הגישה הקוגניטיבית דינאמית- בדרך אל ההחלמה

ד"ר נעמי הדס לידורהכינוס הרביעי של לימודי התעודה

2005

מה תשמעו בהרצאה זו?

על תפיסת ההחלמה בבריאות הנפש•על התפיסה הקוגניטיבית בבריאות הנפש•על הגישה הקוגניטיבית דינאמית בבריאות הנפש•הקשר בין מרכיבי ההחלמה ומרכיבי התיווך •

בגישה הקוגניטיבית דינאמיתמהמחקר בגישה הקוגניטיבית דינאמית בשיקום •

בקהילהמחסומים בדרך לאימוץ הגישה הקוגניטיבית•

הגדרה - החלמהתהליך שבאמצעותו אנשים בעלי נכויות נפשיות בונים מחדש גשרים לעצמם, לחברה, לסביבתם ולעולמם

הרוחני, תוך התמודדות עם תוצאות הסטיגמה הקיימת סביבם.

זהו תהליך של העצמה אישית, תהליך של הטמעת עמדות, רגשות, תפיסות ואמונות של האדם כלפי עצמו, כלפי

אחרים וביחס לחיים באופן כללי.

תהליך של התחדשות, התגלות ושינוי. החלמה כרוכה בתהליכים פנימיים ואמוציונאליים עמוקים הדורשים

שינוי בתפיסה העצמית. החלמה אין פירושה שהמוגבלות נעלמת, אלא שמתרחשת בנייה של זהות

.אישית, וחברתית מתוך הכרה במגבלות

מספר מלים על החלמה בבריאות הנפש ?

החלמה היא תהליך ולא תוצאה•החלמה היא תהליך ייחודי, ארוך ולא ליניארי.• חזרה למצב בו אדם היה לפני תחילת אינההחלמה •

מחלתו, והיא גם לא הפסקת המחלה.החלמה אינה מתייחסת רק למחלה ולסימפטומים שלה•

החלמה מתייחסת ליכולת האדם לבחור ולבנות מחדש עתיד בו הוא משתייך לחברה הרחבה

למרות מגבלותיו

National Research Project for the Development of Recovery Facilitating System Performance Indicators - 2002

החלמה של אינדיבידואלים החלמה מאפיינים של אינדיבידואלים מאפיינים() , וכוללניות, משמעות מטרה תקווה

החלמה של סביבתיים החלמה מאפיינים של סביבתיים מאפיינים , , פעילויות חברתיים קשרים בסיסיים משאבים

, פורמאלית, ועזרה חברות תמיכה (משמעותיות וסביבתו האדם בין אינטראקציונלים וסביבתו מאפיינים האדם בין אינטראקציונלים מאפיינים

) , , , תקווה) עצמאות העצמה בחירה

מהי קוגניציה?

יכולתו של הפרט לרכוש ולעשות

שימוש בידע פנימי וחיצוני לשם

הסתגלות לסביבתו בהתאם לנטיותיו וליכולתו

2004הדס לידור ,

למה מאמצים היום יותר ויותר את הגישה הקוגניטיבית ?

העולם המודרני מאופיין בשינויים רבים ומהירים•האמונה שבבסיס ההסתגלות לשינויים נמצאת •

החשיבההמחקרים שמצביעים על שינויים מבניים במוח •

הנוצרים בעקבות התערבות קוגניטיביתהאמונה שבבסיס פגיעות הנפש נמצאת הלקות •

הקוגניטיביתהקשר בין מיומנויות חברתיות- תפקודיות •

לקוגניציה

20מה עוד קורה היום שלא קרה לפני שנה?

בעבר מחלות הנפש נתפסו כמחלות חשוכות •מרפא שגורמות להתדרדרות הדרגתית ועקבית

מחלימיםהיום יודעים שלמעלה מחמישים אחוז •או משתפרים משמעותית ממחלות נפש חמורות

פיתוחים במחקר הפרמקולוגי שמקצר אשפוזים, •ומפחית תופעות לוואי של תרופות

שינויים חברתיים: מדיניות האל מיסוד, חקיקה •התנועה הצרכניתבתחום בריאות הנפש,

פיתוח טכנולוגיות נירו פסיכיאטריות קוגניטיביות•

מחקרים שמקשרים בין קוגניציה למחלת הנפש

הקשר בין הלקות הפסיכיאטריות למוקדים מוחיים• (( Goldberg et al,1987 , Teske (1993 ,Allen) הקשר בין הלקות הקוגניטיבית להתנהגות•

1992, 1995, Kaplan ,Sadock & Grebb , Penny, Mueser & North 1995, Addington 1999(

יעילות של התערבויות קוגניטיביות שונות בתהליכי • , הדס Penades, et al,2003) השיקום וההחלמה

) Silverstein,Menditto,Stuve, 2001,2001לידור

הגישה הקוגניטיבית דינאמית

- ביכולתו המבנית של האדם להשתנות האמונה•בכל גיל ובכל מצב

כוונה - ההתנסות בלמידה מתווכת: הגישה•והדדיות, העברה, משמעות ומסוגלות

האבחון הדינאמי, העשרה כלי ההתערבות-•אינסטרומנטלית, אירועי חיים , קריאה כתיבה וכלים

נוספים, הטרוגניות, מגוונות, מעוררות ומאפשרות - סביבות•

השתלבות בתוכן.

DCI האמונה שבבסיס ה –הלמידה היא המפתח של האדם להתמודדות •

אופטימאלית ולהסתגלות בסביבות חיים שונות על פי רצונו וצרכיו

אנו מאמינים שהאדם הוא יצור משתנה, שמסוגל •להשתנות ולשנות את עצמו על פי רצונו ובהתאם

להחלטותיובשינוי קוגניטיבי אין הכוונה לרכישת מלים חדשות •

ואף לא לרכישת מיומנויות מורכבותשינוי קוגניטיבי הוא שינוי במבנה החשיבה- היווצרות •

תנאים הדרושים כדי לרכוש מילים חדשות, מיומנות חדשה- דברים חדשים שלפני כן לא עלו על דעתנו

DCI מטרות ה –

להתערבות הקוגניטיבית דינאמית שלש מטרות על:

הרחבת יכולת הלמידה של האדם• )מתמודד, משפחה, איש מקצוע, אחר)

הרחבת מגוון הצרכים של הלקוח•הפיכת הלקוח למתווך עצמאי בשביל עצמו•

עקרונות כלליים

מטרות ההתערבות נבחרות בשיתוף בין •המתערב ללקוח

ההתערבות )כלים ומהלך) נבנית על פי צרכיו, •רצונותיו ובחירתו של הלקוח

הלקוח מקבל הסבר כל הזמן על בחירת הכלים •ודידקטיקת ההתערבות.

תוכנית ההתערבות היא קו המתאר לנעשה בגוף •הפגישה...המטרות, הגישות והכלים משתנים

באופן דינאמי בהתאם למצבו של האדם ובחירתו

עקרונות כלליים

האבחנה אינה הקריטריון היחיד או המרכזי •בשיקול הדעת הקליני

אין גבול מוגדר )בתוכן ובזמן) בין האבחון •להתערבות

מוטיבציה הינה תוצר של יכולת. חסר בה הנה •תוצר של הערכה עצמית נמוכה ו/ או מחסור

במיומנויות ואסטרטגיותיש להתמקד בחיובי, בקיים, בעוצמה- ולחזקם•

תחומי ההתערבות

באופן כללי ההתערבות מתייחסת למרכיבי: •קוגניציה, רגש והתנהגות

למטה קוגניציהההתערבות כוללת התייחסות •דרך מרכיב העברה בתיווך אל תחומי חיים שונים,

אל העיקרון ומהעיקרון. שעולים מקבלים התייחסות רגשייםנושאים •

ישירה ומכוונת בגישה קוגניטיבית ועם עקרונות התיווך- מהאירוע , ע"י ריחוק, הרחבה וחזרה אליו.

מבנה וסביבת ההתערבות

ההתערבות היא מערכתית ומשתפת את כל האנשים •הקשורים בלקוח, לשם כך נדרשת הכרות של כל

הגורמים עם עקרונות התיווךההתערבות פרטנית או בקבוצה עפ"י עקרונות הטיפול •

הקוגניטיבי דינאמי ובאמצעים שוניםסביבת ההתערבות צריכה להיות הטרוגנית, בעלת •

מודלים שונים ללמידה ולהסתגלות, מעוררת רצון להשתייכות, וצורך להשתנות כדי להשתייך/ להישרד

בה ומאפשרת למידה.

ההחלמה והקוגניציה

ההחלמה הוא תהליך של התחדשות, התגלות •ושינוי. כרוכה בתהליכים פנימיים ורגשיים עמוקים

הדורשים שינוי בתפיסה העצמית. החלמה אין פירושה שהמוגבלות נעלמת, אלא שמתרחשת

בניית זהות אישית, וחברתית מתוך הכרה במגבלות

הגישה הקוגניטיבית מאמינה שהאדם הוא יצור •משתנה, שמסוגל להשתנות ומסוגל לשנות את

עצמו בסביבתו על פי רצונו ובהתאם להחלטותיו, באם יינתנו לו התנאים המתאימים לכך )התיווך(

החלמה-מרכיבים מרכזייםDavidson & Strauss, 1995

DCI-התערבות קוגניטיבית

דינאמית

כוונה והדדיותכוונה

תיווך להתמודדות תפיסה זמןבאתגרים: ציפייה לחדש

ולמורכב

העברה ומשמעותמשמעות

מסוגלותדו קיום בין יכולת להפרעה

הקשר החלמה קוגניציה

הגישה הקוגניטיבית דינאמית

הרחבת יכולת הלמידה

הרחבת יכולת הבחירה

בדרך אל ההחלמה

Intentionalityכוונה

יכולת האדם להגדיר ולקבוע מטרות להשגה.•ולקבוע עדיפויות ואמצעים על מנת היכולת לתכנן•

להגיע למטרה.ב”תוכניות” של היכולת להיות עסוק באופן עקבי•

החיים. מסוגלות לבנות תחושה של עתיד.•האדם כפועל, מקבל החלטות, בוחר בין •

אלטרנטיבות ונע לעבר עתיד שעשוי להיות שונה .מההווה ומהעבר

החלמה

כוונה והדדיות על פי הגישה הקוגניטיבית דינאמית

לא יתרחש תיווך אם לא תהיה בסיטואציה •הלימודית כוונה והדדיות

החובה של המתערב לבחור/ להגדיר כוונה/ •מטרה כך שתהיה מוסכמת וברורה, תחדור אל

הלומד ותובן על ידו.ההדדיות: המלמד פועל והלומד מגיב, משדר •

סימנים שהוא אמנם מתייחס ומבין את פעילות המלמד.

DCI

Temporality תפיסת הזמןהיכולת של האדם לקבל פרספקטיבה נכונה •

ביחס לאירועי חייולא לעסוק רק באירועים ובתקופות של •

"דריכה במקום"רגע בחיי האדם הוא רק "תמונה" אחת •

ב"סרט" ארוךהמחלה נתפסת כאחד מאותם אירועים •

איומים עמם נפגש האדם במהלך חייו

החלמה

תיווך להתמודדות באתגרים: ציפייה לחדש ולמורכב

ישנם אנשים שבעמדם לפני אפשרויות שונות הם •בוחרים להתמקד באפשרות הפסימית.

הבחירה באלטרנטיבה הפסימית הולכת על בטוח, אך •מביאה את האדם לפסיביות , הוא לא מאמין בסיכוי

ולכן לא בשינוי...התיווך לבחירה אופטימית מחייבת ראייה מורכבת של •

אירועי חיים,חיפוש אחרי אירועים כאלו ואחריםבתיווך להתמודדות באתגרים יש עבודה על הסתכלות •

על אותו מצב מנקודות מבט שונות, או בדיקת מקומו של אירוע חיים קשה בתוך מכלול האירועים השונים

בחיים.

DCI

Meaning משמעות

אירועי החיים וחוויותיו אינם יותר מקוטעים, אלא •מתחברים למסגרת כוללנית ואחידה.

יכולת האדם לארגן מחדש את תפיסתו את עולמו •ואת עצמו.

בנייה קוהרנטיות ורציפה של אירועי חיים שונים.•היכולת לבנות חיים שיש בהם משמעות, עקביות •

והמשכיות.

החלמה

העברה

העברה היא הרחבת המטרה של פעילות •הגומלין אל מעבר למצב שבו היא מתרחשת

ולמושאה

אפיון זה הופך את ההתנסות בלמידה מתווכת •לדגם, שבאמצעותו יכול הלומד ללמוד עקרונות

התנהגותיים, שישמשו אותו במצבים אחרים, כשיעמוד מול מציאות שיש בה גירויים שונים

ללא עזרת המתווך

DCI

דרכים ליצירת העברה

קישור פעולה או אירוע לפעולות ולאירועים •אחרים המרוחקים במרחב או בזמן

יצירת צורך להבין ולנמק: סיבה לאירוע, בחירת •אסטרטגיה

הבנת הקשר בין הפעילויות•פיתוח מיומנויות וכשרים כמו השוואה, הבחנה, •

אנאלוגיה או חשיבה ברצף

דרכים ליצירת העברה

למד את הלקוח שלך על מבנה המח•למד את הלקוח שלך איך אנחנו לומדים•שתף את הלקוח שלך בבחירת המטלה או בסיבה •

לבחירת המטלה על ידךספר ולמד אותו את הדידקטיקה בה אתה •

משתמש כדי ללמד אותו, כדי שיבין את העיקרון ויוכל בהמשך להשתמש בו בתחומים אחרים בחייו

הפוך אותו ללומד שותף ומבין דרך מטה-קוגניציה•

משמעות

הענקת משמעות רגשית וערכית לתכנים •ולפעילויות המתווכים ללומד.

המטרה היא ליצור אצל הלומד מוטיבציה או •נכונות ללמוד ולהשתנות

דרכים ליצירת משמעות

חיפוש תוכן אוטנטי לחיי הלומד )הכנה לקראת לימודים)•"אם תסיים את שתי העבודות הללו תוכל לעבור לשנת •

הלימודים הבאה""זה חשוב לי כי..."•שימוש בהבעות פנים או בשפת הגוף•הדגמות•הדגשה והגדרה של רגשות כלפי העשייה•יצירת ציפייה חדשה ואופטימית אם תסיים מהר לסדר •

את המטבח יהיה לנו זמן לצאת הערב לסרט

Coexistence of Competence and Dysfunctionדו-קיום בין יכולות והפרעות.

היכולת לחיות עם נוכחות של כוחות ויכולות •מצד אחד וחולשות וחסכים מצד שני

היכולת להיות מעורב בכמה פעילויות •הנותנות ביטוי לדואליות

אבחון פסיכיאטרי לא מנבא תוצאות •שיקומיות מכוון שנדיר שהאדם מארגן את

חייו ומתנהג רק על פי מצב מחלתו.

החלמה

מסוגלותתחושת המסוגלות שלי היא תחושתי והערכתי •

את יכולתי ואי יכולתי.יכולת היא כל מה שאנו עושים היום, כל מה •

שעשינו בעבר וכל מה שבאפשרותנו לעשות בעתיד .

תחושת מסוגלות תואמת היא מרכיב חשוב •בדימוי העצמי שלי.

לא תמיד עומדת תחושת המסוגלות ביחס ישר •למסוגלות עצמה

DCI

דרכים ליצירת תחושת מסוגלות

דאגה לכך שהלומד יתנסה בחוויות של הצלחה:•א. בחירת מטלות תואמות ליכולתו ודאגה לכך

שיש לו את האסטרטגיות והגישה המאפשרות התמודדות עם המטלה

ב. יזימת תנאים או מצבים בהם הלומד יצטרך להתמודד עם משימות לא מוכרות לו אך

אפשריות לגישה ולפתרון.ג. המטלה חייבת להיות מדורגת מובנת ומובנת

דרכים ליצירת תחושת מסוגלות

יש לפרש ללומד את הישגיו והצלחותיו בצורה •קונקרטית שיוכל להבין ולחזור עליהן במצבים

אחרים:. יש להדגיש את התהליך ולא רק את התוצאהא

ב. יש לכבד את המאמץ ג. יש לתת פידבק מיידי וקונקרטי

ד. יש להסביר את ההצלחה ולא רק את הכישלון: הצלחת לצייר את...כי....על ידי....

מחקר בארץ

יעילות ההתערבות הק.ד. עם אנשים עם מחלה נפשית בקהילה

נעמי הדס לידורשלושים משתקמים בקהילה שקיבלו כשנה •

טיפול קוגניטיבי דינאמי מול שלושים אחרים )קבוצת בקורת) שקיבלו טיפולים שונים

שנהוגים ביחידת השיקום.הטיפולים נעשו אינדיבידואלית וקבוצתית •

פעמיים בשבוע על ידי מרפאות בעיסוק ומורים

השערת המחקרלאחר שנת התערבות יהיה הבדל מובהק •

בין שתי הקבוצות בשלושת התחומים:הקוגניטיבי•

התפקודי•התפיסה העצמית•

נערכו אבחונים לפני תחילת ההתערבות ובסופה בשלושת התחומים .

.אחרי חצי שנה סטאטוס תעסוקה ומגורים

תוצאות

נמצא הבדל מובהק בכל המרכיבים •הקוגניטיביים שנבדקו לטובת קבוצת המחקר.

נמצא הבדל מובהק בסטאטוס המגורים •ובסטאטוס התעסוקה בקבוצת המחקר לעומת

קבוצת הביקורת חצי שנה מיום סיום ההתערבות.

לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות •בתפיסה העצמית

הקשר בין התערבות קוגניטיבית למיומנויות חברתיות- ורד שפיר קיסר

מדגם •-23 נבדקים. בגילאים 28במחקר השתתפו •

, הסובלים מסכיזופרניה מגיל ההתבגרות 37ונמצאים ברמסיה בתהליך של שיקום מקצועי

בקהילה. הנבדקים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות •

קבוצת המחקר )התערבות קוגניטיבית) וקבוצת הביקורת התערבויות שונות

מטרת המחקר

מחקר זה הוא מחקר •נוסף הבא לבחון את

השפעת הטיפול הקוגניטיבי על גורמים

תפקודים שונים.

השערות

ימצא הבדל בין קבוצת המחקר לקבוצת •הביקורת ביכולת התקשורת והאינטראקציה,

לטובת קבוצת המחקר.ימצא הבדל בין קבוצת המחקר לקבוצת •

הביקורת בכל המרכיבים הקוגניטיביים שנבדקו:זיכרון, תפיסה חזותית,וחשיבה לוגית.

יימצא הבדל בין שתי הקבוצות במצב •התעסוקתי של האדם לפני תוכנית ההתערבות

ולאחריה.

השוואה במצב התעסוקתי אחרי ההתערבות בין שתי הקבוצות

קבוצת ניסויקבוצת ביקורת

6.70%0.00%

93.30%

7.70%

61.50%

30.80%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

ללא שינוי תעסוקתי התקדמות במצב התעסוקתי ירידה במצב התעסוקתי

חשיבות המחקרים

ייחודו של מחקר זה בכך שהוא מראה שיפור •קוגניטיבי ממשי באוכלוסייה שהיה מקובל לחשוב

עד עתה שהיא בירידה קוגניטיבית מתמידה, ויותר מזה שירידה זו היא חלק ממהלך המחלה

כמו כן חשוב לציין בשני המחקרים את •ההתקדמות התפקודית הממשית שנמצאה

בסטאטוס המגורים והעבודה התקדמות המבטאת יכולת של העברה אצל הצרכנים

לתחומי חיים שונים.

:המלצות קליניות

שילוב ההתערבות הקוגניטיבית דינאמית •בצורה קבועה ואימננטית בטיפול השיקומי.

הכשרת הצוות של יחידת השיקום כולו •בעקרונות הגישה .

יצירת סביבות מגוונות ומדורגות בתעסוקה , •חברה ומגורים כדי לאפשר לאדם שמתקדם

בתהליך הקוגניטיבי לממש התקדמות זאת בחיים ממש

ולמרות הכל-מחסומים לאימוץ הגישות

הקוגניטיביותהגישות הקוגניטיביות בשילוב עם תפיסת •

ההחלמה דורשות מכל העוסקים במלאכה לשנות את אמונתם, תפיסתם לתפיסה שהאדם

עם המגבלה יכול ללמוד ולהשתנות מהותיתהדרישה בהכשרה משמעותית ובמקצועיות כדי •

לעבוד בדרך קוגניטיביתהחשש מפני החדש והלא מוכר. נאחזים •

בטכנולוגיות ידועות גם אם אין עליהן הוכחות .EBP)מבוססות שהן יעילות )

ולמרות הכל-מחסומים לאימוץ הגישות

הקוגניטיביותהגישות החדשות, ההחלמה והקוגניציה, שמות •

את הצרכן/המתמודד/ המחלים במרכז.

גישות אלה משנות את פני המפה של בריאות •הנפש. קביעת המדיניות לגבי המשאבים

הפורמלים ואלה שאינם פורמלים לגבי מוקדי הכוח עוברים מהארגונים הגדולים אל

הצרכנים.