פקטורי קרישה- כל מה שרציתם לדעת )כמעט( ולשאול

גילי קנתמנהלת שרות קרישה ילדיםהמרכז הארצי להמופיליה

אפשרויות הטיפול בדימומים בחוליהמופיליה

•DDAVPפקטורי קרישה•טיפול מקומי / תומך )הקסקפרון(•

שיטות הטיפוללפי צורך )עם תחילת דימום( או טיפול מונע

תרכיזי קרישה מופקים מתורמי-דם )לאחר ריכוז וטיהור(או מיוצרים במעבדה )רקומביננטים(

הדם והפלסמה

Plasma

Buffy coat

Erythro-cytes

:תפקידי הדם

נשא )חמצן, הורמונים,

מזון (

הגנה מזיהומים

קרישה

ויסות חום גוף

Bone Marrow

Thymus

התפתחות מרכיבי הדם

Mast cell

Granulocytes

Macrophage

Monocyte

Bone marrow Stem cell

B-cells

Immune cells (white cells)

Erythrocytes (oxygen)Platelets (coagulation)

Immune cells

T-cells

ממה מורכב הדם?

Erythrocytes 25x1012

Platelets/Leucos 15x1011

Plasma 2.8 L

Blood 5 L Plasma 2.8 L

Water 2.6 kg

Salts 25 g

Proteins 190 g

Proteins 190 g

Immunoglobulins 38 g(Antibodies)

a-, b-Globulins 39.5 g

Albumin 103 g

Fibrinogen 9.5 g

מה עלול לזהם את הדם?

– Infectious:• Bacteria• Protozoa• Viruses• Prions

– Non Infectious:• Toxins• Allergens• Antibodies

וירוס: חלקיק עם חומר גנטי ומעטפת , זקוק לתאים

אחרים כדי להתרבות

HIV

B19V

מהם פריונים?• Prion = protein only

הסיכון העיקרי: מחלת קרויצפלד-יעקב, הפריונים עוברים ע"י אכילת בשר בקר

נגוע דרך הדם למערכת העצבים של הנדבק

חלבוני הפריונים נמצאים ברקמות שונות וגם בתאי דם לבנים, כדוריות דם אדומות

מחלבוני הפריונים 70%וטסיות הדם. נמצאים בפלסמה.

באנגליה היו דיווחים בודדים על נוכחות הדבקה אחרי קבלת דם )לא פקטור(,

הקשר בין נכחות אפשרית של פריונים בדם להתפתחות מחלה עדיין לא ברור.

PrPSc in CJD brain

European Notes for Guidance on Viral Safety of Plasma Derivatives

אמצעי זהירות ע"י בנקי דם )איסוף תורמים(בחירת תורמים בריאים•בדיקות סקר לתורמים•

אמצעי זהירות של תעשיית ייצור גורמי הקרישה•הפעלת שיטות לסילוק וניטרול זיהומים בתהליך הייצור של •

הפקטוריםבדיקות של קו הייצור לוידוא נקיטת השיטות וביצוען•מעקב אחרי המשתמשים במוצר לאורך זמן•

Blood Transmissible Viruses Safeguards

איך נבדק הדם?

Screening of single donations and minipools)*(

חובה לבצע ניתן לבצע

Antibodies to HIV-1/HIV-2

HBV NAT*

HBsAg HAV NAT*

ALT B19 NAT*

HCV NAT*

HIV NAT*

Conclusionבדיקות סקר של פלסמה מתורמים ואוצוות אינן

מספקות להבטיח בטיחות המוצר

כדי למנוע העברת זיהומים דרך מוצרי דם נדרש שימוש בשיטות טיהור מיוחדות

Virus Inactivation Methods

– Solvent/detergent )S/D( treatment )tri)n-butyl(phosphate )TNBP( + Polysorbate 80/Octoxynol(

– Heating • in solution )pasteurisation(• of lyophilised product: )i.e.100°C/30 min, 80°C/72

hrs(– Low pH treatment– Chemical treatment )Caprylate, ß-Propiolactone(– Anti-viral antibodies– Specific process steps )Nanofiltration(

בדיקה לדוגמא של יעילות נטרול וירוסים בפקטור תעשייתי

Below limit of detection

Virus reduction factor: >6.3 log (HIV-1)

2

OCTAGAM

וידוא ניטרול וירוסים בפקטור מטוהר *SDבשיטת

Cell culture based infectivity assay: PRV on Vero cells

Uninfected Vero cellsInfected Vero cells

Without S/D treatment With S/D treatment

, אינה משנה מבנה החלבון, נשטף בקלות1984ללא הדבקה מאז *

מהם סוגי הפקטורים בארץ?

BENEFIX: רקומביננטי 9פקטור •

Mononine פלסמתי: 9פקטור •Replenine, Alphanine , Betafact

פקטורים-המשך

:)Recombinate )Bioclateרקומביננטי8 פקטור •Kogenate )Helixate( , Kogenate –FS, Refacto

,Hemophil-M, Monarc –M פלסמתי: 8פקטור •Monocalate-P Koate-DVI , Omrixate

VW פלסמתי+חלבון 8פקטור •Haemate-P, Humate-P, 8Y, Fandi

עוד פקטורים

FEIBA, RFVIIa פקטור לחולי נוגדן:•

פקטורים נוספים לשימושים מיוחדים:•Fibrinogen, Proplex, Fibrogamin

0

50

100

150

0 5 10 15 20 25Time (min)

Thro

mbi

n (n

M)

Normal control

FVIII < 2%

FVIII- 32%

FVIII - 45%

FVIII- 7%

www.thrombin.com

Thrombogram™ Measurement in Platelet-Rich Plasma:

Effect of FVIII Infusion in hemophilia

כיצד לטפל נכון בפקטור?

יחידת פקטור לק"ג משקל גוף מעלה רמת 1• 9 או מעלה רמת פקטור 2% בדם ב 8פקטור 1%בדם ב

יחידות לק"ג 20-30 8לחבלות ודימומים: פקטור • 50 ק"ג(, חבלת ראש: 70 יחידות ל2000)עד

יחידות לק"ג יחידות לק"ג לפי הדימום30-50 : 9פקטור •

טיפול מונע

: לילדים קטנים, לפני שיארע נזק ראשוני•למפרקים

: לאחר דימום לפרקים, למנוע החמרת נזק משני• מונע תקופתי במקרה של מפרק מטרה( )=טיפול

בשבוע, X 2-3 : מתן פקטור קבוע )=אמיתי(•למניעת המופיליה קשה ודימומים עצמוניים

: למניעת דימום לפני לא- קבוע)=לפי צורך( •פעילות מאומצת או בחשש לחבלה

דימום למפרק בחולי המופיליה יכול

לגרום תגובה דלקתית של רקמת החיבור )סינוביטיס(

טיפול מונע ראשוני

שמירת רמת פקטור קרישה בדם מעל מטרה : •לערכים של המופיליה קשה

מניעת דימומים )לפחות ספונטניים(, יתרונות : •שמירה על המפרקים, מאפשר לנהל אורח חיים

תקין כולל פעילות גופניתיקר היום -אבל מונע נטל המרכיב הכלכלי :•

עתידי בשבוע, X3: 8…)פקטור חיסרון : צריך להזריק•

בשבוע(X 2: 9פקטור

עקרונות בעולם לטיפול מונע

ילדים המופילים ללא נוגדנים למי נותנים ? •לפקטור

1-2 שנים או אחרי 2.5 אחרי גיל מתי להתחיל ?•דימומים למפרקים )לפני שנוצר מפרק מטרה(

טיפול מונע מלא לעומת התחלה איך להתחיל ? •הדרגתית ועלייה בתדירות ההזרקות לפי צורך