НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Смертность вследствие травм в Украине

составляет 91,8% случаев на 100 тысяч населения.

За последние 10 лет констатировано увеличение смертности населения вследствие травм на 32,68%.

Летальность при политравме составляет 22 – 34%, из них в первые 24-48 часов с момента госпитализации смерть констатируют в 65,1%-70% случаев, а среди умерших в первые сутки в 35% случаев летальный исход наступает в первые 15 минут с момента госпитализации.

ПОЛИТРАВМА

Это множественные, сочетанные или комбинированные повреждения при которых возникает травматическая болезнь и необходимость оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ХАРАКТЕР ТРАВМ

Изолированная травма – отдельное повреждение в любой анатомо-функциональной области тела или органа.

Множественная (multiple injury) – два и более повреждения в пределах одной анатомической области (голова; шея, грудь; позвоночник; живот; забрюшинное пространство, таз, промежность; конечности).

Сочетанная (associated injury) – два и более повреждения в двух и более анатомических областях.

Комбинированная (combine injury) – два и более повреждения вызванные различными повреждающими факторами, но при условии участия среди них механического.

Доминирующая травма – травма, которая превосходит по тяжести все другие имеющиеся повреждения.

Конкурентная травма – это повреждение, менее тяжелое чем доминирующее, но приближающееся к нему по тяжести.

Сопутствующая травма – повреждения мягких тканей и т.д., менее тяжелые в сравнении с доминирующей и конкурентной травмой.

СИТУАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ВСЕГДА ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ПОЛИТРАВМА (ПО З. МЮЛЛЕР, 2005)

При смерти пассажиров или водителя транспортного средства.

Если пострадавшего выбросило из автомобиля. Если деформация транспортного средства

превышает 50см. При аварии на высокой скорости. При сдавлении. При наезде на пешехода или велосипедиста. При падении с высоты более 3м. При взрыве. При завале сыпучими материалами.

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ Сложность диагностики и высокая

летальность. Наличие шока, который имеет свои

особенности: Множественность источников болевых, шокогенных

импульсов, что затрудняет их блокаду. Не выявленные повреждения не блокируются и остаются очагами, поддерживающими шок.

Как правило, сопровождается кровотечением. При сочетанных черепно-мозговых повреждениях, шок

может развиваться на фоне первичного или вторичного (сдавление отеком и дислокацией) повреждения сосудодвигательного центра мозга, бессознательного состояния, а также сопровождаться брадикардией. Характерна длительная стадия компенсации (артериальное давление нормальное или даже повышено, пульс слабого наполнения).

Возникновение синдрома взаимного отягощения. Этот синдром ухудшает прогноз для восстановления отдельных функций организма или для самой жизни пострадавшего.

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ Доминирующее повреждение может смазывать

клинику других повреждений, поэтому атипична симптоматика повреждений.

Характеризуется большим количеством осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, таких как шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфекционно-токсические осложнения, острая почечная недостаточность , полиорганная недостаточность.

Характерны сложности в терапии, обусловленные взаимоотягощающими обстоятельствами (например, при краниоскелетной травме невозможно применение наркотических анальгетиков из-за опасности повышения внутричерепного давления).

При благополучном исходе острого периода, выздоровление возможно лишь после последовательного прохождения ряда других периодов травматической болезни (периодов ранних и поздних гнойно-воспалительных осложнений и периода реабилитации).

ПИКИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ Первый пик летальности приходится

на момент травмы, когда смерть наступает в течение первых секунд или минут с момента травмы.

Причины смерти:1. Повреждение ствола головного мозга.2. Высокое повреждение спинного мозга.3. Повреждение сердца.4. Повреждение аорты или других

магистральных сосудов.

ПИКИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ Второй пик летальности приходится на промежуток

времени от нескольких минут до нескольких часов с момента травмы.

Частота летальных случаев может быть уменьшена за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемической и тканевой гипоксии путем проведения ИВЛ, остановки наружного и внутреннего кровотечения, восстановления ОЦК и тканевой перфузии.

Причины смерти:1. Субдуральная или эпидуральная гематома.2. Гемопневмоторакс.3. Разрыв селезенки.4. Травма печени.5. Перелом костей таза или сочетанные повреждения с

массивной кровопотерей.6. Синдром жировой эмболии.

ПИКИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Третий пик летальности возникает через несколько дней или недель с момента травмы.

Причины смерти:1. Синдром полиорганной

недостаточности.2. Сепсис.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Принцип «золотого часа». Оценка тяжести состояния и

выявление нарушений дыхания и кровообращения, которые угрожают жизни больного.

Проведение реанимационных мероприятий.

Проведение объемной ресуститации. Обезболивание и иммобилизация. Быстрая госпитализация в

стационар.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР (АВССS).

A – проходимость дыхательных путей.

B – дыхание. C – кровообращение. Cs – наблюдение за шейным отделом

позвоночника и наложение шейного воротника.

Ш К А Л А C R A M S(ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ)Симптом Балл

C Симптом «белого пятна»- после надавливания на ногтевое ложе, кожу лба пальцем в течении двух секунд.-пятно исчезает на протяжении 2-х сек. (АД= 100 мм.рт.ст.)-пятно исчезает на протяжении времени более 2-х сек. (АД= 85-99 мм.рт.ст.-пятно не исчезает (АД < 85 мм.рт.ст.)

210

R Частота дыхания.-до 35 дыхательных движений в минуту;-более 35 дыхательных движений в минуту;-самостоятельное дыхание отсуствует.

210

A Напряжение передней брюшной стенки.-нет;-брюшная стенка напряжена;-брюшная стенка напряжена, флотация ребер, проникающее ранение грудной клетки.

210

M Двигательная реакция.-не нарушена;-имеется на болевое раздражение;-отсутствует даже на болевое раздражение.

210

S Речь.-не нарушена;-неразборчивая, неадекватная;-отсутствует, имеются лишь отдельные звуки.

210

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ШКАЛЫ CRAMS

Когда при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов – состояние средней тяжести; менее 6 баллов – состояние тяжелое, с летальностью до 90%.

T R A U M A S C O R E

Частота дыханий в минуту 10 – 2425 – 35 > 35 < 10 0

43210

Интерпретация

Шкала глубины компо Глазго (GSC)

15 – 1413 – 11 10 – 8 7 – 5 4 – 3

54321

0-2 балла выживаемость 0%3 1%4 2%5 4%6 7%7 12%8 22%9 37%10 55%11 71%12 83%13 91%14 95%15 98%16 99%

Систолическое давление (мм.рт.ст.) > 9090 – 7070 – 50 50 – 0 0

43210

Восстановление капиллярного кровотока (сек.) < 2

> 2 0

210

Вспомогательная мускулатура в дыхании

Участвует

Нет 1

0

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ШКАЛЫ T R A U M A S C O R E

16 баллов – удовлетворительное состояние;

15 – 11 баллов – состояние средней тяжести;

10 – 8 баллов – тяжелое состояние; 7 – 3 баллов – крайне тяжелое

состояние; 2 – 0 баллов – агональное состояние.

A – проходимость дыхательных путей.

B – дыхание. C – кровообращение. Cs – наблюдение за шейным

отделом позвоночника и наложение шейного воротника.

D – определение изменений в неврологическом статусе.

E – осмотр раздетого пострадавшего.

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР (ABCDE).

Объем кровопотери при полифрактурах и повреждениях внутренних органов, л (J.Reissige,

1980е.).- Гематома при переломе бедра -- Гематома при переломе голени –- Открытые ранения черепа –- Закрытые ранения черепа –- Переломы двух крупных трубчатых костей –- Перелом костей таза –- Увеличение объема плеча или голени до 1 см –- Увеличение объема плеча или голени до 2 см –- Увеличение объема бедра до 1 см –- Увеличение объема бедра до 2 см –- Сопутствующие переломам повреждения

внутренних

органов-- Забрюшинная гематома: нижние кровоизлияния (из полости малого таза до

L5) средние (L5-L2) – большие (L2 -Th12) –

1,5 – 2,5 л.0,5 – 1,5 л.до 2-х л.до 0,3-х л.2 – 3 л.2 – 3 л. и более.0,5 л.1 л.1 л.2 л.

4 л. и более.

250 – 500 мл.1 – 1,5 л.2 – 3 л. и более.

ОЦЕНКА ДЕФИЦИТА ОЦК

1. По шоковому индексу (Альговера – Бурри), (по В.И. Кулакову и соавт., 1998 г.):

0,54 – 0 0,78 – 10 –20 % 0,99 – 21 –30 % 1,11 – 31 – 40 % 1,38 – 41 – 50 % 1,5 - 50 %

КЛАСС КРОВОПОТЕРИ (W.S. SAUNDERS, 1982: ЦИТ. ПО P. L. MARINO, 1998).

Класс Клинические симптомы Объем кровопотери

I Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатическая), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции.

15 %

II Ортостатическая гипотензия (более чем на 15 мм.рт.ст.), бледность.

20-25%

III Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия.

30-40%

IV Нарушение сознания, коллапс, органная недостаточность.

>40%

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ НА ОСНОВАНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ЦВД

ЦВД (см вод.ст.) Дефицит ОЦК (%)

+4 <10

+2 11-20

0 21-25

-2 26-30

-4 >30

ИСПОЛЬЗОВАТЬ 2-3 МЕТОДА ОЦЕНКИ ДЕФИЦИТА ОЦК!

Размер «G» Размер мм Скорость потока Цветовой код (диаметр х длина) мл/мин

14 2.20 х 45 290 оранжевый 16 1,70 х 45 180 серый 17 1,50 х 45 130 белый

18 1.20 х 45 90 зеленый 20 1.00 х 32 57 розовый

22 0.80 х 25 33 синий 24 0.70 х 19 13 желтый

Периферические венозные катетеры

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ШОКА

Шок I ст. – 50 –60 мл/мин;

Шок II ст.- 100 мл/мин;

Шок III ст.- 200 – 300 мл/мин;

Шок IV ст.- 500 мл/мин.

ТРИАДА СМЕРТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

НАПРАВЛЕНИЯ ИТ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Респираторная поддержка. Анальгоседация. Нутритивная поддержка и

профилактика срессорных язв. Профилактика ТЭО. Антибактериальная терапия. Профилактика и лечение СЖЭ. Синдромальная терапия.

ПРОВЕДЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ РЕСУСТИТАЦИИ.

МЕТОД ЭКСТРЕННОЙ ИНФУЗИИ МАЛЫХ ОБЪЁМОВ («SMALL VOLUME RESUSCITATION») ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ (TRESCHINSKIJ A.I. ET AL., 1994; KREIMEIER U., NASER M., 1997) - БОЛЮСНАЯ ИНФУЗИЯ В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ 4 – 6 МЛ/КГ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ – ГИПЕРОНКОТИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ В ТЕЧЕНИЕ 2-5 МИНУТ. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ВВЕДЕНИЕ 7,5% Р-РА NACL И ПРЕПАРАТОВ ГЭК (РЕФОРТАН, СТАБИЗОЛ И ДР.) В РАВНЫХ СООТНОШЕНИЯХ (1:1)!!!

ПРИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩЕМСЯ АДСИСТ., СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ 200 – 500 МЛ/МИН (ИЛИ 50 – 100 МЛ/МИН 5,8 –7.0% РАСТВОРА NACL, ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО НЕ БОЛЕЕ 400 МЛ), ЧТОБЫ К 5-Й – 7-Й МИНУТЕ ОПРЕДЕЛЯЛОСЬ АДСИСТ., А ЗАТЕМ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ В ТАКОМ РЕЖИМЕ ЧТОБЫ АДСИСТ. БЫЛО НЕ НИЖЕ 80 – 90 ММ.РТ.СТ.!!!

ПРИМЕНЕНИЕ ГЭКов НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ В

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

г. Одесса

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ И ПЛАЗМОЭКСПАНДЕРЫ

Плазмозаменители - препараты, которые имеют 100% волемический эффект, но не превышают его (гелофузин 4% и ГЭКи 6%: рефортан 6%, венофундин 6%, HAES 6%)

Плазмоэкспандеры – коллоиды, волемический эффект которых превышает 100 % (полиглюкин и ГЭК 10%: рефортан плюс 10%, HAES-стерил 10% по 145%; реополиглюкин –170%)

ТРЕБОВАНИЯ К СОВРЕМЕННЫМ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯМ

Безопасность Достаточный и продолжительный

волемический эффект Быстрое выведение почками Отсутствие кумуляции Отсутствие влияния на свертывающую

систему крови Максимально высокая суточная доза Доступность

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИКоллоиды

Альбумин СЗП

Растворы ГЭК

Растворы

желатина

Растворыдестра

нов

Кристаллоиды

Раствор Рингера, NaCl, etc.

Общая характеристикакристаллоидов и коллоидов

Отсутствие коллоидного осмотического давления (COP).

Распределение практически во всем внеклеточном пространстве.

Объемный эффект ~ 20-25% введенного объема.

Быстрое выведение через почки. Продолжительность объемного эффекта

~ 30 мин.

Плазмозаменители Характеристика кристаллоидов

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ И НЕДОСТАТКИ КРИСТАЛЛОИДОВ:

1. Быстрое перемещение жидкости во внесосудистое пространство приводит к формированию отека тканей и вызывает:

• сдавливание капилляров; • снижение капиллярного кровотока - гипоперфузия тканей; 2. Аккумуляция в тканях с высоким комплайнсом (кожа,

соединительная ткань, легкие). 3. Снижение КОД, что изменяет гидростатические давление

и вызывает угрозу развития легочной дисфункции. 4. Не обеспечивают длительного гемодинамического

эффекта (15 - 30 мин). 5. Вызывают гипопротеинемию, вследствие гемодилюции.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИСТАЛЛОИДОВ

Эдема в результате использования кристаллоидов для объемного замещения.

ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ КРИСТАЛЛОИДОВ

Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к объему введенного раствора в процентах.

• Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные в течение 15 минут, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерстиций, а 20% - остается в сосудистом русле, т.е. волемический коэффициент снижается до 20%!

PRO- И CONTRA- ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО НАТРИЯ ХЛОРИДА (7,5%)

1. Быстрый гемодинамический ответ с характерной острой гипотензивной реакцией, снижением ОПС.

2. Угроза развития негативного инотропного эффекта.

3. Не обеспечивает длительный гемодинамический эффект.

4. Вызывают: гипернатриемию, гиперхлоремию, гипокалиемию; гиперосмолярную кому; аритмии.

5. Ограничение дозы 4 мл/кг МТ.

Коллоидные плазмозаменители

Альбумин (5% и 10%)

Декстраны (Реополиглюкин)

ГидроксиэтилкрохмалыI поколения 450/0.7 (Стабизол)II поколения 200/0.5 (Рефортан 6%,10%, Хаес Стерил 6%,10%, Гекодез 6%, Рефордез 6%)

III поколения 130/0.4 (Венофундин 6%)Модифицированный желатин (Гелофузин 4%)

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Плазмозаменители Эффективность – начальный волемический эффект

0 50 100 150 200 (%)

10% Декстран 40 (реополиглюкин)

~ 100%

~ 145%

~ 170%

4% ГЕЛОФУЗИН6% ГЭК 200/0.62 и 450/0.76% ГЭК 200/0.5 и 130/0.42

6% Декстран 70 (полигюкин)10% ГЭК 200/0.5

~60%8% Желатиноль

Плазмозаменители Эффективность – продолжительность начального волемического эффекта

0 2 4 6 8

8 % Желатиноль

4% ГЕЛОФУЗИН6% и 10% ГЭК 200/0.56% ГЭК 130/0.4 и ГЭК 130/0.4210% Декстран 40

6% Декстран 70

6% ГЭК 450/0.7

~ 1-2 ч

~ 3-4 ч

~ 5-6 ч

~ 6-8 ч

часов

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Альбумин

РАСТВОРЫ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО АЛЬБУМИНА

Показан приЗначительной гипоальбуминемииТяжелых ожогах

Не показан Как первичный раствор при

гиповолемии или септическом шоке С целью парентерального питания

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Растворы декстрана

РАСТВОРЫ ДЕКСТРАНОВ Характеристики Являются экспандерами (объемный эффект 145-175%) Продолжительность волемического эффекта: 3-6 часа Высокий риск анафилактических / анафилактоидных реакций до

7% 1)

Риск коагулопатии (снижение первичного и вторичного гемостаза) 2,3)

Токсическое действие на эндотелий сосудов, активация медиаторов воспаления

Риск развития острой почечной недостаточности, (повреждение почечных канальцев «декстрановая почка»)

Ограничение максимальной суточной дозы (реополиглюкин 12 мл/кг массы тела в сутки)

Желатин – производное коллагена, белка с тремя цепочками в спиралевидной конфигурации:

Гелофузин 4%р-р МЖЖ Концентрация: 30-40 г/л Обладают 100% восполняющим

эффектом (объем инфузии = объему кровопотери)

Растворы желатина

РАСТВОРЫ ЖЕЛАТИНА

Свойства

Волемический 100% Продолжительность волемического эффекта: 4 часа Отсутствие влияния на коагуляцию крови Быстрое выведение из плазмы Отсутствие кумуляции Расширенный диапазон суточной дозы до 200 мл/кг содержание Cl – 120 ммоль/л, осмолярность 274 мосм/л, рН – 7,1 – 7,7

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Растворы гидроксиэтилированных крахмалов(ГЭК)

РАСТВОРЫ ПРИРОДНЫХ КРАХМАЛОВ

- Природный крахмал – смесь линейного (амилозы) и разветвленного (амилопектина) полисахаридов.

- Природный крахмал, попадающий в кровоток из ЖКТ быстро расщепляется сывороточной амилазой до глюкозы. Так же быстро (20 мин) при в/в введении расщепляются амилоза и амилопектин. Быстрое расщепление и плохая растворимость в воде ограничивали применение крахмалов в качестве инфузионных растворов.

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ Гидроксилирование крахмала – замещение свободных

гидроксильных групп (-ОН) глюкозы на гидроксиэтиловые группы (-С2Н4ОН)

Это позволило защитить полимер от расщепления сывороточной амилазой и повысить его гидрофильность: он лучше растворяется в воде и может связывать большее ее количество.

Замещение в основном в положения С2 и С6, но наиболее эффективно в положении С2.

Замещение в позиции С2 больше защищает от действия α-амилазы, поэтому чем выше соотношение С2:С6, тем стабильнее раствор.

Представляет собой разветвленную цепочку полимера глюкозы, произведенную из амилопектина путем:

Гидролиза Гидроксиэтилирования в позициях C2 и C6

В основном доступны 6% и 10% растворы

Ограничение максимальной суточной дозы зависит от поколения ГЭК!!!

Растворы гидроксиэтилированных крахмалов

(ГЭК)

ОСНОВНЫЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ГЭКОВ- Молекулярная масса: - ▪ с высокой ММ (450 тыс.Д)- ▪ средней ММ (200 тыс.Д)- ▪ низкой ММ (130 тыс.Д)- Степень замещения (молярное замещение) – среднее

число замещенных гидроксильных групп на единицу глюкозы – отражает время циркуляции в плазме.

- ▪ период полувыведения ГЭКов с МЗ 0,7 – 2 суток,- ▪ с МЗ 0,6 – 10 часов,- ▪ с МЗ 0,4 – 0,55 - 3 – 4 часа- Чем выше ММ и МЗ, тем дольше время циркуляции

препарата в плазме и больше частота и выраженность побочных эффектов.

РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННЫХ КРАХМАЛОВ(ГЭК)

ГЭК ≠ ГЭК. Кроме различных концентраций растворов, ГЭКи классифицируются по следующим показателям:

Средний молекулярный вес (СВ): характеризует размер молекулы. ГЭК 130 Молярное замещение (MЗ): соотношение

количества гидроксиэтиллированных групп к общему числу единиц глюкозы 0,42

Соотношение позиционного замещения (C2/C6-уровень): количество гидроксиэтиллированных групп добавленных в позициях C2- C6 6:1

HES 130/0,42/6:1

Первое поколение гексакрахмалы – Hetastarch 450/0.7 (Стабизол) Второе поколение пентакрахмалы – Pentastarch 200/0.5 (Рефортан,HAES) Третье поколение Тетракрахмалы - Tetrastarch

130/0.4 волювен130/0.42(Венофундин)Чем больше ММ ГЭКа, тем больше отрицательное влияние на

гемостаз и функцию почек ! (проф.Клигуненко Е.Н. 2005)

|Генерации гидроксиэтилированных крахмалов

Побочные эффекты

Ограничение дозы

Декстраны ГЭКи Гелофузин

70 40 450/0.7(Стабизо

л)

200/0.5(Рефорт

ан)

130/0.4(Венофунд

ин)Время в плазме

несколько дней < 24 ч > 4

месяцев~ 1-5дней < 24 ч < 24 ч

Накопление в тканях да нет да да нет нет

Время в тканях

3-4недель

несколько дней

> 2лет

1-2года

несколько дней

несколько дней

Влияние на коагуляцию +++ +++ +++ ++ + +/-

Ограничение дозы 1.2 г /

кг МТ1.2 г /кг МТ

1.2 г /кг МТ 2.0 г /

кг МТ3.0 г /кг МТ 200 мл/кг МТ

Плазмозаменители Сравнение между группами

ДОЗЫ ГЭКОВ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКОЛЕНИЯ

Ограничение вводимой дозы зависит от генерации ГЭК.Чем больше ММ и МЗ, тем меньший объем ГЭК можно ввести (ограничение дозы)

I ГЭК 450/0,7 - 15 мл/кг

II ГЭК 200/0,5 10% – 20 мл/кг МТ (Черний В.И 2004 г) ГЭК 200/0,5 6% - 33 мл/кг

III ГЭК 130/0,4 130/0,42 (венофундин) – 50 мл/кг МТ !!!(Клигуненко Е.Н. 2005 г.)

Глюкозная единица -CH2- CH2-OHMЗ = 42/100 = 0.42 МЗ – количество гидроксиэтилированных групп на 100 единиц глюкозы. Например, МЗ 0.42 означает, что в растворе 42 гидроксиэтилированные группы на 100 единиц глюкозы.

α-Амилаза

Чем меньше MЗ, тем быстрее элиминация, и чем больше MЗ, тем медленнее элиминация

ХИМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ – МОЛЯРНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ (МЗ) (СХЕМАТИЧНО)

C6 C6

C2 C2

R2 = следующая глюкозная единица

5

23

14

5

23

14

66

R2 R2

RR

R R

α -Aмилаза

= - CH2-CH2-OH R

R R

Чем ниже C2 : C6 соотношение, тем быстрее элиминация (венофундин 6:1), и чем больше the C2 : C6 соотношение, тем медленнее элиминация (волювен 9:1)

ХИМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ – C2 : C6 СООТНОШЕНИЕ (СХЕМАТИЧНО)

ЗНАЧЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ В ПОЗИЦИОННОМ ЗАМЕЩЕНИИ С2/С6

При одной и той же ММ и одинаковой степенью замещения также имеется потенциальная разница в действии HAES. HAES с высоким соотношением С2/С6, которое равно 9 или 10 (волювен 9:1), в значительно большей степени влияют на гемостаз и свертываемость, чем HAES с соотношением С2/С6, равным 5 или 6 (венофундин 6:1).

Treib J.,Haas A., Pindur G.// Thromb. Hemost. -1997. – Vol.78. – P.974 – 983.

ЭЛИМИНАЦИЯ ГЭКОВ

поры клубочковой мембраны

50.000 – 60.000 Дальтон

Фер

мен

тное

рас

щеп

лени

е

НЕ ВСЕ ГЭКИ ОДИНАКОВЫ Растворы ГЭК могут отличаться по

следующим параметрам:

продолжительность и величина волемического эффекта

эффект на коагуляцию крови

накопление в тканях

эффект на реологию и микроциркуляцию

ВЕНОФУНДИН® - ХАРАКТЕРИСТИКА

Фармакологические свойства

Средний молекулярный вес: Молярное замещение: C2:C6-соотношение:

Сырье: картофельный крахмал

Концентрация ГЭК: 6 % (60 г/л)

Теор. осмолярность: 309 мОсм/л Кристаллоидный компонент: 0.9 % NaCl Показания к назначению Лечение и профилактика гиповолемии и шока, острая нормоволемическая гемодиллюция

130 000 Дальтон 0.42 6:1

ВЛИЯНИЕ КОЛЛОИДОВ НА ГЕМОСТАЗ Показатель Желатины HAES Декстраны Активность фактора VIII Не влияют Снижают Снижают Агрегация тромбоцитов Не влияют Снижают Снижают Адгезия тромбоцитов Не влияют Снижают Снижают Тромбиновое время Не влияют Снижают Снижают Время кровотечения Не влияют увеличивают увеличивают АЧТВ Не влияют увеличивают увеличивают Влияние на коагуляцию уменьшается с поколением ГЭКов: декстраны

- ГЭК I поколения – ГЭК II поколения – ГЭК III поколения.

Р. Франке 1999 г.

БЕЗОПАСНОСТЬ – ВЛИЯНИЕ НА ГЕМОСТАЗ

Pscheidl et al. сравнивали влияние на гемостаз Венофундина® и ГЭК 200/0.5 как первичного раствора при проведении кардиопульмонарного шунтирования: !! Не было

обнаружено специфического влияния Венофундина® на гемостазИспользование Венофундина ® позволяет уменьшить потерю крови и аллогенную ее трансфузию.

ОТСУТСТВИЕ КУМУЛЯЦИИ В ТКАНЯХ

Большие, высоко молекулярно замещенные молекулы ГЭК кумулируются в тканях (кожа, почки, РЭС) особенно после повторного использования или использования высоких доз.

Кумуляция может приводить к более серьезным последствиям, таким, как почечная дисфункция и ухудшение коагуляции крови.

Благодаря своей быстрой элиминации, Венофундин не

приводит к какому-нибудь накоплению ГЭК в плазме.

В исследовании на здоровых волонтерах, на протяжении 5 дней были использованы инфузии 500 мл 10 % Венофундина и 10% ГЭК 200/0.5 :

ЛИМИТ ДОЗЫ КОЛЛОИДОВСуточный лимит дозы различных коллоидов

Коллоид

Лимит дозы

[г/кг МТ]

Лимит дозы

[млl/кг МТ]

Лимит дозы

[мл/70кг МТ]

Флаконов по 500 мл,

согласно лимита дозы

Декстран 6% 1.2 г/кг 20 мл/кг 1400 мл 2ГЭК 200 6% 2.0 г/кг 33.3 мл/кг 2333 мл 4ГЭК 200 10% 2.0 г/кг 20мл/кг 1400 мл 2

ГЭК 130 6%

3.0 г/кг

50млl/кг

3500 мл 7

ЖелатинОтсутств

уетОтсутству

етОтсутству

етБез

ограничений

РАСШИРЕНИЕ ДИАПАЗОНА ПРИМЕНЕНИЯ

В отличие от ГЭКов I и II поколения, ГЭКи III поколения (ВЕНОФУНДИН) благодаря улучшенному профилю безопасности могут применятся у больных с:

• скомпроментированной функцией печени, почек, поджелудочной железы,

• сахарным диабетом, • вероятной коагулопатией, Вследствие расширению лимита дозы до 50 мл/кг МТ

эффективны при ИТ массивной кровопотере ( в том числе акушерские кровотечения).

ГЕКИ III (ВЕНОФУНДИН) В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Применение венофундина в акушерской практике регламентировано приказом МОЗ Украины № 676 от

31.12.2004 года «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги.»

стр. 85.

Спасибо за внимание