناز البروتياز كوالجيناز فعالة ظهور ظهور متوسطة أوكسيجينية فعالة مشتقات متوسطة أوكسيجينية مثل مثل مشتقات

األوكسجين أكسيد األوكسجين فوق أكسيد فوق تهيئها و المجاورة األنسجة تخرب المواد تهيئها هذه و المجاورة األنسجة تخرب المواد هذه

مثبطات بإشباع ذلك يكون قد و البروتياز مثبطات لفعل بإشباع ذلك يكون قد و البروتياز لفعلالبروتياز .البروتياز .

المعالجةالمعالجة

إن األهداف األساسية في عالج الداء إن األهداف األساسية في عالج الداء –الروماتويدي هي :الروماتويدي هي :

تخفيف األلم .تخفيف األلم .--تأخير ترقي اإلصابة .تأخير ترقي اإلصابة .--المحافظة على أو إعادة القدرة المحافظة على أو إعادة القدرة --

الوظيفيةالوظيفية

لمعالجةلمعالجةاا هدف باتجاه هدف المعالجة باتجاه المعالجة قليلة فعالية أو الهجوع هو قليلة الهدف فعالية أو الهجوع هو الهدف الحازم الحازم الضبط الضبط الباكرة الباكرة المعالجة المعالجة

2.6-3.22.6-3.2Enter clinical data to calculate the Disease Activity Score

DAS28 Calculator v1.1-beta

by Alfons & Michiel

Clinical variable Valuetender joint count )0-28( 28swollen joint count )0-28( 28 DAS28 9.07ESR )mm/hr( 100VAS general health patient )mm( 100 DASCRP 5.594862

CRP mg/liter

اإلنذار سوء اإلنذار عالمات سوء عالمات المخاتل المخاتل البدء البدء المتقدم المتقدم العمر العمر األنثوي األنثوي الجنس الجنس الرثيانية الرثيانية العقد العقد

اإلنذار سوء اإلنذار عالمات سوء عالمات الدم فقر الدم شدة فقر الصفيحات شدة زيادة الصفيحات و زيادة و الرثياني العامل عيار الرثياني ارتفاع العامل عيار CCPCCPوو ارتفاع Mال عيار الM ارتفاع عيار C.R.PC.R.Pارتفاع إيجابية إيجابيةHLADR 4HLADR 4 األشعة على التآكالت األشعة ظهور على التآكالت ظهور

مضادات اإللتهاب مضادات اإللتهاب .. الالستيروئيديةالالستيروئيدية

تسكن ،و االلتهابية األعراض األدوية هذه تسكن تحسن ،و االلتهابية األعراض األدوية هذه تحسنالحرارة تخفض ،و الحرارة األلم تخفض ،و األلم

المرض سير من تغير المرض ال سير من تغير ال ،آلخر مريض من لها االستجابة آلخر، تختلف مريض من لها االستجابة تختلف إلى إلى تحتاج الى 55--33تحتاج لتصل النصف حياة الى أضعاف لتصل النصف حياة أضعاف

عالجي عالجي مستوى مستوى

األدوية المضادة لاللتهاب غير األدوية المضادة لاللتهاب غير الستيروئيدية التأثيرات الستيروئيدية التأثيرات

الجانبيةالجانبيةالمعدي – المعدي األلم ..األلم التهاب المعدة النزفي. التهاب المعدة النزفي. – تفعيل القرحات الهاجعة أو نزفها. تفعيل القرحات الهاجعة أو نزفها.– إحداث قرحة جديدة. إحداث قرحة جديدة. –

األدوية المضادة لاللتهاب غير األدوية المضادة لاللتهاب غير الستيروئيدية التأثيرات الستيروئيدية التأثيرات

الجانبيةالجانبيةتحريض نوبة ربو في المستعدين تحريض نوبة ربو في المستعدين –تمنع التصاق الصفيحاتتمنع التصاق الصفيحات– حبس الماء و الملح حبس الماء و الملح–إصابة كلويةإصابة كلوية– التهاب كبد دوائي التهاب كبد دوائي–

تركيب أدوية مضادة تركيب أدوية مضادة 22للسيكلوأوكسيجينازللسيكلوأوكسيجيناز COX2COX2

الستيروئيداتالستيروئيدات:: المرض سير في تأثيرها يؤكد لم فعالة التهاب المرض مضادات سير في تأثيرها يؤكد لم فعالة التهاب مضادات

يستعملون اللذين المرضى أن يشير ما هناك أن يستعملون إال اللذين المرضى أن يشير ما هناك أن إالتترقى اإلصابة بدء في الستيروئيدات من صغيرة تترقى مقادير اإلصابة بدء في الستيروئيدات من صغيرة مقادير

المجموعة من أقل بشكل لديهم الشعاعية المجموعة اإلصابة من أقل بشكل لديهم الشعاعية اإلصابةالمقارنة.المقارنة.

, عندما و المفصلية خارج اإلصابات في عادة , تستعمل عندما و المفصلية خارج اإلصابات في عادة تستعملالعجز كذلك و ً شديدا األلم العجز يكون كذلك و ً شديدا األلم يكون

أو مفصل في موضعي كحقن ً جدا مفيدة أو الستيروئيدات مفصل في موضعي كحقن ً جدا مفيدة الستيروئيداتملتهب وتر أو ملتهب محفظة وتر أو محفظة

( كبيرة وريدية بجرعات استعمالها كبيرة ) يكمن وريدية بجرعات استعمالها / 1515يكمن ميثل كغ / ملغ ميثل كغ ملغلمدة / يوم لمدة / بريدنيزولون يوم اإلصابات ( 33بريدنيزولون في متقطعة اإلصابات ( أيام في متقطعة أيام

الرثياني . األوعية التهاب بخاصة و ً جدا الرثياني .الشديدة األوعية التهاب بخاصة و ً جدا الشديدة

التأثيرات الجانبية التأثيرات الجانبية للستيروئيداتللستيروئيدات

الوجه البدريالوجه البدري

الشعرانية الشعرانية العد العد

التأثيرات الجانبية التأثيرات الجانبية للستيروئيداتللستيروئيدات عدم تحمل السكر عدم تحمل السكر –

الهشاشة الوعائية الهشاشة الوعائية– حبس الماء و الملح حبس الماء و الملح –وهن العظام.وهن العظام.–ضعف عضليضعف عضلي–

لستيروئيداتلستيروئيدات ااالزرقالزرق–الساد الساد – الورم الدماغي الكاذب الورم الدماغي الكاذب–

-تمنع التلقيح بالحمات الحية أو -تمنع التلقيح بالحمات الحية أو المضعفة .المضعفة .

األدوية المسببة لهجوع المرضاألدوية المسببة لهجوع المرض مؤكد رثياني بداء المصابين في األدوية هذه مؤكد تستعمل رثياني بداء المصابين في األدوية هذه تستعمل

الستيروئيدية غير لاللتهاب المضادة األدوية فشل الستيروئيدية بعد غير لاللتهاب المضادة األدوية فشل بعدخالل االلتهابية العالمات و األعراض تثبيط خالل في االلتهابية العالمات و األعراض تثبيط 88--66في

, األولى ,أسابيع األولى أسابيع

التخرب حدوث قبل األدوية هذه تستعمل أن التخرب يجب حدوث قبل األدوية هذه تستعمل أن يجبالذين المرضى في للتخرب المانعة لفعاليتها الذين المفصلي المرضى في للتخرب المانعة لفعاليتها المفصلي , و السابقة، األدوية مع إعطاؤها يمكن و لها , يستجيبون و السابقة، األدوية مع إعطاؤها يمكن و لها يستجيبون

خطيرة تكون قد جانبية تأثيرات األدوية خطيرة لهذه تكون قد جانبية تأثيرات األدوية لهذه

األدوية المسببة لهجوع المرضاألدوية المسببة لهجوع المرضالميثوتريكساتالميثوتريكسات–مضادات المالريامضادات المالريا– السالزوبيرين السالزوبيرين – اللوفلوناميد اللوفلوناميد–

)ازاثيوبرين )ازاثيوبرين -مثبطات المناعة األخرى-مثبطات المناعة األخرىلوكيران سيكلوسبورين(لوكيران سيكلوسبورين(

- المعالجات الحيوية- المعالجات الحيوية

الميثوتريكساتالميثوتريكسات بالمقادير الفولي لحمض مضاد مناعي مثبط هو بالمقادير و الفولي لحمض مضاد مناعي مثبط هو و

أسبوع/ ( 2525--7.57.5الموصوفة )الموصوفة ) أسبوع/ ( ملغ ملغ التحمل عدم ،أو الفم كقرحات هضمية التحمل أعراض عدم ،أو الفم كقرحات هضمية أعراض

الهضمي،الهضمي، كبدية كبدية إصابة بإيقاف إصابة تتراجع بالجرعة عالقة بإيقاف ذات تتراجع بالجرعة عالقة ذات

. ً أحيانا كبدي تليف إلى تتطور قد أنها إال عادة .المعالجة ً أحيانا كبدي تليف إلى تتطور قد أنها إال عادة المعالجة

دوائية رئة دوائية ذات رئة وقد ذات النفس، ضيق بالسعال،و وقد تتظاهر النفس، ضيق بالسعال،و تتظاهرالمعالجة . توقف لم إن التنفسي القصور إلى المعالجة . تتطور توقف لم إن التنفسي القصور إلى تتطور

لمثبطات الجانبية لمثبطات التأثيرات الجانبية التأثيراتالمناعةالمناعة

النقي النقي تثبيط تثبيط العادية االنتهازيةاالنتهازية األخماج األخماج العادية ،و ،و العقم العقم الصلع الصلع . الخباثات حدوث الخباثات . زيادة حدوث زيادة

المالريا المالريا مضادات مضادات الفم بطريق الفم وتستعمل بطريق بعد 00وتستعمل األدوية هذه بعد تؤثر األدوية هذه أسابيع أسابيع 66--44تؤثر

الرثياني للداء المضاد مفعولها و استعمالها، الرثياني من للداء المضاد مفعولها و استعمالها، من من أقلأقلمن. السابقة األدوية .مفعول السابقة األدوية مفعول

. الجلد تصبغ ،و األشعار لون زوال و الهضمي، التحمل الجلد .عدم تصبغ ،و األشعار لون زوال و الهضمي، التحمل عدم

النادرة من من الجانبية النادرة تأثيراتها الجانبية الشبكية تأثيراتها الشبكية إصابة في ) إصابة في ) أكثر أكثرباكرا ( تلحظ لم أن العمى إلى تؤدي قد التي باكرا ( الكلوروكين تلحظ لم أن العمى إلى تؤدي قد التي الكلوروكين

،العضلية العصبية العضلية، االعتالالت العصبية االعتالالت

بالكلوروكين بالكلوروكين اإلنسمام اإلنسمام

فاساالزينفاساالزينالسلالسل 33--22بمقدار بمقدار / خالل تأثيره يظهر و ، يوم / غ خالل تأثيره يظهر و ، يوم 44--22غ

و و أشهر الجانبية أشهر الجانبية تأثيراته ً تأثيراته نسبيا ً قليلة نسبيا قليلة هضمي تحمل وعدم هضمي غثيان تحمل وعدم غثيان عات عات اندفا جلديةجلديةاندفا الكريات كبير الدم فقر البيض، الكريات نقص كبير الدم فقر البيض، . .نقص

الحيوية الحيوية المعالجات المعالجات لالستجابات لة المعد العالجات من لالستجابات مجموعة لة المعد العالجات من مجموعة

المرضي االلتهابي االرتكاس في المرضي الحيوية االلتهابي االرتكاس في الحيوية التخرب تحسن قد و الشعاعي التخرب التخرب توقف تحسن قد و الشعاعي التخرب توقف

الموجودالموجود الثمن الثمن غالية غالية, خباثات ،تدرن خباثات ,أخماج ،تدرن أخماج

الحيوية الحيوية المعالجات المعالجات Anti TNF Anti TNF

( Remicade ,Etanrecept ,Adlimumab)( Remicade ,Etanrecept ,Adlimumab) IL-1ra (Anakinra),IL-1 inhibitor(IL-1 TRAP)IL-1ra (Anakinra),IL-1 inhibitor(IL-1 TRAP)

IL-6r inhibitor ( Tocilizumab)IL-6r inhibitor ( Tocilizumab) Abatacept (T cell costimulation modulator Abatacept (T cell costimulation modulator CTLA4 Ig)CTLA4 Ig)

Anti CD20 (Rituximab)B cell depleting agentAnti CD20 (Rituximab)B cell depleting agent Bilumumab(BLyS inhibitor) Bilumumab(BLyS inhibitor) • RANKL monoclonal antibodies (osteoclastic RANKL monoclonal antibodies (osteoclastic

inhibitor)inhibitor)

الفعاليةالفعالية

ACR 20,50,75 (HAQ) (improvement in ACR 20,50,75 (HAQ) (improvement in the first 2 plus 3 of the other 5)the first 2 plus 3 of the other 5)

swollen joint countswollen joint count Tender joint countTender joint count Physician assessment of global statusPhysician assessment of global status patient assessment of function, pain and patient assessment of function, pain and

global statusglobal status ESR or CRPESR or CRP DAS44 or DAS28DAS44 or DAS28

الرثياني الداء في الرثياني الجراحة الداء في الجراحة

) ( الرسغ نفق المضغوطة األعصاب الرسغ ) (تحرير نفق المضغوطة األعصاب تحرير المتمزقة األوتار المتمزقة إصالح األوتار إصالح المفصلية االنصبابات في الزليل الغشاء المفصلية استئصال االنصبابات في الزليل الغشاء استئصال

المعندة المعندة و اإلبهام، فحج مثل العظمية التشوهات بعض و إصالح اإلبهام، فحج مثل العظمية التشوهات بعض إصالح

الخلوعالخلوع المعند األلم حاالت في المفصل المعند تثبيت األلم حاالت في المفصل تثبيت. معينة حاالت في المفاصل معينة .استبدال حاالت في المفاصل استبدال

التهاب المفاصل المزمن الشبابي

التهاب المفاصل المزمن التهاب المفاصل المزمن الشبابيالشبابي

الشكل الجهازي داء ستيلالشكل الجهازي داء ستيل–الشكل قليل المفاصلالشكل قليل المفاصل–الشكل عديد المفاصلالشكل عديد المفاصل–التهاب المفاصل الممتدالتهاب المفاصل الممتد–التهاب لمفاصل الصدافي الشبابي التهاب لمفاصل الصدافي الشبابي –اعتالالت المفاصل الفقارية الشبابياعتالالت المفاصل الفقارية الشبابي–

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي الجهازيالجهازي

–10-20%10-20% يصيب اإلناث و الذكوربشكل يصيب اإلناث و الذكوربشكل –

متساويمتساوي

CJR Fever

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي الجهازيالجهازي

التهاب المصلياتالتهاب المصليات–اصابة الجهاز الشبكي البطاني.اصابة الجهاز الشبكي البطاني.–التهاب المفاصل-عديدة المفاصل -التهاب المفاصل-عديدة المفاصل -–

المفاصل الكبيرة والصغيرة - المفاصل الكبيرة والصغيرة - متناظرة -التخرب المفصلي متأخرمتناظرة -التخرب المفصلي متأخر

اصابة القميص العضلي الوعائي للعين اصابة القميص العضلي الوعائي للعين –نادرة .نادرة .

نقص التطور الجسدي والجنسينقص التطور الجسدي والجنسي–

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي -الجهازيالجهازي

هجمة وحيدة هجمة وحيدة –هجمات متكررة هجمات متكررة –استمرار التهاب المفاصل مع زوال استمرار التهاب المفاصل مع زوال –

األعراض الجهازيةاألعراض الجهازية

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي الجهازيالجهازي

ترتفع سرعة التثفل ترتفع سرعة التثفل - . .CCيزداد البروتين اإلرتكاسي يزداد البروتين اإلرتكاسي -تزداد الغلوبولينات المناعية و ينقص تزداد الغلوبولينات المناعية و ينقص -

األلبومين .األلبومين .عادة عادة أضداد النوى و العامل الرثياني أضداد النوى و العامل الرثياني -

. .سلبيةسلبية

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي الجهازيالجهازي

فقر دم معتدلفقر دم معتدل–تزداد العدالت.تزداد العدالت.–تزداد الصفيحاتتزداد الصفيحات- .. الفيريتين الفيريتينيرتفعيرتفع-

-

اإلختالطاتاإلختالطات

متالزمة تفعيل البالعات

الداء النشواني الداء النشواني الثانويالثانوي

متالزمة تفعيل البالعاتمتالزمة تفعيل البالعاتحرارة مستمرة حرارة مستمرة –اعتالل دماغاعتالل دماغ–التهاب رئةالتهاب رئة–طفح حماميطفح حمامي–ضخامة كبد و طحال و عقد لمفاويةضخامة كبد و طحال و عقد لمفاوية–

متالزمة تفعيل البالعاتمتالزمة تفعيل البالعاتنزوفنزوف–تنقص الكريات البيض أو تبقى سويةتنقص الكريات البيض أو تبقى سوية–تنقص الصفيحاتتنقص الصفيحات–يظهر فقر دم شديديظهر فقر دم شديد–ترتفع خمائر الكبدترتفع خمائر الكبد– يتطاول زمن البروترومبين - ينقص الفيبرنيوجين يتطاول زمن البروترومبين - ينقص الفيبرنيوجين–

و تبقى سرعة التثفل سوية و تبقى سرعة التثفل سوية -تبدي خزعة نقي العظام أو األنسجة األخرى -تبدي خزعة نقي العظام أو األنسجة األخرى –

بلعمة الكريات الحمر. بلعمة الكريات الحمر.

تفعيل تفعيل معالجة متالزمة معالجة متالزمة البالعاتالبالعات

تعديل اضطراب التخثرتعديل اضطراب التخثر اعطاء الستيروئيدات اعطاء الستيروئيدات

السيكلوسبورين السيكلوسبورين

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي القليل المفاصلالقليل المفاصل

مفاصل. مفاصل.55تصيب أقل من تصيب أقل من – ذو البدء الباكر ,اصابة ذو البدء الباكر ,اصابة IIالنمط النمط –

القميص العضلي الوعائيالقميص العضلي الوعائي ذو البدء المتأخر ,التهاب ذو البدء المتأخر ,التهاب IIIIالنمط النمط –

الفقارالمقسط.الفقارالمقسط.

المظاهر خارج المفصليةالمظاهر خارج المفصلية

التهاب القزحية و الهدابىالتهاب القزحية و الهدابىاضطرابات النمواضطرابات النمو

التهاب المفاصل الشبابي التهاب المفاصل الشبابي العديد المفاصلالعديد المفاصل

يصيب هذا الشكل المفاصل السريعة النمو. يصيب هذا الشكل المفاصل السريعة النمو. –تصاب فيه المفاصل الصغيرة لليدين تصاب فيه المفاصل الصغيرة لليدين – إصابة المفاصل بين السالمية البعيدة في إصابة المفاصل بين السالمية البعيدة في –

1010 % % العمود الرفبي العمود الرفبي –بحة بحة – األعراض العامة األعراض العامة–