Ηλίας Κων. ΣδράληςΣτρατιωτικός Ιατρός - Χειρουργός

MENSA member, ATLS Instr., DSTC, FACS-GC Επιμελητής Χειρουργικής Κλινικής 424ΓΣΝΕ

Χολοκυστεκτομή

ταυτόχρονα

με την κύρια εγχείρηση

ή όχι;

Εισαγωγή

Αναγνωρισμένηδιαρκής

διχογνωμία

Εισαγωγή• Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective

study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity

– 105 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία– 81 ασθενείς με κ.φ. U/S ευρήματα

– ΜΤΧ U/S σε 6 μήνες• 36% χολολιθίαση• 13% χολική λάσπη

1991 ….

28% εκλεκτική χολοκυστεκτομή

Shiffman ML et.al., Am J Gastroenterol, 1991 Aug;86(8):1000-5

ΣΚΟΠΟΣ• Impact of Rapid Weight Reduction on Risk of

Cholelithiasis after Bariatric Surgery

– 103 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία• 88 ασθενείς U/S προεγχειρητικά

– 19 pt με χολολιθίαση– 69 pt χωρίς

• 15 ασθενείς απευθείας χ/ο, χωρίς υπέρηχο

– ΜΤΧ U/S follow-up σε 12 μήνες• 36 / 69 pt

– 19 pt με χολολιθίαση– 17 pt χωρίς χολολιθίαση

…. 2003

21.6%

52.8%

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ: Νοσογόνος

Παχυσαρκία Ταχεία Απώλεια

βάρους Ανάπτυξη χολολίθων

Carlos de Oliveira MD et al., Obesity Surgery, 2003 Aug; 13(4): 625-628

ΣΚΟΠΟΣ• Prophylactic Cholecystectomy with Gastric Bypass Operation: Incidence of Gallbladder

Disease, Mal Fobi, MD, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA, Obesity Surgery, 2002; 12, 350-353

• Prophylactic Cholecystectomy with Open Gastric Bypass Operation, Robert K. Liem, MD, FACS, Department of Surgery, JFK Medical Center, Atlantis, FL, USA, Obesity Surgery, 2004; 14, 763-765

• Simultaneous Gastric Banding and Cholecystectomy in the Treatment of Morbid Obesity: Is it Feasible?, Bruno Zilberstein, MD, PhD, FACS et al., Gastromed, Zilberstein Institute, São Paulo, SP, Brazil, Obesity Surgery, 2004; 14, 1331-1334

• Gallbladder Pathology in Morbid Obesity, George W. Dittrick, MD, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA, Obesity Surgery, 2005; 15, 238-242

• ……………

“YES” to Cholecystectomy

ΣΚΟΠΟΣ• Histologic Findings of Gallbladder Mucosa in

87 Patients With Morbid Obesity Without Gallstones Compared to 87 Control Subjects

– Στόχος• Σύγκριση των ιστολογικών ευρημάτων με control group (κφ ΒΜΙ)

– 125pt με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία• 38pt με χολολιθίαση

– ♂ : ♀ = 1 : 2

• 87pt χωρίς χολολιθίαση

– (OBESE) 37% χοληστερόλωση – 18% χρόνια χολοκυστίτιδα v/s (NORMAL) 23% χοληστερόλωση – 12% χρόνια χολοκυστίτιδα

2003

P > 0.1

Attila Csendes, M.D., F.A.C.S. et al, Journal of Gastrointestinal Surgery, 2003; 7 (4): 547 – 551

Στοιχεία μελέτης

• Gallbladder Management in Obesity Surgery– Συλλογή δεδομένων – ερωτηματολόγια

• 28th Report of the International Bariatric Surgery Registry (IBSR)• Ερωτηματολόγιο στα μέλη της American Society for Bariatric

Surgery (ASBS)– Q1: ενδείξεις χολοκυστεκτομής– Q2: χρήση ουρσοδεοξυχολικού οξέος για την αποτροπή

ανάπτυξης χολολίθων, λόγω της ταχείας απώλειας βάρους

Διχογνωμία

Edward E. Mason et al., Obesity Surgery,2002; 12, 222-229

• Η χολοκυστεκτομή είναι προσωπική επιλογή του χειρουργού• ↑↑ των χολοκυστεκτομών τα τελευταία 15 έτη• Σε γαστρικές παρακάμψεις εκτελείται χολοκυστεκτομή• Σε περιοριστικές επεμβάσεις η φυσιολογική χολ. κύστη δεν

αφαιρείται

Ασθενείς & Μέθοδοι• Cholecystectomy during Laparoscopic Gastric

Bypass has No Effect on Duration of Hospital Stay

– Αναδρομική συγκριτική μελέτη– 200pt (LRYGBP+chol/my) – 200pt (LRYGBP)

– 2.04 ±0.20 days vs 2.06 ±0.29 days in the LRYGBP alone group, P=0.43– extra 29 minutes to the operation, P<0.01

Προϋπολογισμός

Καμία μεταβολή στο συνολικό χρόνο νοσηλείας

Ahmed R. Ahmed, MD, BSc, FRCS et al.; Obesity Surgery, 17, 1075-1079

• Ursodeoxycholic Acid in the Prevention of Gallstone Formation after Bariatric Surgery: A Meta-analysis

• Manley C. Uy et al., OBES SURG (2008) 18:1532–1538

• 521 pt• Ετερογένεια με I² της τάξης: 61.9%• Χρήση Ursofalk

– Σημαντική μείωση στον επιπολασμό, ανάπτυξης χολολίθων» (RR 0.43, 95% confidence interval 0.22–0.83)

Προϋπολογισμός

P: 0.01

Manley C. Uy et al., OBES SURG (2008) 18:1532–1538

• Cost-effectiveness analysis of cholecystectomy during Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity– RYGBP, χωρίς προεγχειρητικό U/S: $537 / ασθενή, πλέον των εξόδων της επέμβασης– RYGBP + χολοκυστεκτομή: $631 / ασθενή

• Μοντέλο – στρατηγική αποφάσεων– RYGBP + χολοκυστεκτομή– RYGBP (με ή χωρίς ΜΤΧ χορήγηση URSOFALK)– Εκλεκτική Χολοκυστεκτομή , μετά από U/S ευρήματα (με ή χωρίς χορήγηση URSOFALK)

– Φθηνότερη Στρατηγική:• Επίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης < 4.6%

– LRYGBP

• Επίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης > 6.9%– LRYGBP + chol/my

• Χρήση URSOFALK– LRYGBP + chol/my

Προϋπολογισμός

Προγνωστικός Οικονομικός Δείκτης• Επίπτωση συμπτωμάτων

χολολιθίασης

Αύξηση του κόστους με χρήση Ursofalk, χωρίς κλινικό κέρδος

Jaime Benarroch-Gampel, MD et al., Galveston and Houston, Tx, Surgery 2012;152:363-75

• Is Routine Cholecystectomy Necessary at the Time of Roux-en-Y Gastric Bypass?– Αναδρομική μελέτη• Διάρκεια: 5,5 έτη• 531pt – RYGBP

– 8% πρχ χολ/μη– 15% διεγχειρητική διάγνωση χολολιθίασης και χολ/μη– 3% ανάπτυξη συμπτωματικής χολολιθίασης ΜΤΧ και χολ/μη

“NO” to massive Cholecystectomy

Jerome Taylor et al., NY, USA, Obesity Surgery, 2006; 16, 759-761

Δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια ταυτόχρονης χολοκυστεκτομής σε

φυσιολογική χοληδόχο κύστη

• Is Routine Cholecystectomy Indicated Is Routine chlecystectomy Indicated for Asymptomatic Cholelithiasis in Patients Undergoing Gastric Bypass?

Σκοπός Μελέτης

Σύγκριση της φυσικής ιστορίας των παραδοσιακών ταυτόχρονων χολοκυστεκτομών ρουτίνας, με τη νέα τάση

“NO” to massive Cholecystectomy

William Fuller et al., University of California, USA, Obesity Surgery, 2007;17, 747-751

Δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια ταυτόχρονης χολοκυστεκτομής σε

φυσιολογική χοληδόχο κύστη

Στοιχεία μελέτης

• Is concomitant cholecystectomy necessary in obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass surgery?

– 1711 LRYGBPs• 2.5% προηγηθείσα χολ/μη• 12% πρχ παθολογία χολ. Κύστης

– 65% RYGBP + ΧΟΛ/ΜΗ– 35% RYGBP

» 17.6 % ΧΟΛ/ΜΗ σε 2ο χρόνο

• 6% [88pt] - (RYGBP χωρίς παθολογία χοληδόχου) Συμπτωματική χολολιθίαση– 78.4% ΧΟΛ/ΜΗ

“NO” to massive Cholecystectomy

Συνακόλουθη χολοκυστεκτομή σε LRYGBP, με U/S επιβεβαιωμένη χολολιθίαση

O. N. Tucker et al., Surg Endosc (2008) 22:2450–2454

Στοιχεία μελέτης• Routine Preoperative Ultrasonography and Selective Cholecystectomy in

Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Why Not?, Alex Escalona et al., OBES SURG (2008) 18:47–51

• Routine cholecystectomy is not mandatory during morbid obesity surgery, Scott J. Ellner, D.O. et al., Saint Francis Hospital and Medical Center, Hartford, Connecticut, Surgery for Obesity and Related Diseases 3 (2007) 456–460

• Safety and efficacy of simultaneous cholecystectomy at Roux-en-Y gastric bypass, Jin-Jo Kim et al., University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia, Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 48–53

• Prophylactic Cholecystectomy, a Mandatory Step in Morbidly Obese Patients Undergoing Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass?, Mathieu D’Hondt et al., J Gastrointest Surg (2011) 15:1532–1536

“NO” to massive Cholecystectomy

Συνακόλουθη χολοκυστεκτομή σε LRYGBP, με U/S επιβεβαιωμένη χολολιθίαση

Concomitant Cholecystectomy During Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in Obese Patients Is Not Justified: A Meta-Analysis

“NO” to massive Cholecystectomy

A prophylactic concomitant cholecystectomy during LRYGB should be avoided in patients without cholelithiasis and exclusively be

performed in patients with symptomatic biliary disease.

Rene Warschkow et al., OBES SURG (2013) 23:397–407

Συμπέρασμα