Возможности оказания Возможности оказания помощи желающим помощи желающим

отказаться от куренияотказаться от курения Гамбарян Маринэ Генриевна

вед.н.с. ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

<=40

<=34

<=28

<=22

<=16  Нет данныхЕвропейский регион - 29,3

Распространенность регулярного курения среди

взрослого населения (%)

Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опросвзрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009 г

РОССИЯ: 39,4Мужчины: 60,7Женщины: 21,7

Основные положения РКБТ ВОЗ: роль системы здравоохранения

Ценовые и налоговые мерыНеценовые меры по сокращению спроса на табак:

Защита от воздействия табачного дыма; Регулирование состава табачных изделий; Регулирование раскрытия состава табачных изделий; упаковка и маркировка табачных изделий; Запрет рекламы, стимулирования продажи и спонсорства табака; Просвещение, подготовка и информирование населения; Меры по сокращению спроса, путем

снижения табачной зависимости и прекращения употребления табака

Положения, регламентирующие сокращение спроса на табак

20091989

Ситуация в России: времена не меняются

В возрасте 25-64 лет 1989* 2009**Курило мужчин 51% 65%

женщин 12% 25%Хотели бы бросить 79% 60%С помощью врача 53%Обратились за помощью/ попытались 41% 30%

* Чазова Л.В., Александров А.А., Калинина А.М ГНИЦ ПМ МЗ РФ, 1996

** Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009

Неудовлетворенная потребность

53% из числа курящих или 69% из числа желающих бросить курить нуждаются в медицинской помощи, что свидетельствует о неудовлетворенной потребности в профилактической помощи в системе здравоохранения.

Как помочь пациентам в преодолении курения…

Медработники должны сами начинать диалог…

«Врачи обучены реагировать на жалобы пациента, но пациенты редко жалуются на болячки, которых у них еще нет»

from Cohen SJ, Halvorson HW, Gosselink CA. Changing physician behaviour to improve disease prevention. Prev Med 1994; 23:284-291

Готовы ли медики возглавить борьбу с курением?

в России курит 41% мужчин и 15% женщин - медиков, в Эстонии – 42%, в Молдавии – 44%, в Болгарии – 52%. в США курят только 3% врачей

Врачи ориентированы на лечение заболеваний, вызванных табакокурением, а не на прекращение курения пациентов – в 54,6% случаев обращений медики не спрашивают о факте курения*.

* Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опросвзрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009 г

Профилактика и лечение табакокурения – есть профилактика хронических

неинфекционных болезней Результаты популяционного

многоцентрового исследования РОСЭПИД (3771чел)

У регулярных курильщиков

риск развития сердечно – сосудистых болезней в 3 раза выше чем у никогда не куривших риск развития хронических респираторных болезней выше в 10 разСтаж курения увеличивает риск развития сердечнососудистых и хронических респираторных болезней, включая комбинированную патологию

Профилактика должна быть активной

По данным РОСЭПИД, 65,6% посетителей поликлиники страдали сердечно - сосудистыми болезнями, а 21,9% - ХОБЛ, при этом 50,9% не имели ранее диагноза респираторной патологии (p<0.001).

Среди пациентов специалиста – кардиолога Московской поликлиники,

- у 77,6% пациентов выявлен высокий уровень холестерина и у 51% - впервые,

- у 94,8% пациентов обнаружены обструктивные нарушения респираторной функции средней и тяжелой степени, и 58,8% - впервые.

Реализация помощи желающим избавиться от

табачной зависимостиВмешательства по преодолению курения и профилактике болезней связанных с курением:

В первичном звене здравоохранения/неорганизованное население- Участковые врачи- Кабинеты/отделения медицинской профилактики- Центры медицинской профилактики- Специализированные приемы/кабинеты по отказу от курения

В организованных коллективах- Цеховые терапевты- Отделения медицинской профилактики в поликлиниках- Специализированные приемы/кабинеты по отказу от курения

Комплексный подход к организации помощи

курящим в ЛПУ

Политика

Образование

Лечение курения

Просвещение

Создание среды, свободной от табачного дыма

− запрет на курение в ЛПУ

− стимулирование курящего персонала отказаться от курения

Система отчетности и контроля

Применение системы регистрации курения

Плановое лечение табачной зависимости

Стимулирование населения к отказу от курения

Поощрение персонала, пациентов и их семьи и посетителей сделать свои дома свободными от табачного дыма

Обучение руководства и персонала ЛПУ внедрению антитабачной политики, и применению технологий лечения табачной зависимости

Организация помощи курящим Организация помощи курящим в ЛПУ в ЛПУ

Участковые врачи ВОП Специалисты

Центр здоровья

КДО, регистратура

Организованные коллективы/ диспансеризация

Кабинет/ отделение медицинско

й профилакти

ки

Специализированная помощь

Создание системы регистрации обеспечитобеспечитАктивное выявление

курящих и их регистрацияАктивное выявление факторов риска болезней, связанных с потреблением табакаОказание помощи курящим в преодолении табачной зависимости в плановом порядкеКонтроль и наблюдение

Основные направления помощи лицам, потребляющим табак в ЛПУ

Пример карты Пример карты регистрации регистрации

Организация помощи курящим Организация помощи курящим в ЛПУ в ЛПУ Участковые

врачи/СпециалистыЦентр здоровья−Выявление курящих − Регистрация− Выявление ФР− Информирование− НаправлениеКДО,

регистратура

Организованные коллективы/ диспансеризация−Информирование− Направление

Кабинет медицинской

профилактики

Специализированная помощь

− Активное выявление курящих и регистрация

- Активное выявление ФР- Краткое и/или

интенсивное консультирование

- Фармакотерапия

- Фармакотерапия

- Психотерапия- Рефлексотерап

ия

Отделение медицинской

профилактики−Информирование− Направление

−Диагностика курения

- Интенсивное консультирование

- Фармакотерапия- Школы

Профилактические технологии – возможности оказания помощи в

прекращении потребления табакаИндивидуальное и групповое поведенческое консультирование:

−краткое консультирование и− интенсивные поведенческие

вмешательстваПрименение современных медикаментозных и не медикаментозных средств лечения табачной зависимости«Школы здоровья» в системе работы поликлиник и в организованных коллективахСочетание вмешательств

методы самопомощи,

Индивидуальное поведенческое консультирование

групповые методы психологической поддержки / школы здоровья

гипнотерапия

аверсионная терапия

Методы лечения табакокурения

Медикаментозные Никотин заместительная терапия (НЗТ)Агонисты и частичные антагонисты никотиновых рецепторовПсихотропные средства

Не медикаментозныеМетоды рефлексотерапииИнтегрированные –/ КВЧ или миллиметрово- волновая терапия (МВТ)

Методы воздействия на табачную зависимость:

Методы поведенческой помощи:

Профилактическое Профилактическое консультирование и консультирование и

рекомендации – рекомендации – Краткое консультированиеКраткое консультирование

Stead LF, Bergson G, Lancaster T, Physician advice for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

Не пренебрегайте

кратким советом!

Помощь курящему – первый шаг навстречу: «просто спросить»!Стратегия краткого вмешательства – 5 «С»

Эффективностьтехнологии краткого

консультированияПрименение только краткого консультирования способен увеличить уровень отказа от курения до 3%.

Вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование в 1.7 раз выше, по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения.

Выявление риска развития болезней или самих болезней, связанных с курением у пациента способствует успеху: вероятность отказа у таких пациентов возрастает еще 1.7 раз, по сравнению с теми курильщиками, у кого патологии, связанной с курением пока не выявлено.

Раздача печатных информационных материалов или дальнейшее систематическое наблюдение, при применении краткого консультирования, могут достоверно увеличить вероятность отказа от курения еще в 1.4 раза.

Stead LF, Bergson G, Lancaster T, Physician advice for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

Эффективностькраткого консультирования в

отношении снижения смертности от болезней связанных с курением

Результаты изучения эффективности краткого консультирования, как единственного вида вмешательства, на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании среди курильщиков – мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней, показали, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц получивших краткое консультирование по отказу от курения:уровень общей смертности было ниже на 7%, уровень смертности от инфаркта миокарда было ниже на 13%, уровень смертности от рака легких – было ниже на 11%.

Rose G, Colwell L, Randomised controlled trial of anti-smoking advice: final (20 year) results Journal of Epidemiology and Community Health 1992; 46: 75-77

Уровень отказа от курения при кратком консультировании и при лечении в

специализированной клинике

Популяционный эффект краткого консультирования и лечения в специализированной клинике

Индивидуальное поведенческое (интенсивное) консультирование

Так называются более интенсивные, чем краткое консультирование индивидуальные вмешательства психологической поддержки (Counseling), с продолжительностью более 10 минут,предполагающие более одной встречи наедине с пациентом, сопровождающиеся динамическим наблюдением лично и по телефону.

Поведенческое консультирование: спросить и оценить

1. Спросить курит пациент или нет. Спрашивать и систематически выявлять всех курильщиков табака во время каждого их визита.

2. Оценить интенсивность, продолжительность, и начало курения: сколько курит сигарет в день, как давно, с какого возраста (пачка-лет).

3. Оценить степень никотиновой зависимости по тесту Фагестрема.

4. Оценить степень готовности отказаться от курения. 5. Оценить уровень социальной поддержки и барьеров

к изменению привычек поведения.6. Регистрировать документально результаты опроса

и назначения

Процесс отказа от курения: стадии поведения Курение (I)

Обдумывание решения отказа от курения (II)Решение попытаться отказаться от курения (III)Попытка отказаться от курения (IV)Действие: отказ от курения (V)Стойкое состояние не курения (VII)

Рецидив (VI)

Поведенческое консультирование:

посоветовать, помочь, проследить7. ПОСОВЕТОВАТЬ И ПОМОЧЬ отказаться от курения – с

учетом степени интенсивности курения, степени никотиновой зависимости и готовности к отказу от курения:

Подробно проинформировать о целесообразности прекращения курения Подробно рассказать о способах отказа от курения и методах самопомощиПомочь составить план действий – назначить цель, разобрать методы и тактику достижения отказа от курения, или назначить дополнительный визит для окончательного принятия плана действий и назначения терапии.Выбор метода леченияУстановление графика дальнейшего наблюдения

8. Контролировать и отслеживать выполнение плана действий, корректировать при необходимости, оценивать процесс и результаты лечения, корректировать при необходимости.

Эффективностьтехнологии индивидуального

поведенческого консультирования

По сравнению с кратким консультированием, при применении индивидуальных поведенческих консультаций вероятность отказа от курения возрастает в 1.4 разаНет достаточно доказательств того, что применение более интенсивных методов поведенческого консультирования способно увеличить эффективность вмешательства

Lancaster T, Stead LF, Individual behavioural counselling for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

Школы здоровья

Эффективность технологии «Школа здоровья»

Применение групповых занятий для преодоления табакокурения способно увеличить вероятность отказа от курения в 1.9 раз по сравнению с программами самопомощи.По сравнению с индивидуальным консультированием, превосходство групповых занятий по преодолению табакокурения не доказана.1,2

Также недостаточно доказательства тому, что групповые занятия в сочетании с другими формами терапии как индивидуальное консультирование или никотин -заместительная терапия увеличивают их эффективность.

1) Stead LF, Lancaster T, Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 2

2) Ramos et al. Effectiveness of intensive group and individual interventions for smoking cessation in primary health care settings: a randomized trial BMC Public Health 2010,

Методы воздействия на табачную зависимость

* Приведены препараты, с доказанной эффективностью и разрешенные к потреблена в России

Медикаментозные методы лечения табачной

зависимостиПрименение уменьшающихся доз никотина вплоть до полного прекращения приемаДозы никотина, перекрывают рецепторы, но не вызывают „приятных ощущений”Поступает только чистый никотин, который воздействует на никотиновые рецепторы в ЦНС, при этом 4000 других вредных ингредиентов табачного дыма в организм не попадаютПостепенное уменьшение дозы никотина позволяет организму адаптироваться и уменьшает тягу к курению и симптомы отменыДвукратно увеличивает шанс результативного отказа от курения по сравнению с самостоятельным отказом.

Никотин заместительная терапия

Никотинсодержащая жевательная резинкаНикотинсодержащая жевательная резинка • 2мг: при курении до 20 сиг/день• 4мг: при курении более 20 сиг/день

Никотиновый Ингалятор 10мгНикотиновый Ингалятор 10мгНикотиновый пластырь: 15, 10, 5 мгНикотиновый пластырь: 15, 10, 5 мг

Никотиновая трансдермальная Никотиновая трансдермальная терапевтическая систематерапевтическая система:

• 2121мг/суткимг/сутки• 1144 мг/сутки мг/сутки• 77 мг/сутки мг/сутки

Никотин заместительная терапияНикотин заместительная терапия

Частичные агонисты и Частичные агонисты и антагонисты никотиновых антагонисты никотиновых

рецептороврецепторовВарениклин

частичный агонист никотиновых рецепторовспособствует выделению допамина никотиновыми рецепторамснижает тягу к курениюсмягчает синдром отменыблокируя связывание никотиновых рецепторов с никотином, снижает удовольствие от курения

Эффективность медикаментозной терапии табачной зависимостиВсе методы медикаментозной терапии доказали свою эффективность в отношении отказа от курения в течение 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо.Никотин заместительная терапия удваивает шансы курящих в успешном преодолении курения, а варениклин может увеличить их шансы от 2 до 3-х раз по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии.Никотин заместительная терапия особо эффективна для помощи в преодолении курения у лиц с сердечнососудистыми болезнями и хронической обструктивной болезнью легких. Уровень отказа от курения значительно возрастает при применении никотин заместительной терапии (НЗТ) в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием, в особенности у пациентов с сердечно - сосудистой патологией.

Khai Tran, Keiko Asakawa et al. Pharmacologic-based Strategies for Smoking Cessation: Clinical and Cost-Effectiveness Analyses, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2010Alterman 2001; Jorenby 1995; Lifrak 1997; Simon 2003 Ockene 1992; Dornelas 2000 ; Pedersen 2005 ,

Медикаментозная терапия: некоторые предостереженияПоследние исследования выявили, что применение варениклина связано с достоверным нарастанием риска возникновения серьезных сердечно –сосудистых событий. Было показано нарастание риска сердечно –сосудистых событий на 72% за год приема препарата1

Прием варениклина связан с нарушениями функции ЦНС2 - с внезапными потерями сознания, за что препарат запрещено принимать пилотам и дальнобойщикам и армейскому персоналу в США.Есть указания на связь приема препарата с возникновением приступов агрессии, враждебности и насилия, а также самоубийств и самоистязания.

1 - Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011 (данные мета-анализа 14 двойных-слепых рандомизированных плацебо–контролируемых исследований включающих 8216 участников. Исследования проводились продолжительностью от 7 до 52 недель и все кромке одного исключали участие лиц с анамнезом сердечнососудистых болезней).2 - Hughes Sue, Increased CV risk with smoking cessation drug varenicline: New meta-analysis;  July 4, 2011

Не медикаментозная терапия

Методы рефлексотерапии: иглотерапия, электропунктура, КВЧ терапия (или миллиметрово волновая терапия МВТ) – методы выбора при лечении табачной зависимостиКроме иглотерапии, остальные методы не инвазивны, методы не обладают побочными действиями медикаментов и оказывают благотворное воздействие на организм в целом. Осуществляется воздействие на БАТ, способствуют выделению в организме в необходимом сочетании и оптимальных концентрациях комплекс эндогенных биологически активных веществ, которые необходимы для процесса восстановления нарушений метаболизма и любого дисбаланса в организме.

Но: не обладают той доказательной базой что лекарственные препараты, возможно из-за отсутствия достаточного количества сопоставимых научных исследованийтребуют соответствующее помещение, оборудование, подготовленный персонал.

Опыт применения технологий помощи в отказе от курения и лечения

табачной зависимости ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ

Опыт работы консультативно - лечебного кабинета по оказанию помощи лицам, желающим отказаться от курения

− при применении разных методов (включая НЗТ) – 43,9% отказа от курения при наблюдении 12 мес

− наибольшая эффективность при сочетании немедикаментозных методов (рефлексотерапия) с интенсивным индивидуальным консультированием в период наблюдения (64%).Применения сочетания индивидуального консультирования с не медикаментозным методом лечения табачной зависимости (КВЧ- терапия) – 12 мес наблюдение в условиях специализированного приема ГНИЦ ПМ - % отказа от курения – 56% Применения сочетания индивидуального консультирования с никотин-заместительной терапией в практике врача поликлиники – отказ от курения в 46,7% по окончанию лечения (12 недель). Школы здоровья в организованном коллективе – % отказа от курения – 17% при наблюдении 12 мес.

Недостающие звеньяОтсутствие антитабачной политики в лечебных учреждениях.

Отсутствие стандартов ведения и лечения пациентов с табачной зависимостью - Лечение табачной зависимости не входит в перечень услуг врача общей практики и специалиста первичного звена здравоохранения, не смотря на то, что лечение табакокурения – неотъемлемая часть их лечебно-профилактической работы.

Отсутствие алгоритма раннего выявления курения и признаков болезней связанных с курением - − Курильщик после 40 может быть «переростком» для ранней профилактики болезней, связанных с курением− Большинство посетителей первичного звена здравоохранения - курильщики со сформировавшимися моделями поведения и сформировавшимися хроническими

болезнями, часто не диагностированными ранее.

Отсутствие служб помощи и четкого алгоритма оказания помощи желающим отказаться от курения в системе здравоохранения.

Заключение Проблема профилактики курения и болезней связанных с курением – активное плановое выявление и лечение табакокурения, и предупреждение болезней, связанных с курением важнейшая задача первичного звена. Ранее выявление, профилактика и лечение табакокурения должна быть частью программы профилактики ХНИЗ, включающей раннюю диагностику, коррекцию и мониторинг ФР и ранних признаков ХНИЗ и направленной на совершенствование профилактической помощи в системе здравоохранения.Необходим комплексный подход, включающий

− реализацию антитабачной политики в лечебных учреждениях,

− обучение и стимулирование мед. персонала для профилактической работы, в частности в отношении потребления табака,

− включение лечения табачной зависимости в перечень услуг врача общей практики и специалиста первичного звена здравоохранения,

− создание служб помощи по предупреждению и прекращению потребления табака в ЛПУ

− Создание системы регистрации, учета и отчетности.

Благодарю за Благодарю за внимание!внимание!